李 麗,王 強(qiáng),趙 瓊,藍(lán) 晶,李 婷,唐天羽

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽(yáng) 550000;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,貴州 貴陽(yáng) 550000)

多發(fā)性硬化(MS)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常表現(xiàn)為肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙、視力受損、認(rèn)知障礙等,其多發(fā)生于青、中年人群,以往認(rèn)為歐美國(guó)家發(fā)病率高,我國(guó)屬低發(fā)病區(qū),但隨著科技水平的提高、檢查手段發(fā)展的多樣性,近年來(lái),國(guó)內(nèi)報(bào)道患病人數(shù)逐漸增多。由于其病灶散在分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS),使其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,病程呈慢性進(jìn)展,最易損害視神經(jīng)、頸段脊髓。在該病發(fā)病初期,如果沒(méi)有得到正確的診療,隨著病情進(jìn)展,部分患者會(huì)遺留肢體障礙甚至殘疾。需要及早識(shí)別該病并進(jìn)行有效的干預(yù)以降低致殘率。然而,該病的臨床表現(xiàn)卻不典型,首次發(fā)病時(shí)多以急性發(fā)作的肢體無(wú)力為特征,早期發(fā)病時(shí)視神經(jīng)及感覺(jué)障礙受累不明顯,其診斷又主要依賴(lài)臨床表現(xiàn),以及影像學(xué)等綜合檢測(cè),故給臨床工作者在診斷上增添了困難。這就要求醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中要保持對(duì)MS的高度警惕,在積極對(duì)癥治療的同時(shí)尋找診斷MS的其他證據(jù),包括詳細(xì)了解病史、尋找病程中是否存在復(fù)發(fā)-緩解過(guò)程,詳細(xì)地查體,盡早完善腦脊液、磁共振成像(MRI)及誘發(fā)電位等檢查,盡可能早診斷、早治療,降低致殘率和病死率,從而提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于暫時(shí)找不到證據(jù)者,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行追蹤和隨訪,這樣才能提高對(duì)MS的診斷水平,減少誤診率?，F(xiàn)將貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例MS患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者女,47歲。因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含混7+d,加重1 d”于2021年11月29日入院。現(xiàn)病史:7+d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力,右上肢持物力量稍差,右下肢行走拖拽,言語(yǔ)欠流利,就診于外院,經(jīng)靜脈滴注治療(具體不詳)后肢體無(wú)力明顯改善,仍有明顯言語(yǔ)混亂。1 d前患者因受涼后感右側(cè)肢體無(wú)力加重,右上肢抓握無(wú)力,右下肢行走拖拽較前明顯,行走向右偏斜,飲水嗆咳,時(shí)有口角流涎,偶有頭暈、頭痛。既往有20+年2型糖尿病病史、2+月前因“右側(cè)肢體無(wú)力”就診于遵義市第一人民醫(yī)院,行相關(guān)檢查后診斷為腦梗死急性期,經(jīng)靜脈滴注及針刺(具體不詳)治療后癥狀改善,未遺留后遺癥;既往有2+月高血壓病史,最高血壓約160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院查體:血壓110/66 mm Hg,心肺腹陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,言語(yǔ)含混,對(duì)答切題,高級(jí)皮層功能正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,d≈2.5 mm,對(duì)光反射靈敏,雙側(cè)眼球活動(dòng)尚可,雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng),右側(cè)鼻唇溝較對(duì)側(cè)變淺,口角向左側(cè)歪斜,伸舌稍右偏,懸雍垂稍右偏,雙側(cè)咽反射減弱,余顱神經(jīng)(—)。左側(cè)肢體肌力5級(jí),右上肢近端肌力4+級(jí),遠(yuǎn)端肌力4級(jí),右下肢肌力4級(jí),右下肢輕癱試驗(yàn)(+),四肢肌張力正常,四肢腱反射(++),面部及四肢痛觸覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在,病理征未引出,腦膜刺激征(—)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為5分。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)未見(jiàn)異常。凝血象:凝血酶原時(shí)間22.5 s(正常參考9.0～13.0 s),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.98(正常參考0.80～1.20),活化部分凝血活酶時(shí)間56.30 s(正常參考20.00～40.00 s),纖維蛋白原1.67 g/L(正常參考2.00～4.00 g/L)。生化全套:尿酸391 μmol/L(正常參考142～339 μmol/L),總膽固醇7.11 mmol/L(正常參考2.90～5.69 mmol/L),甘油三酯4.35 mmol/L(正常參考0.68～2.25 mmol/L),低密度脂蛋白膽固醇5.17 mmol/L(正常參考0～3.36 mmol/L),葡萄糖10.97 mmol/L(正常參考3.90～6.10 mmol/L),糖化血紅蛋白8.90%(正常參考4.00%～6.00%),其余生化結(jié)果未見(jiàn)異常。頸部血管彩色多普勒超聲:雙側(cè)頸部血管超聲未見(jiàn)明顯異常。顱腦平掃+擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)+磁敏感加權(quán)成像(SWI)+頸血管聯(lián)合MRI:(1)右側(cè)側(cè)腦室旁急性期-亞急性期腦梗死。(2)左側(cè)額葉及左側(cè)半卵圓中心軟化灶并膠質(zhì)增生。(3)腦白質(zhì)少許缺血灶。(4)右側(cè)海馬微出血灶。(5)雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。(6)雙側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇黏膜增厚。(7)部分性空泡蝶鞍。

1.3診斷 該患者為中年女性,伴糖尿病、高血壓及高血脂等基礎(chǔ)疾病,結(jié)合其病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查考慮腦梗死急性期。

1.4治療及預(yù)后 予調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集及改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療。入院第4天,癥狀、體征未見(jiàn)緩解,回顧病史,2個(gè)月前曾因右上肢無(wú)力經(jīng)住院靜脈滴注(具體不詳)治療后癥狀緩解,未遺留明顯后遺癥,病程中似乎存在復(fù)發(fā)-緩解過(guò)程。結(jié)合患者顱腦MRI表現(xiàn),側(cè)腦室旁新舊不一類(lèi)圓形病灶,不是單純的腦梗后遺留的病灶,且該病灶并未按腦血管走行分布。遂完善顱腦增強(qiáng)MRI+DWI回示(圖1):左半卵圓中心見(jiàn)結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、T2信號(hào),請(qǐng)結(jié)合腦脊液檢查。腦脊液常規(guī)未見(jiàn)異常。腦脊液生化:腦脊液葡萄糖5.1 mmol/L(正常參考:3.6～4.5 mmol/L),腦脊液蛋白0.96 g/L(正常參考1.50～4.50 g/L)。外送腦脊液蛋白定量分析:腦脊液免疫球蛋白G(IgG)71.7 mg/L(正常參考10.0～30.0 mg/L)。血清IgG 9.61 g/L(正常參考7.00～16.00 g/L)。腦脊液IgG-寡克隆區(qū)帶:僅于腦脊液中見(jiàn)到寡克隆區(qū)帶。此時(shí)明確診斷為MS。并將治療方案更改為甲潑尼龍1 000 mg靜脈滴注3 d,癥狀明顯緩解。治療16 d后患者出院,出院后予特立氟胺片口服調(diào)節(jié)免疫。隨后每月門(mén)診隨訪,病情穩(wěn)定暫未復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1定義 MS是發(fā)生在CNS的炎性脫髓鞘病,在臨床上該病易復(fù)發(fā),且容易進(jìn)展為殘疾,其可能的原因?yàn)槌掷m(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致軸索損傷,脫髓鞘及喪失代償能力有關(guān)[1-2]。

2.2病因及發(fā)病機(jī)制 目前本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明了,現(xiàn)代研究大多認(rèn)為該病可能與自身免疫、病毒感染、個(gè)體因素及腸道菌群紊亂等因素相關(guān)[3]。發(fā)病機(jī)制方面:通過(guò)臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4-5],提出該病病機(jī)可能與發(fā)病后血-腦屏障被破壞,導(dǎo)致外周免疫細(xì)胞分泌促炎因子及趨化因子,形成脫髓鞘、硬化斑塊等病變有關(guān)。

2.3臨床特點(diǎn) MS的臨床特點(diǎn)為時(shí)間、空間多發(fā)。在2017版McDonld 診斷標(biāo)準(zhǔn)中,對(duì)時(shí)間及空間多發(fā)做了明確定義,其中時(shí)間多發(fā)指在MRI出現(xiàn)新發(fā)病灶;或者在MRI增強(qiáng)上有病灶的強(qiáng)化;或者同時(shí)存在強(qiáng)化和未強(qiáng)化病灶,并指出在時(shí)間多發(fā)上作為診斷依據(jù)的腦脊液寡克隆區(qū)帶的重要性[6]?？臻g多發(fā)指在MRI的T2序列上,≥2個(gè)區(qū)域出現(xiàn)至少1個(gè)病灶。其中如果病灶在視神經(jīng),病灶多發(fā)或播散不成立。在腦內(nèi)病灶則采取據(jù)實(shí)計(jì)數(shù),即病灶為幾個(gè)則為幾個(gè),而在脊髓上則相反,無(wú)論病灶的數(shù)量有幾個(gè),均計(jì)數(shù)為1個(gè)病灶[7]。

MS的臨床癥狀主要取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位,部位不同則癥狀也不盡相同,癥狀持續(xù)時(shí)間大于1 d,復(fù)發(fā)緩解型趨于穩(wěn)定常在2～4周[8]。常見(jiàn)的癥狀有視力下降、復(fù)視、肢體感覺(jué)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)等[9]。MS患者還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙、睡眠障礙及易疲勞等其他癥狀[10]。

2.4診斷 MS的診斷需依據(jù)客觀且全面的病史及詳細(xì)的臨床體征,目前臨床上主要應(yīng)用腦脊液、神經(jīng)電生理學(xué)和影像學(xué)檢查手段給予MS患者有效檢查,應(yīng)用價(jià)值均較高[11]。尋找空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)的證據(jù),同時(shí)排除其他炎性脫髓鞘疾病、腦血管病、感染性疾病、結(jié)締組織病等其他疾病[12]。在診斷上對(duì)于典型發(fā)作的成人MS推薦使用2017年McDonld診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.5治療 在治療上根據(jù)疾病的分期采取不同的治療方法,其中急性期以糖皮質(zhì)激素大劑量、短療程沖擊治療,此為一線治療,其中用法一般從每天1 g起始沖擊治療 3～5 d,后酌情直接停用或逐漸減量[9,13]。本病例即為沖擊治療后直接停用。血漿置換為該病的二線治療,急性重癥或激素?zé)o效者可選用[14]。緩解期治療推薦使用DMT治療,目前國(guó)內(nèi)已上市的特立氟胺與β干擾素為一線藥物[9,15]。

2.6與腦梗死鑒別要點(diǎn) 從病因上看,MS病因主要有病毒感染、免疫因素、遺傳及環(huán)境因素等方面,尤其免疫因素是常見(jiàn)的病因。而腦梗死病因以疾病刺激為主,常見(jiàn)的疾病類(lèi)型有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等。從癥狀上看,MS發(fā)病初期主要以肢體無(wú)力為主,但病情加重后會(huì)出現(xiàn)視力下降、復(fù)視、肢體感覺(jué)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。然而,腦梗死癥狀根據(jù)疾病類(lèi)型而不同,但大部分都以感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、癱瘓、意識(shí)障礙癥狀為主。

在此病例中,該患者以右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含混為主要癥狀,結(jié)合有糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾病,輔助檢查示,糖化血紅蛋白高、空腹血糖高、血脂高,結(jié)合病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查,首先考慮腦梗死急性期可能性大。予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療后,癥狀、體征并無(wú)改善。再次詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及完善顱腦增強(qiáng)MRI+DWI、腦脊液IgG-寡克隆區(qū)帶等,發(fā)現(xiàn)患者2個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)右上肢輕癱表現(xiàn),經(jīng)過(guò)治療后未遺留后遺癥,病程中亦有復(fù)發(fā)-緩解過(guò)程。顱腦MRI提示右側(cè)側(cè)腦室及左半卵圓中心見(jiàn)結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、T2信號(hào),雙側(cè)基底節(jié)病灶呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化,右側(cè)側(cè)腦室旁病灶呈半環(huán)狀輕度強(qiáng)化。寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。符合MS時(shí)間、空間多發(fā),明確診斷為MS。

該病例病程較短且癥狀不典型,臨床容易誤診及漏診。確診為MS后,治療方案以一線藥物甲潑尼龍沖擊為主,該患者經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療3 d后肢體無(wú)力、言語(yǔ)含混明顯改善。出院時(shí)予特立氟胺片口服調(diào)節(jié)免疫,復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,每月門(mén)診隨訪,目前癥狀穩(wěn)定,無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)本病例的治療,提示臨床醫(yī)生在遇到以肢體無(wú)力為主要癥狀時(shí),雖存在腦卒中高危因素,影像學(xué)也提示腦梗死,但發(fā)現(xiàn)病灶未按腦血管走行分布時(shí),且病史有復(fù)發(fā)緩解趨勢(shì),也應(yīng)警惕MS的可能,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,全面完善相關(guān)檢查,避免MS的誤診,延誤患者病情。