盧競前 張萬流 高彥 李易

云南省中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，昆明 650000

臨床資料

例1，患者男，72 歲，因活動后胸悶胸痛15 年，加重1 周于2021 年7 月28 日入院?；颊咭蛐赝捶磸?fù)經(jīng)右橈動脈途徑行冠脈支架置入2 次及冠脈造影復(fù)查3 次導(dǎo)致右側(cè)橈動脈穿刺處閉塞，因再次胸痛擬復(fù)查冠脈造影入院。入院一般情況好，血壓心率正常，右側(cè)橈動脈觸及不到搏動，右側(cè)遠(yuǎn)段橈動脈（鼻咽窩部）可觸及微弱動脈搏動。術(shù)前超聲提示右側(cè)橈動脈中遠(yuǎn)段完全閉塞。介入策略：首先考慮經(jīng)右側(cè)遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩部開通閉塞橈動脈，若失敗，再考慮其他途徑完成冠脈造影。術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，以右側(cè)遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩部動脈為穿刺點(diǎn)，觸及動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，使用強(qiáng)生（Cordis，美國）的Avanti?鞘組，穿刺鋼針以45 度角度進(jìn)入，用改良的Seldinger 穿刺法，不穿透血管后壁，見穿刺針內(nèi)有血滴出后，左手固定穿刺針，右手送導(dǎo)絲入鞘內(nèi)，順利前送無阻力，待導(dǎo)絲送入足夠長度后，沿導(dǎo)絲送入部分6F動脈鞘至血管腔內(nèi)（圖1A），抽出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，輕輕推入少許碘克沙醇對比劑造影，可見橈動脈中遠(yuǎn)段閉塞（圖1B），沿鞘管送入普通冠脈造影導(dǎo)絲至右肱動脈處（圖1C），沿導(dǎo)絲送入6F 的JR4 造影導(dǎo)管至肱動脈處，撤出導(dǎo)絲，回撤導(dǎo)管，至橈動脈近段邊回撤邊以注射器回抽直至導(dǎo)管完全撤出體外，并觀察回抽血液中是否有血栓及血塊，重復(fù)送入及回抽回撤導(dǎo)管3 次，再次通過動脈鞘管注射碘克沙醇造影，見原閉塞的橈動脈已經(jīng)開通（圖1D），血流恢復(fù)。遂繼續(xù)完成冠脈造影檢查。手術(shù)結(jié)束前再次通過鞘管造影證實(shí)原閉塞橈動脈血管已經(jīng)通暢，撤出遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩處穿刺動脈鞘，局部加壓包扎，此時用手可以觸及原閉塞處橈動脈恢復(fù)搏動，術(shù)后血管超聲證實(shí)右橈動脈通暢，血流恢復(fù)。術(shù)后繼續(xù)按冠心病二級預(yù)防給予單聯(lián)抗血小板治療，隨訪半年血管通暢。

圖1 例1，患者男，72歲，因再次胸痛擬復(fù)查冠脈造影。A：右側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈鼻咽窩部穿刺；B：造影見橈動脈閉塞；C：導(dǎo)絲順利通過閉塞段；D：開通閉塞橈動脈

例2，患者女，68 歲，因行肝臟囊腫介入治療后發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動脈閉塞2 個月于2021 年12 月24 日入院。患者經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺完成介入治療，術(shù)后自己發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動脈閉塞，且大魚際肌萎縮，血管超聲提示左側(cè)橈動脈中遠(yuǎn)段血栓形成，入院后擬通過左側(cè)遠(yuǎn)段橈動脈開通閉塞橈動脈，術(shù)前血管超聲提示遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩段直徑1.6 mm。術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，以左側(cè)遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩部動脈為穿刺點(diǎn)，觸及動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，使用強(qiáng)生（同上）的Avanti?鞘組，穿刺鋼針以45 度角度，用改良的Seldinger 穿刺法，不穿透血管后壁，見穿刺針內(nèi)有血滴出后，左手固定穿刺針，右手送導(dǎo)絲入鞘內(nèi)，順利前送無阻力，待導(dǎo)絲送入足夠長度后，擬沿導(dǎo)絲送入6F 動脈鞘至血管腔內(nèi)，但動脈鞘送入阻力大，反復(fù)扭送始終無法送入血管（圖2A）。因無法斷定是否有導(dǎo)絲穿出血管或者血管扭曲痙攣，放棄遠(yuǎn)段橈動脈途徑。以遠(yuǎn)心端為穿刺方向穿刺左側(cè)肱動脈成功后植入6F 動脈鞘管，沿鞘管先注入碘克沙醇對比劑造影，見左側(cè)尺動脈正常，左側(cè)橈動脈中遠(yuǎn)段閉塞，橈動脈內(nèi)徑不足2 mm（圖2B）。沿鞘管送入普通冠脈造影導(dǎo)絲至左側(cè)橈動脈，順利前行至遠(yuǎn)段橈動脈處，沿導(dǎo)絲送入5F的JR4造影導(dǎo)管至遠(yuǎn)段橈動脈處，撤出導(dǎo)絲，回撤導(dǎo)管，邊回撤邊以注射器回抽直至導(dǎo)管完全撤出，并觀察回抽血液中是否有血栓及血塊，重復(fù)送入及回抽回撤導(dǎo)管3 次，再通過造影導(dǎo)管在橈動脈中段注射碘克沙醇，見原閉塞的橈動脈已經(jīng)開通，血流恢復(fù)（圖2C）。通過造影可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)段橈動脈鼻咽窩穿刺區(qū)血管細(xì)小扭曲。再撤出導(dǎo)管，通過動脈鞘管給予硝酸甘油100 μg 以解除血管痙攣，再次通過動脈鞘管造影見橈動脈血流稍差，可見前向血流。結(jié)束手術(shù)，拔出肱動脈處穿刺動脈鞘，局部加壓包扎，此時用手可以觸及原閉塞處橈動脈恢復(fù)搏動，術(shù)后血管超聲證實(shí)左橈動脈通暢，血流恢復(fù)。術(shù)后給予10 mg利伐沙班（1次∕d）抗凝1個月，隨訪1個月血管通暢。

圖2 例2，患者女，68歲，因行肝臟囊腫介入治療后發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動脈閉塞2 個月于2021 年12 月24 日入院。A：遠(yuǎn)橈動脈穿刺成功，但無法進(jìn)鞘；B：肱動脈造影顯示橈動脈中遠(yuǎn)段閉塞；C：開通閉塞橈動脈，血流恢復(fù)

討論

隨著經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影及介入治療的普及，目前發(fā)現(xiàn)術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率為1%～33%，一般認(rèn)為橈動脈閉塞率在5%以下就可以接受。雖然閉塞橈動脈部分可以晚期再通，但橈動脈閉塞為再次介入干預(yù)，選取外科搭橋血管，給患者身體、精神帶來不良影響［1］。目前，早期橈動脈閉塞的機(jī)制包括急性動脈血栓形成，尤其是導(dǎo)管相關(guān)的內(nèi)皮和血管損傷綜合導(dǎo)致，以及局部高凝狀態(tài)和壓迫止血所致的血流減慢［2-4］。而發(fā)展為橈動脈慢性閉塞多是由于對損傷的反應(yīng)，血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞增殖和增生導(dǎo)致的進(jìn)展性內(nèi)中膜增厚成為其主要原因。隨著對橈動脈閉塞認(rèn)識的提高，基于當(dāng)前現(xiàn)有的證據(jù)，有專家共識提出預(yù)防橈動脈閉塞的建議［1］：減小鞘管及導(dǎo)管的尺寸；足量的術(shù)中抗凝；非閉塞性止血；止血壓力要小、時間要短（2 h 內(nèi)）；穿刺前皮下及術(shù)后止血前動脈內(nèi)擴(kuò)血管藥（硝酸甘油）的使用；出院前評估橈動脈是否閉塞。希望每例橈動脈介入途徑者出院前做系統(tǒng)性質(zhì)量控制評估，力爭橈動脈閉塞率在5%以下。

目前，可用低分子肝素藥物或（及）用短暫尺動脈加壓的方法治療早期橈動脈閉塞。一旦有手部缺血等癥狀，臨床有必要再通閉塞的橈動脈時，通過前向或逆向有創(chuàng)性開通閉塞橈動脈也有少量報道。隨著遠(yuǎn)段橈動脈穿刺技術(shù)的推廣［5］，除了其可大幅度減少橈動脈閉塞外，還可以嘗試逆向開通閉塞的橈動脈。一般來說，此時成功穿刺遠(yuǎn)段橈動脈是難點(diǎn)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)和提高穿刺技巧可解決此困難，多數(shù)急性閉塞的橈動脈都可以輕松通過造影導(dǎo)絲及置入動脈鞘管，有術(shù)者嘗試通過動脈鞘管或造影導(dǎo)管強(qiáng)力回抽使血栓進(jìn)入鞘管內(nèi)，類似急性心肌梗死血栓抽吸導(dǎo)管工作模式，從而去除閉塞橈動脈處血栓，恢復(fù)血流［6-7］。對于慢性閉塞橈動脈，內(nèi)膜增生和血栓機(jī)化為其主要原因，普通造影導(dǎo)絲可能無法穿過閉塞段，可以換為較硬的泥鰍導(dǎo)絲或借用開通冠心病慢性完全性閉塞（CTO）導(dǎo)絲（如P50 等）穿過閉塞段，例如：球囊擴(kuò)張閉塞處采用球囊輔助（BAT）技術(shù)［8］，即球囊放置在導(dǎo)管頭段，通過導(dǎo)管穿過閉塞處，多能達(dá)到開通閉塞橈動脈的效果。BAT 技術(shù)是防止血栓或血塊進(jìn)入導(dǎo)管送至冠狀動脈或腦動脈等重要器官供血動脈。本文例1 就是通過遠(yuǎn)段橈動脈逆向開通閉塞橈動脈。而對于逆向失敗的病例，如例2，選擇前向途徑，通過肱動脈，利用相同的方法，同樣成功開通近期閉塞橈動脈。當(dāng)然，逆向前向各有優(yōu)點(diǎn)，肱動脈正向容易操作，但術(shù)后制動壓迫風(fēng)險稍高，患者不適程度高。遠(yuǎn)段橈動脈逆向途徑風(fēng)險小，患者舒適度高，但穿刺技術(shù)難，部分慢性閉塞橈動脈可能會不成功。隨著遠(yuǎn)段橈動脈穿刺技術(shù)的開展，越來越多通過遠(yuǎn)段橈動脈開通閉塞橈動脈病例的報道，對預(yù)防橈動脈閉塞，也須醫(yī)護(hù)配合［9-11］。開通后如何抗栓、術(shù)后再次橈動脈閉塞率發(fā)生率為多少尚有待于進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)和探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明盧競前：醞釀和設(shè)計試驗，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)；張萬流：實(shí)施研究，起草文章，行政、技術(shù)或材料支持；高彥：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，行政、技術(shù)或材料支持；李易：醞釀和設(shè)計試驗，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)