唐欽妹 姜丹 劉勝子 周麗芳 徐鵬輝 李彩霞 潘玲 符霞

1福州市第二醫(yī)院護理部質控辦，福州 350007；2中山大學附屬第八醫(yī)院護理部，深圳 518048

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病患者最主要的腎臟替代治療方式之一［1-2］。全球約84%終末期腎臟病患者行MHD 治療［3-4］。營養(yǎng)不良是MHD 患者的常見并發(fā)癥之一，更是導致患者死亡的獨立危險因素，加重患者心理負擔，增加患者住院率和病死率，給患者及社會帶來巨大經濟壓力［5］。有研究指出，慢性腎臟病患者從病程進展開始，營養(yǎng)不良及代謝紊亂等并發(fā)癥會隨著病情進展發(fā)病率不斷提高［6］。因此，越來越多的臨床實踐和研究致力于改善患者的營養(yǎng)狀況，以期提高患者的生存質量和生存周期［7-9］。本研究以《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）》為依據(jù)，制定血液透析治療的目標和關鍵結果體系，形成適用于腎臟病血液透析患者管理的目標管理（OKR）體系；以研究構建的血液透析質量管理OKR體系為框架，根據(jù)血液透析管理現(xiàn)狀，制定適于福州市第二醫(yī)院當前血液透析治療現(xiàn)狀的管理實施方案，落實OKR 體系，提升血液透析質量管理，旨在改善患者營養(yǎng)不良水平。

資料與方法

1.一般資料

選取2023年1月至6月在福州市第二醫(yī)院行MHD的患者124 例進行隨機對照試驗。采用隨機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組，各62 例。干預組男31 例，女31 例，年齡（57.15±15.49）歲；對照組男37 例，女25 例，年齡（57.52±14.75）歲。對照組透析治療時間2.00（1.04，5.08）年，干預組透析治療時間2.67（1.25，5.00）年。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：⑴自愿參與研究并簽署知情同意書；⑵年齡18～75 歲；⑶規(guī)律血液透析時間≥3 個月；⑷患者神志清楚，對答切題并配合；⑸既往無精神病史，無嚴重認知功能障礙。排除標準：⑴伴有嚴重心肺功能障礙等疾病影響康復者；⑵伴有精神行為異常不配合護理者。

2.干預方法

對照組采用常規(guī)透析治療護理，透析時定時監(jiān)測患者生命體征，做好相關知識常規(guī)健康宣教，評估患者營養(yǎng)狀況和對自我管理相關知識掌握度。干預組在對照組基礎上采用OKR體系實施管理，具體如下。

2.1.構建體系 以德爾菲法進行3 輪專家函詢，對體系初稿修改，最后專家認證確定血液透析質量管理OKR 體系最終版。

2.2.組建團隊 組建OKR 管理標準化組。組長由血液凈化專科主任擔任，護士長任副組長。血液透析醫(yī)生3 人，取得血液透析資格護士10人，營養(yǎng)師1人，均從事腎內科一線工作，具有豐富的臨床經驗。組長及護士長負責統(tǒng)籌協(xié)調工作；血液凈化?？漆t(yī)生負責定期進行醫(yī)療評估及各種應急事件的處理；營養(yǎng)師和主管護士負責營養(yǎng)制訂及咨詢指導；血液凈化?？谱o士負責跟進并落實具體方案。根據(jù)患者的血液檢測指標通過開同食譜計算器給患者提供個性化飲食食譜并利用食物模型對患者進行飲食宣教，用立體結構可更生動地給患者講解食物的重量和大小，更利于患者理解［10-11］；團隊內每位員分工明確，各司其職。

2.3.培訓體系 2022年8月開始，分批組織科室人員培訓，學習OKR 管理法，學會監(jiān)測總結分析患者階段性營養(yǎng)指標作為下一階段目標值的依據(jù)。倡導建立“以結果為導向”的質控文化，如經常檢測患者的營養(yǎng)結果指標和患者臨床癥狀及自我感覺進行營養(yǎng)指標調整。營養(yǎng)指標由營養(yǎng)師根據(jù)患者個體不同而定，由責任護士落實（即指導、督促、檢查，包括提供可行的飲食品種和促進食欲方法或控制喜愛某些不利于疾病康復的食物品種的方法）。

2.4.基線調查 通過血液透析信息系統(tǒng)，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020 年版）》中腎病專業(yè)透析患者營養(yǎng)指標管理及指標完成情況。

2.5.確定目標 多次與質控員商討，以“改善患者營養(yǎng)指標”和“提高MHD 患者自我管理能力”為根本目標；根據(jù)基線調查結果確定適合福州市第二醫(yī)院的階段性目標；結合福州市第二醫(yī)院的年度質控考核方案，制定出具體中長期考核目標及?？瓶己藰藴?；科室再細化各員工季度目標，員工根據(jù)科級目標制定具體的季度目標。

2.6.調整目標 對所獲得的指標進行定期分析、評價、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，適時調整階段目標。通過血液透析信息系統(tǒng)根據(jù)具體的階段目標值，自動抓取跟蹤指標數(shù)據(jù)（增加階段目標提醒），適時調整目標，但總的原則是不影響年度目標；達標的進入下一階段目標，未達標的予以提醒。

2.7.評估反饋 每季度召開評估會議，分析原因，制定改進措施。

3.評價方法

本研究通過監(jiān)測患者透析前部分營養(yǎng)監(jiān)測指標（血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白）和調查血液透析患者自我管理行為前后差異變化來評估OKR管理效果。

3.1.營養(yǎng)指標 采集患者血生化標本檢測血紅蛋白、前白蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白。

3.2.血液透析患者自我管理行為能力問卷 本研究《血液透析患者自我管理行為能力問卷》引用李慧等［12］設計的血液透析患者自我管理行為能力問卷，編制了4 個維度共20 個條目的血液透析患者自我管理量表。4 個維度分別為伙伴關系、執(zhí)行自我護理、問題解決、情緒處理。該量表采用4 級評分法，得分項分別以從不、偶爾、經常、總是表示。自我管理總分為80分，其中自我管理得分＜40為低分，自我管理得分40～60 為中分，自我管理得分≥60 為高分。得分越高，表示自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α 值為0.87，4個維度的Cronbach α值在0.70～0.79之間。

4.統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組營養(yǎng)相關指標比較見表1。兩組患者自我管理水平比較見表2。

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關指標比較（）

表1 兩組維持性血液透析患者管理前后營養(yǎng)相關指標比較（）

注：對照組采用常規(guī)護理，干預組在此基礎上采用目標管理體系實施管理

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

表2 兩組維持性血液透析患者管理前后自我管理水平比較（分,）

注：對照組采用常規(guī)護理，干預組在此基礎上采用目標管理體系實施管理

討論

1.構建血液透析質量管理OKR體系模型有較強的科學性和實用性

英特爾公司CEO 安迪·格魯夫發(fā)明了OKR。隨后，谷歌的約翰·道爾將之引入谷歌并取得了較大成功［13］。OKR通過明確公司和團隊的“目標”以及目標達成的可衡量的“關鍵結果”讓組織管理更聚焦，能時刻響應外部變化［14］。OKR管理模式的特點就是要求員工把精力集中在具體目標上，并在實施過程中根據(jù)監(jiān)測的結果做出可衡量和量化的調節(jié)。OKR 不僅是一個績效管理的工具，更是一個融合個體與組織目標的創(chuàng)新利器［15］。OKR管理模式重視與外部環(huán)境的互動性。以年度為單位設置院級目標，然后將目標按照季度或月份分解到科室各治療組及個人，在目標時間內會重新審視相關目標，個體、團隊完成情況，可根據(jù)環(huán)境變化調整目標。在實施過程重視員工的主動性，使其能自下而上地設定自己的目標并實現(xiàn)。通過整合個體目標與組織目標，能發(fā)揮各級員工的主觀能動性，實現(xiàn)個人效用和組織效率的最大化。通過查閱文獻并結合《腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020 年版）》［16-17］制定血液透析質量管理OKR 體系初步方案，并以德爾菲法進行專家函詢，對體系初稿進行修改；最后進行專家認證，確定血液透析質量管理OKR 體系最終版。OKR是一種目標管理工具。其管理思想是德魯克所提倡的目標驅動。

2.OKR管理有助于改善患者營養(yǎng)水平

OKR管理模式是一種民主、互動參與式管理模式，可以調動護士工作積極性和能動性；改善患者營養(yǎng)指標方案由管理者和責任醫(yī)護共同制定，制定的干預方案更具個體化和可操作化［18-19］。本研究結果顯示，干預組部分營養(yǎng)指標水平顯著高于對照組（P＜0.001）。通過OKR 指標管理改善患者營養(yǎng)指標計劃從護長、健康宣教小組乃至所有醫(yī)務人員（醫(yī)生和護士）層面分解，實行分層責任制管理［20］。首先，科室進行組織培訓，學習OKR 管理法，倡導建立“以結果為導向”的質控文化。其次，摸底福州市第二醫(yī)院近2 年《血液凈化專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020 年版）》中血液透析營養(yǎng)管理指標完成情況，組織成員討論，制定中長期及短期目標并落實。制定的營養(yǎng)指標目標務必是具體的、可衡量的目標，對所獲得的指標進行定期分析、評價、反饋，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，根據(jù)科室實際情況適時調整階段目標。同時以組為單位，通過信息系統(tǒng)采集相關數(shù)據(jù)，并提醒營養(yǎng)指標不達標的透析患者的管床護士和醫(yī)生。最后每季度召開評估會議，分析患者營養(yǎng)指標不達標的原因并制定改進措施。以半年期為單位進行非正式考核評分，考核評分包括個人評分、科室評分和院級評分3個方面，持續(xù)質量改進。

3.OKR管理有助于提升MHD患者自我管理能力

隨著終末期腎臟病患病人數(shù)的增加，我國大約80%的慢性腎臟疾病患者選擇血液透析來維持生命。MHD 患者每周必須固定時間在醫(yī)院接受透析治療，同時透析間期也要限制飲食的攝入、控水和規(guī)律服藥，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，提高患者的自我管理能力至關重要。研究表明，MHD 患者一般自我管理能力較低，其生活質量與透析的質量密切相關，而透析的質量取決于患者的自我管理能力［21-23］?；颊叩淖晕夜芾硭街饕苣挲g、性別、教育程度、經濟狀況主觀能動性、透析頻率、透析持續(xù)時間、家庭支持狀況和醫(yī)務人員管理模式等因素的影響。大量研究致力于提高MHD 患者的自我管理能力［24-26］，從而提高透析充分性和患者生存質量。

目前，對患者的質量管理模式主要以PDCA 管理模式為主；該模式包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action）4 個階段，不斷對患者透析質量進行持續(xù)質量改進［27］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PDCA管理模式雖然取得了一定臨床效果，但是存在一些局限性［28-29］。PDCA 循環(huán)是讓人員對現(xiàn)有工作進行完善，而對患者的管理模式容易形成固化思維，嚴格按照PDCA 的程序流程，缺乏創(chuàng)新性和全面性。本研究結果顯示，干預組自我管理能力顯著高于對照組（P＜0.001）。分析原因，提升MHD 患者自我管理能力的核心環(huán)節(jié)在于對患者的管理；醫(yī)務人員將患者視為一個整體進行管理，激發(fā)患者的主觀能動性，全面提升其自我管理的能力。

OKR 管理模式，可幫助醫(yī)務人員依據(jù)現(xiàn)有基線值制定目標，并根據(jù)完成情況實時監(jiān)測、更新目標。兩種管理模式不同之處：⑴OKR 目標設置方式不一樣。OKR 是一種目標管理工具，更重視上、下級的雙向溝通。OKR目標的產生是醫(yī)院管理部門與科室基于關鍵績效指標的績效管理方案共同討論制定的，方案的制定更貼合醫(yī)院和科室的工作實際，更容易調動人員的積極性，知曉工作重點。⑵OKR 目標公開方式和溝通方式不同。OKR管理模式設置的目標及進展都是公開的，團隊成員間可以互相溝通和互相幫助，不斷調整OKR 方案，更好地完成OKR 制定的目標。⑶考核群體更廣泛。以往的考核比較注重醫(yī)務人員指標考核。OKR指標考核增加科室評估和院級評估，每半年科室會進行1 次評估，主要是考核過去半年的績效，并根據(jù)科室評估的結果做出能級測評，同時每年根據(jù)各項指標完成情況評價科室質量指標。因此，基于OKR 管理模式對患者的營養(yǎng)指標管理具有更好的管理效果。

綜上所述，血液透析患者的營養(yǎng)指標和自我管理能力與患者的預后和生存質量密切相關。目前，我國血液透析患者人數(shù)激增，患者的管理內容和管理方式還存在許多問題，需要醫(yī)務人員在臨床實踐中不斷完善，通過高效的管理模式給透析患者帶來更好的透析服務和透析質量。OKR管理模式優(yōu)勢在于能夠持續(xù)追蹤設置的目標完成情況并確保最終目標實現(xiàn)的一種有效管理方法，在各個領域都取得了較好的工作成效。同樣，本研究將OKR 管理理念用于血液透析患者的管理，提高了醫(yī)務人員對患者的管理效率，規(guī)范管理制度和流程，設置了具體可行的目標，改善了患者的營養(yǎng)指標和自我管理能力，提高患者的生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明唐欽妹：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；姜丹：醞釀和設計試驗，實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；劉勝子、周麗芳、徐鵬輝、李彩霞：實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析；潘玲：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析∕解釋數(shù)據(jù)；符霞：醞釀和設計試驗，實施研究，分析∕解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻