錢曦明 周媛婷 項(xiàng)妤楓

1 江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院眼科，無(wú)錫 214000；2 江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院外科，無(wú)錫214000

缺血性視神經(jīng)病變是臨床常見(jiàn)的急性視神經(jīng)疾病，為供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使供應(yīng)區(qū)發(fā)生局部梗塞，對(duì)患者視力造成嚴(yán)重影響［1-3］。目前，臨床尚無(wú)有效、統(tǒng)一的治療缺血性視神經(jīng)病變的方案，常采用抗凝、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、常規(guī)皮下注射法、控制全身危險(xiǎn)因素等治療措施緩解癥狀，雖能在一定程度上改善病情，促進(jìn)視力恢復(fù)，但由于眼部結(jié)構(gòu)特殊，部分藥物難以到達(dá)視神經(jīng)發(fā)揮作用，治療效果不甚理想［4-5］。因此，臨床亟需尋求安全、有效的治療方法來(lái)控制缺血性視神經(jīng)病變患者病情，提高療效。顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿主要治療缺血性視神經(jīng)病、球后視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，在臨床實(shí)踐中，由于進(jìn)針?lè)绞?、角度，以及針頭不同，患者的感受也不一樣。由于顳部的特殊位置，患者經(jīng)常表現(xiàn)出疼痛明顯，并有焦慮等負(fù)性心理反應(yīng)，本研究對(duì)注射方法進(jìn)行研究和改進(jìn)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2019 年1 月至6 月江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院收治的180例缺血性視神經(jīng)病變患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各90 例。對(duì)照組男45 例，女45 例，年齡40～78（60.36±9.12）歲，研究組男46 例，女44 例，年齡39～78（60.12±9.05）歲。兩組一般資料具有可比性（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合缺血性視神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單側(cè)病變［7］；病程≤60 d，視力≥0.1；知情同意；無(wú)手術(shù)禁忌證。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病；既往有眼部手術(shù)史；有心肝腎功能障礙；有手術(shù)或麻醉禁忌證；行眼底檢查有眼底出血現(xiàn)象；合并其他類型眼部疾病，如慢性結(jié)膜炎、角膜炎、瞼裂斑炎等。

本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2018-003-02）。

2.方法

⑴注射用具：兩組均采用一次性2 ml注射器（上?？档氯R企業(yè)發(fā)展集團(tuán)股份有限公司），其中對(duì)照組采用與2 ml注射器配套的6 號(hào)針頭，針頭長(zhǎng)32 mm；研究組采用短5 號(hào)針頭（蘇州市協(xié)和醫(yī)療器械有限公司），針頭長(zhǎng)20 mm；⑵藥品選用：復(fù)方樟柳堿注射液（廠家：北京華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000495，規(guī)格2 ml∶0.2 mg支），其成分為氫溴酸樟柳堿0.2 mg、鹽酸普魯卡因20 mg，輔料氯化鈉；⑶注射次數(shù)：每次2 ml 患側(cè)行顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，10 d 為1 個(gè)療程。⑷注射部位：眼眶下緣外端、眉梢上方1 cm、耳前發(fā)際緣與耳上發(fā)際緣四點(diǎn)圍成區(qū)域；⑸患者體位：兩組患者均采用平臥位，頭偏向一側(cè)，患側(cè)在上；⑹消毒方法：充分暴露注射部位，Ⅱ型安爾碘皮膚消毒劑常規(guī)消毒注射部位顳側(cè)皮膚。

3.操作程序

3.1.研究組 采用改良注射方法注射，選用一次性2 ml注射器，配短5 號(hào)針頭，抽取藥液2 ml，常規(guī)消毒后，左手拇指捏起注射部位皮膚及皮下組織，右手食指固定注射器針?biāo)?，與皮膚呈45°左右?jiàn)A角，快速刺入皮下，隨即壓低針頭與皮膚呈30°，沿著顳淺動(dòng)脈走向在皮下進(jìn)針至針梗2∕3，回抽無(wú)回血后，緩慢注入藥液，約1 min，注射完成后拔針。

3.2.對(duì)照組 采用傳統(tǒng)注射方法注射，選用一次性2 ml注射器，與配套6 號(hào)針頭抽取藥液2 ml，常規(guī)消毒后左手繃緊皮膚，右手以30°左右進(jìn)針，控制好進(jìn)針深度不超過(guò)0.5 cm，回抽無(wú)回血，緩慢注射約1 min。

4.觀察指標(biāo)

治療后1 個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者相關(guān)指標(biāo)。⑴疼痛程度評(píng)分量表［8］：向兩組患者講解疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），選擇刻有0～10的數(shù)字標(biāo)尺，0代表不痛，10代表最痛，讓患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的實(shí)際感覺(jué)，在標(biāo)尺上標(biāo)記疼痛程度，＜3分為輕度，3～6 分為中度（不影響睡眠），＞6 分為重度（不能入睡，或睡眠中痛醒），患者按照自身疼痛程度選擇合適的描述；⑵焦慮自評(píng)量表［9］（SAS）：用于評(píng)價(jià)焦慮患者的主觀感受，量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，50～＜60 分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，分值越高，焦慮越明顯；⑶患者護(hù)理滿意度調(diào)查表：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度評(píng)分表，每項(xiàng)2 分，共5 項(xiàng)，包括工作態(tài)度、溝通能力、操作技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、專業(yè)水平，依據(jù)評(píng)分將“非常滿意”賦值10 分，“滿意”賦值8 分，“基本滿意”賦值6 分，“不太滿意”賦值4 分，“非常不滿意”賦值2 分。⑷并發(fā)癥：視盤局部梗死、感染、視乳頭水腫。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5 則需校正，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.疼痛程度比較

治療后1個(gè)月，研究組疼痛程度均小于對(duì)照組，兩組注射后疼痛程度等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.852，P=0.014），見(jiàn)表1。

表1 兩組缺血性視神經(jīng)病變患者疼痛程度比較[例（%）]

2.焦慮程度比較

治療后1個(gè)月，研究組注射后輕度、中度、重度焦慮程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組缺血性視神經(jīng)病變患者焦慮程度比較[例（%）]

3.患者滿意度比較

研究組的總滿意度為92.22%（83∕90），高于對(duì)照組［74.44%（67∕90）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.240，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組缺血性視神經(jīng)病變患者的滿意度比較[例（%）]

4.并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪6 個(gè)月，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.714，P=0.017），見(jiàn)表4。

表4 兩組缺血性視神經(jīng)病變患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

缺血性視神經(jīng)病變是視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所引起的病變。而前部缺血性的視神經(jīng)病變是指后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙造成的視盤供血不足，使視盤急性缺氧水腫的病變［10］。缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)生于老年人，其中最常見(jiàn)的病因比如高血壓、動(dòng)脈硬化、心血管疾病。治療原則：一般是針對(duì)病因治療，另外也可以積極采用營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的中西醫(yī)綜合治療方法，用激素治療，同時(shí)采用復(fù)方樟柳堿針顳淺動(dòng)脈旁注射［11-12］。西醫(yī)主要采用擴(kuò)血管、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、常規(guī)皮下注射法等措施治療，雖能減輕缺血狀態(tài)，改善患者視力，但療效不穩(wěn)定且并發(fā)癥多［13］。近年來(lái)，改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿在治療缺血性視神經(jīng)病變中的作用明顯，有利于改善病情，提高療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組注射后疼痛程度等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組疼痛程度小于對(duì)照組，提示改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿能明顯減輕患者疼痛。改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿減輕患者疼痛程度的分析：人體皮膚分為表皮、真皮和皮下組織，其中真皮層神經(jīng)分布最為豐富，常規(guī)皮下注射，針頭停留在神經(jīng)分布豐富的真皮層，再加上藥液的刺激，會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛感。而使用提捏進(jìn)針?lè)ǎ崮髸r(shí)真皮與皮下組織會(huì)存在一定間隙，捏起皮膚可以使該部位皮下組織深度變深，此時(shí)進(jìn)針的針頭停留在間隙，藥液會(huì)浸潤(rùn)進(jìn)疏松的皮下組織，對(duì)真皮的末梢神經(jīng)刺激較小，從而減輕疼痛，也有效提高了注射的安全性。同時(shí)，提捏也會(huì)使患者轉(zhuǎn)移注意力，使肌肉放松，從而使機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的感覺(jué)受到抑制。通過(guò)對(duì)研究組和對(duì)照組在焦慮程度中進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組與對(duì)照組在輕度、中度、重度焦慮中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），研究組的焦慮程度低于對(duì)照組，提示改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿能明顯減輕患者焦慮情緒［14］。改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿通過(guò)改變注射器針頭大小減輕疼痛，本文對(duì)照組采用6 號(hào)針頭，6 號(hào)針頭粗而長(zhǎng)，由于針梗粗加上顳淺動(dòng)脈旁邊皮下組織薄，患者常會(huì)主訴疼痛不適感。為減輕患者疼痛不適，保證患者安全，降低護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)，本文研究組采用短5號(hào)針頭，短5號(hào)針頭斜面小、針梗細(xì)，有利于迅速進(jìn)針，進(jìn)針?biāo)俣燃涌?，進(jìn)針壓強(qiáng)增大，表皮損傷少，更容易控制給藥速度，痛覺(jué)也減少，可減輕患者焦慮情緒［6-7，15-17］。

通過(guò)對(duì)研究組和對(duì)照組滿意度進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿能明顯提高護(hù)理滿意度。疼痛強(qiáng)度與外界刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、作用面積有關(guān)［18-20］。改良顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿時(shí)，針頭與患者皮膚呈一定角度。相關(guān)研究表明，增大進(jìn)針角度皮下注射可明顯改善患者穿刺時(shí)疼痛的程度，皮膚痛覺(jué)神經(jīng)纖維大多分布于表皮，所以表皮疼痛特別敏感；而穿刺針頭必須通過(guò)表皮才能進(jìn)入皮下組織，用固定的力穿透皮膚進(jìn)入皮下組織，此力可分為皮膚平行和皮膚垂直兩個(gè)分力，當(dāng)進(jìn)針角度約等于45°時(shí)，垂直分力與水平分力相等，此時(shí)達(dá)到最好效果［11-12，21］。痛覺(jué)又是一種復(fù)雜的情緒，常伴有焦慮等情緒反應(yīng)和防衛(wèi)反應(yīng)。針頭與皮膚間觸點(diǎn)面積變小，進(jìn)針壓強(qiáng)增大，進(jìn)針?biāo)俣燃涌?，可使表皮損傷少，痛覺(jué)也減少，降低患者治療時(shí)的焦慮程度，從而達(dá)到改善護(hù)患關(guān)系、提高護(hù)理滿意度的效果［22］。

綜上，因復(fù)方樟柳堿注射液1個(gè)療程為10針，有的患者甚至要注射2～5 個(gè)療程才有成效，患者常常因?yàn)樘弁炊荒軋?jiān)持。本研究通過(guò)使用短5號(hào)針頭增大角度提捏注射法皮下注射復(fù)方樟柳堿，降低了患者疼痛程度和焦慮程度，提高了舒適度、滿意度，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明錢曦明：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究指導(dǎo)；周媛婷：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、論文修改、研究指導(dǎo)；項(xiàng)妤楓：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、論文修改、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析