尹燕 全梓林 胡霞 康小莉 宋利 陳誠 崔冬梅 趙立艷

1南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科二區(qū) 廣東省醫(yī)學科學院，廣州 510080；南方醫(yī)科大學附屬廣東省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病及創(chuàng)傷科病區(qū) 廣東省醫(yī)學科學院，廣州 510080

由于礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、β2微球蛋白沉積和長期的炎癥狀態(tài)，多達70% 的維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者報道關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，尤其是膝關(guān)節(jié)部位，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)完整性受損、骨痛和無法保持正常功能等。全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是解決MHD 患者終末期膝關(guān)節(jié)疾病首選的外科手術(shù)。然而，MHD患者暴露在透析的有害影響下可能會增加TKA 手術(shù)的風險，包括術(shù)后感染、再手術(shù)和死亡，并且隨著透析年齡的增加，這種風險更高［1-2］?，F(xiàn)在報道廣東省人民醫(yī)院1 例35 年透析齡MHD 女性患者，因膝關(guān)節(jié)退行性病變加重無法行走，接受了兩側(cè)TKA手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過有效鎮(zhèn)痛、控制傷口感染和積極的物理療法及功能鍛煉后，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復，能自行行走。

病例資料

患者，女，65 歲，維持性血液透析35 年，身高162 cm，干體質(zhì)量44 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.77 kg∕cm2，每周3 次規(guī)律透析，雙膝疼痛10 年，診斷為雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)?。郾狙芯恳勋@得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會的批準（GDREC 2019652h（R1））］。患者3 個月前因疼痛明顯加重，伴行走困難，于2021 年12 月24 日入住廣東省人民醫(yī)院骨科?；颊? 年前因右側(cè)股骨頸骨折行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2 年前因脊髓型頸椎病行頸椎單開門式椎板成形術(shù)。近3 個月患者透析方案：每周3 次血液透析治療，每次治療4 h，超濾量維持在1.5～2.5 L，透析中血壓波動在71～110∕40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率57～69 次∕min。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸頻率20次∕min，血壓96∕54 mmHg，白蛋白32 g∕L，血紅蛋白101 g∕L，C 反應蛋白6.94 g∕L，中性粒細胞計數(shù)8.48×109∕L，中性粒細胞比值0.83%，前白蛋白207 mg∕L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.54 g∕L，白細胞介素-6 31 ng∕L。

患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復良好，于2022 年3 月21日再次入住廣東省人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行左側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊咝g(shù)后第6天出院，術(shù)后患者1個月余左側(cè)膝關(guān)節(jié)傷口疼痛未好轉(zhuǎn)，有紅腫表現(xiàn)，左膝無法伸直，無法行康復治療。遂至骨科復查，經(jīng)查為左側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，給予抗生素治療。同時，給予多模式鎮(zhèn)痛和階段式康復訓練?？垢腥酒陂g出現(xiàn)中心靜脈導管皮下隧道感染、帶狀皰疹合并肺炎，積極進行抗感染對癥治療?；颊呤秤睿綍r從不吃早餐，評估患者在康復期間的營養(yǎng)狀態(tài)和3 d 飲食結(jié)構(gòu)后，其午飯和晚飯大概食譜：米飯150 g、雞肉80 g、魚肉∕豬肉50 g、青菜80 g。評估后根據(jù)患者飲食習慣針對性地推薦了食譜。經(jīng)過半年的對癥治療和護理后，患者膝關(guān)節(jié)功能改善，可在拐杖協(xié)助下自行行走。感染得以控制（圖1），干體質(zhì)量無顯著變化，患者營養(yǎng)指標較前改善（圖2）。

圖1 維持性血液透析35 年患者行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染指標變化

圖2 維持性血液透析35年患者行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后營養(yǎng)指標變化

護理

1.疼痛護理

TKA 術(shù)后15%～30%的患者出現(xiàn)持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛［3］。疼痛控制不佳會嚴重限制術(shù)后康復，延長住院時間［4］?；颊吆喜Y與術(shù)后疼痛時間存在顯著相關(guān)性，疼痛控制對于康復和促進康復至關(guān)重要［5-6］。因此，建立一支跨專業(yè)的護理團隊，觀察術(shù)后合并疼痛患者的相關(guān)炎癥和營養(yǎng)指標，及時發(fā)現(xiàn)原因并進行個性化治療，以減少患者疼痛的程度，提高疼痛管理效率［7-8］。該患者透析時間長達35 年，合并癥較多，包括腎性貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷紊亂、重度骨質(zhì)疏松等，傷口恢復較慢。左側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛1 個月余未好轉(zhuǎn)，復查發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口感染是疼痛主要因素?；颊咭驘o法耐受口服鎮(zhèn)痛劑引起的胃腸道反應（惡心、嘔吐）而停止服藥。因此，在患者口服抗生素的基礎(chǔ)上，腎內(nèi)科聯(lián)合骨關(guān)節(jié)科、中醫(yī)科進行針灸療法、局部冷敷法和氟比洛芬凝膠貼膏的方法減輕患者疼痛［9］。此外，在透析中對患者疼痛部位進行紅外線燈照射，以促進炎癥吸收和緩解疼痛；抬高患側(cè)肢體15°～30°，促進患者下肢體液回流，減輕左側(cè)下肢腫脹；骨關(guān)節(jié)科康復專家對患者家屬進行局部按摩鎮(zhèn)痛的培訓，由家屬在居家期間定期給予患者患側(cè)肢體局部按摩（避開傷口）；由骨關(guān)節(jié)科手術(shù)醫(yī)生定期對患者疼痛和下肢腫脹程度做評估，以監(jiān)測療效。經(jīng)過以上措施，患者1個月后疼痛得以緩解。

2.功能鍛煉

TKA 術(shù)后，患者股四頭肌功能均有不同程度的損害，主要可歸因于疼痛、止血帶的應用以及炎性反應等［10］。因此，患者早期主動功能鍛煉對康復訓練有重要作用［11］。有研究指出，對患者及其家屬的宣教和術(shù)前肌力訓練可以幫助其理解康復鍛煉的重要性，有效改善TKA 患者下肢活動度及膝關(guān)節(jié)功能，減少靜脈血栓栓塞發(fā)生率［12-13］。腎內(nèi)科聯(lián)合骨關(guān)節(jié)康復專家在術(shù)前制定鍛煉計劃并對家屬和患者進行培訓，指導患者進行骨四頭肌的收縮鍛煉并進行神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）治療，在術(shù)后第2 天麻醉消失后，即開始股四頭肌的輕柔收縮練習和膝關(guān)節(jié)主動屈曲練習。根據(jù)患者疼痛的耐受性和生理反應改進患者的鍛煉計劃以增加持續(xù)鍛煉可能性和改善患側(cè)肢體功能、肌力及膝關(guān)節(jié)活動度。在傷口疼痛感強烈時，建議暫?？祻湾憻?，待疼痛稍緩解，患者在家人或醫(yī)護人員的幫助下進行患側(cè)肢體的被動康復運動。指導患者根據(jù)自身情況進行主動的膝關(guān)節(jié)伸縮運動。在患者左側(cè)肢體感染得到控制、疼痛緩解后，在骨關(guān)節(jié)科康復專家的幫助下，繼續(xù)通過系統(tǒng)的鍛煉（例如平衡、站立、扶行、運動對稱性）和膝關(guān)節(jié)的積極運動（如膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉、膝關(guān)節(jié)抗阻運動和踩單車運動）來恢復膝關(guān)節(jié)功能，逐漸取得進展并能自行行走。

3.控制感染，降低炎癥指標

手術(shù)部位感染或假體周圍感染是TKA術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，也是最常見的翻修原因之一。糖尿病、營養(yǎng)不良和假體周圍的β2微球蛋白沉積是危險因素［14-15］。患者左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復不良與患者傷口感染密切相關(guān)。有研究指出，清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合抗生素可有效治療患者術(shù)后感染［16］。我們在使用抗生素的基礎(chǔ)上，每天給患者的傷口消毒換藥，使用抗生素軟膏涂抹傷口防止感染加重，隔天關(guān)節(jié)腔注射1 次萬古霉素。醫(yī)護人員每班關(guān)注患肢皮溫、顏色、腫脹程度。出院后囑患者定期就診換藥，一旦發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲液、皮溫較高及時就診。居家避免傷口周圍出汗、接觸水或者其他原因?qū)е聜谖廴?。動態(tài)觀察傷口感染部位的紅腫熱痛等體征。

接受TKA 的血液透析患者可能會出現(xiàn)細菌血行傳播、導管相關(guān)感染和機會性感染等并發(fā)癥［15-17］。在手術(shù)傷口好轉(zhuǎn)后，患者繼而發(fā)生中心靜脈導管皮下隧道感染、帶狀皰疹合并肺炎，感染指標波動較大。血透室護理人員在中心靜脈導管護理時要加強無菌操作，每次換藥依次使用雙氧水、氯己定消毒和抗生素軟膏涂抹傷口。囑患者戴口罩，少去人口密集場所，避免汗液浸濕傷口敷料，關(guān)注中心靜脈導管感染部位和膝關(guān)節(jié)傷口變化，改變既往不良飲食習慣，增加營養(yǎng)。檢查患者清潔衛(wèi)生情況，確?；颊弑３至己玫男l(wèi)生和生活習慣。同時，患者帶狀皰疹合并肺炎給予抗病毒治療聯(lián)合抗生素靜脈滴注等對癥治療。經(jīng)過對癥治療、健康宣教和營養(yǎng)治療等一系列措施后，患者傷口感染和全身感染得以控制。

4.營養(yǎng)不良的護理

血清白蛋白＜3.5 g∕dL 和血紅蛋白＜12 g∕dL 與膝關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍感染獨立相關(guān)［18］。通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整（根據(jù)患者體質(zhì)量計算攝入量），可以有效提高患者血紅蛋白和白蛋白水平。

患者BMI＜18 kg∕m2，近1個月體質(zhì)量下降3 kg以及每日攝入的蛋白質(zhì)量＜0.8 g∕kg，可確診合并蛋白質(zhì)能量消耗。患者的干體質(zhì)量為44 kg；目標體質(zhì)量設為45 kg，所需蛋白54 g，能量1 350 kcal。每日標準的蛋白攝入量分配如下。⑴35 g 優(yōu)質(zhì)蛋白：分為5 份蛋肉、豆、奶類，每份50 g、35 g、240 g，含7 g 蛋白質(zhì)、90 kcal 熱量。⑵其余19 g 來自非優(yōu)質(zhì)蛋白：其中16 g 來自5 份谷薯類，每份50 g，含4 g 蛋白質(zhì)、180 kcal 熱量；剩余的3 g 來自綠葉蔬菜，其中1 份蔬菜，每份250 g，含4 g 蛋白質(zhì)、50 kcal 熱量；攝入以上蛋白時的總熱量是1 400 kcal。⑶增加蛋白含量極少的食物，補足熱量：1 份瓜類蔬菜200 g，含蛋白0～1 g，熱量50 kcal；2 份水果，每份200 g，含0～1 g蛋白質(zhì)，熱量90 kcal。

4.1.根據(jù)患者喜好，指導患者補充食物種類和量 早餐：70 g 花卷∕2 碗120 ml 的稠白粥，2～3 個雞蛋白（50～75 g），或增加乳清蛋白250 ml，同時減少1 個雞蛋白；中餐：肉類（雞肉、牛肉、瘦豬肉、魚等為主）100 g、綠葉蔬菜200 g、瓜類蔬菜100 g、米飯100 g、紅薯類100 g 混搭。目前，患者的午餐以豬肉、魚肉為主，但攝入量不足，指導患者增加牛肉量，建議中餐魚肉、牛肉或雞肉混吃；晚餐：肉類50 g，選肉類或魚類其中一種，避免炸、煎等烹飪方式，米飯100 g，綠葉蔬菜100 g，瓜類蔬菜100 g。1份豆角可以交換1份蔬菜。指導患者進行不同種類的食品蛋白質(zhì)和熱量等份額交換。另外，上下午兩餐之間增加蘋果200 g、獼猴桃100 g；透析中進食一個雞蛋白或小雞腿。

4.2.營養(yǎng)補充劑的使用 指導患者口服以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的低磷、低鉀、高能量密度的腎病專用配方的口服營養(yǎng)補充劑［19］，給予患者口服和靜脈補充白蛋白，以改善患者的血清前白蛋白［20］。指導患者嚴格按照營養(yǎng)師、醫(yī)生推薦的方法服用，告知患者不能將營養(yǎng)補充劑當正餐，盡可能通過飲食攝入營養(yǎng)物質(zhì)。通過一系列營養(yǎng)建議和干預，患者營養(yǎng)指標較前有所升高。

綜上所述，維持性透析患者行TKA后，需要重點關(guān)注疼痛緩解、傷口感染預防、個性化營養(yǎng)支持以及循序漸進的功能鍛煉指導。經(jīng)過有效的鎮(zhèn)痛、控制傷口感染、營養(yǎng)支持和積極的功能鍛煉后可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，避免TKA術(shù)后并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明尹燕、全梓林：發(fā)現(xiàn)案例并全程隨訪患者，設計護理方案，撰寫論文；胡霞：患者骨科住院期間的護理和宣教，出院后定期會診和指導康復鍛煉；康小莉、陳誠、崔冬梅、趙立艷：協(xié)助護理，隨訪，數(shù)據(jù)錄入；宋利：整理患者實驗室數(shù)據(jù)