湯 凈，陳 軍，徐 琪，王 嫣

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，海南 海口 570102）

傳統(tǒng)的以講授為主的課堂教學(xué)已無法滿足消化系統(tǒng)疾病理論教學(xué)需求，改革創(chuàng)新教學(xué)模式十分必要。以學(xué)生為中心的教學(xué)理念對于高等教育改革具有重要的指導(dǎo)意義?；旌鲜浇虒W(xué)是將學(xué)生作為教學(xué)活動的主體，在多種教學(xué)手段的支持下，采用最適宜的教學(xué)方法的教學(xué)模式。

我們綜合分析采用TBL（Team-based Learning）、CBL（Case-based Learning）與PBL（Problembased Learning）教學(xué)法組合，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，設(shè)計“TBL+CBL+PBL”混合教學(xué)模式，形成以TBL為主線、CBL為基礎(chǔ)、PBL為引導(dǎo)的立體教學(xué)形式，應(yīng)用于臨床本科消化系統(tǒng)疾病理論教學(xué)，通過討論實際病例，提出問題、分析問題、解決問題，小組團(tuán)隊合作進(jìn)行討論，使教學(xué)過程更具真實性與靈活性，積極調(diào)動學(xué)生的主觀能動性及對課程的興趣，最終達(dá)到最佳教學(xué)效果。結(jié)果顯示，應(yīng)用以TBL教學(xué)為主體，多種教學(xué)模式共同參與的教學(xué)方法能夠有效培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力、發(fā)散思維能力和邏輯推理能力，增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊合作精神和交流溝通能力。良好的理論聯(lián)系實際的學(xué)習(xí)習(xí)慣的形成，將對學(xué)生今后的醫(yī)生職業(yè)生涯產(chǎn)生積極影響。

一、對象與方法

1.研究對象。以臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)2018級5班和2017級6班共135名學(xué)生為研究對象。2018級5班為TBL+CBL+PBL混合教學(xué)模式班，69名學(xué)生；2017級6班為傳統(tǒng)講授教學(xué)班，66名學(xué)生，以全程講授方式為主。兩班學(xué)生的性別、年齡、使用教材、授課內(nèi)容、授課課時、授課教師以及既往學(xué)習(xí)成績比較無明顯差異（p＞0.05）。

2.研究方法?；旌辖虒W(xué)模式班課程設(shè)計：（1）課前準(zhǔn)備。對2018級5班學(xué)生進(jìn)行分組，每11～12人一組，自由組合，男女比例1∶1，學(xué)習(xí)成績均衡，并選一名組長，一名記錄員協(xié)助，負(fù)責(zé)調(diào)動組員進(jìn)行課前準(zhǔn)備工作，包括組織課前預(yù)習(xí)教學(xué)章節(jié)內(nèi)容、查閱文獻(xiàn)、準(zhǔn)備病例討論提綱等。分配資料收集任務(wù)，組員間進(jìn)行初步討論，資源共享，整合匯編資料。記錄組員在團(tuán)隊學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)，作為學(xué)生平時成績的評判依據(jù)。（2）課前學(xué)習(xí)，采用TBL+CBL+PBL教學(xué)模式。教師通過班級微信群提前2～3周推送案例，指出學(xué)生需要重點(diǎn)掌握的知識點(diǎn)，準(zhǔn)備好學(xué)習(xí)材料及核心問題，引導(dǎo)學(xué)生利用提供的案例材料對問題進(jìn)行思考，并形成自己的方法，以此調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)主動思考、分析、解決問題的能力。學(xué)生組成團(tuán)隊，通過合作交流共同完成教師布置的任務(wù)。其目的是促進(jìn)學(xué)生利用小組資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是提高學(xué)生分析問題和解決實際問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神和溝通能力。（3）課堂學(xué)習(xí)采用TBL。測試學(xué)生對課前學(xué)習(xí)的重點(diǎn)知識的掌握情況，強(qiáng)化記憶。同時，在解決問題的過程中培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力，增強(qiáng)師生間的互動。（4）課后環(huán)節(jié)。課后復(fù)習(xí)預(yù)習(xí)任務(wù)與布置作業(yè)：發(fā)布需要閱讀的文獻(xiàn)、本節(jié)課的思考題，引導(dǎo)學(xué)生接觸學(xué)科前沿，拓寬學(xué)生的知識面，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。發(fā)布下節(jié)課的核心討論問題，提供可供參考的案例材料。

TBL主要有以下幾個步驟：（1）在課前對學(xué)生進(jìn)行分組。（2）為檢驗學(xué)生課前對知識的學(xué)習(xí)和掌握情況，教師準(zhǔn)備章節(jié)知識點(diǎn)的基礎(chǔ)題目，限時測試學(xué)生。（3）完成測試后，教師可根據(jù)課前提供的案例，圍繞案例設(shè)計問題層層深入，每組學(xué)生進(jìn)行討論并回答。（4）討論期間，由教師進(jìn)行課堂主導(dǎo)，對每組學(xué)生進(jìn)行提問，提問過程中可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行拓展。（5）隨著課程進(jìn)展及討論的深入，每組答案會逐漸趨近，最后由教師進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)梳理［1］。

傳統(tǒng)講授教學(xué)班逐章系統(tǒng)講授，部分章節(jié)授課聯(lián)合CBL，要求學(xué)生在課前預(yù)習(xí)教學(xué)章節(jié)。

3.評價方法：調(diào)查問卷和考核。通過客觀試題進(jìn)行考核，圍繞相關(guān)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行知識點(diǎn)提問等形式的考核。調(diào)查問卷分學(xué)生對教學(xué)的滿意度調(diào)查表、教師對教學(xué)質(zhì)量的評價反饋表和教師對教學(xué)質(zhì)量的滿意度調(diào)查表。觀察指標(biāo)：（1）學(xué)生考核：借助試卷考核，主要為案例分析題及客觀題，考核范圍為課程的教學(xué)內(nèi)容，滿分100。（2）采用教學(xué)滿意度調(diào)查表對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，通過教師聽課及教案進(jìn)行同行教學(xué)效果及質(zhì)量評價與滿意度調(diào)查。問卷被廣泛用于高等教育的課程評估中。

4.統(tǒng)計分析。對傳統(tǒng)講授教學(xué)班和混合模式教學(xué)班考核成績、教學(xué)質(zhì)量及滿意度問卷調(diào)查，采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計量資料采用t檢驗和u檢驗。計數(shù)資料采取費(fèi)希爾精確概率檢驗法，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.問卷調(diào)查。從8個維度調(diào)查學(xué)生對教學(xué)的滿意度，按照分值計算，總分計100，見表1。從8個維度調(diào)查教師對教學(xué)的質(zhì)量評價反饋，按照分值計算，總分計100，見表2。從5個方面調(diào)查教師對教學(xué)的滿意度，每項設(shè)“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意”4個維度評價，見表3。共收集學(xué)生滿意度調(diào)查表129份（2018級5班66份，2017級6班63份）；教師滿意度調(diào)查表及同行教學(xué)質(zhì)量評價反饋表均為62份（2018級5班32份，2017級6班30份）。

表1 學(xué)生對教學(xué)的滿意度

表2 教師對教學(xué)質(zhì)量的評價反饋

表3 教師對教學(xué)的滿意度

2.學(xué)生考核成績。以傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)班和混合式教學(xué)班的學(xué)生考核題型為客觀題和病例分析題，使用同一套題目，試卷答題滿分100分，客觀題和病例分析題各50分，結(jié)果見表4。

表4 混合式教學(xué)與傳統(tǒng)講授教學(xué)學(xué)生考核成績比較

以上結(jié)果顯示：采取混合教學(xué)模式的學(xué)生滿意度較高。與傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)模式比較，采取混合式教學(xué)模式在有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、提升邏輯歸納能力和團(tuán)隊合作能力等方面有明顯的優(yōu)勢，多種方式整合的新型教學(xué)模式增強(qiáng)了學(xué)生的知識應(yīng)用能力，能學(xué)以致用分析和解決臨床問題；采取混合教學(xué)模式的班級學(xué)生考核成績也明顯好于傳統(tǒng)講授為主的班級學(xué)生，混合教學(xué)模式學(xué)生滿意度調(diào)查平均得分92.86；傳統(tǒng)講授教學(xué)模式學(xué)生滿意度調(diào)查平均得分80.35。

同行教師對混合教學(xué)模式的教學(xué)質(zhì)量及效果評價反饋良好，8個維度評價得分均明顯高于傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)模式；課程質(zhì)量及效果評價的平均得分為94.43，只以“滿意”和“非常滿意”兩項納入統(tǒng)計分析，參與課程評價調(diào)查的教師對混合教學(xué)模式整體授課質(zhì)量滿意度達(dá)100%；評價在教學(xué)過程中授課教師語言表達(dá)能力、教學(xué)方法、教學(xué)互動滿意度為94.38%，均明顯高于以傳統(tǒng)講授為主的教學(xué)模式（滿意度為74%）。

三、討論

創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育模式是建設(shè)新醫(yī)科的醫(yī)學(xué)教育新內(nèi)涵之一?！癟BL+CBL+PBL”是以小組團(tuán)隊學(xué)習(xí)為主體、案例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向的混合式教學(xué)法，不同于傳統(tǒng)課堂全程講授（LBL）或以講授為主簡單嵌入病例學(xué)習(xí)（LBL+CBL）模式，以TBL為中心，與CBL、PBL相結(jié)合的教學(xué)方法體現(xiàn)了新醫(yī)科教育理念。

一直以來，消化內(nèi)科理論教學(xué)方式是LBL或LBL+CBL。課堂教學(xué)形式、內(nèi)容相對單一，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，缺乏學(xué)習(xí)熱情，參與度不高，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、應(yīng)用知識能力沒有明顯提高，學(xué)生專業(yè)技能和知識體系構(gòu)建相對較差，后期觀察學(xué)生進(jìn)入臨床工作適應(yīng)能力及團(tuán)隊協(xié)作能力表現(xiàn)不佳，教學(xué)成效較低。近年來，從臨床實際問題出發(fā)，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生解決問題與創(chuàng)新思維能力的新的教學(xué)方法層出不窮，PBL、CBL、TBL是其中應(yīng)用較多的教學(xué)方法，各具特點(diǎn)與優(yōu)勢［2-3］，但這些教學(xué)模式改革探索主要用于臨床實習(xí)、見習(xí)的實踐教學(xué)，PBL、TBL、CBL混合教學(xué)模式在消化內(nèi)科理論教學(xué)中應(yīng)用的較少。

綜合分析比較PBL、TBL、CBL三種教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，我們設(shè)計TBL+CBL+PBL多種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合的模式，意在助力臨床本科的消化系統(tǒng)疾病理論教學(xué)，提升教學(xué)效果。本課題堅持將“TBL+CBL+PBL”三種教學(xué)模式整合的課程設(shè)計理念如下：（1）以學(xué)生為中心，教師擔(dān)任輔助、指導(dǎo)角色，設(shè)計測試問題和綜合性討論問題，教師將教學(xué)內(nèi)容設(shè)計成一個或多個具體任務(wù)，學(xué)生通過完成一系列指定任務(wù)，掌握相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，實現(xiàn)總體教學(xué)目標(biāo)。（2）團(tuán)隊學(xué)習(xí)是教學(xué)活動的基礎(chǔ)，學(xué)生以團(tuán)隊形式活動貫穿教學(xué)全程。教師提前推送具體的案例給學(xué)生，組合團(tuán)隊學(xué)習(xí)，學(xué)生在小組討論中必須共同努力，分工合作，優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)成共識，增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力及團(tuán)隊協(xié)作意識。（3）采用TBL+PBL，對學(xué)生需要重點(diǎn)掌握的知識點(diǎn)，準(zhǔn)備好學(xué)習(xí)材料及問題，引導(dǎo)學(xué)生借助提供的材料，根據(jù)問題進(jìn)行思考，并形成自己的思路，以此調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其主動思考、分析、解決問題的能力。（4）突破課堂束縛。學(xué)生經(jīng)過課前準(zhǔn)備、小組討論、課上測試，鞏固并拓展所學(xué)知識。以具體的核心問題為切入點(diǎn)，圍繞臨床案例展開討論，解決實際問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

本課題通過TBL、CBL與PBL整合的混合式教學(xué)法，應(yīng)用于臨床本科消化系統(tǒng)疾病的理論教學(xué)，結(jié)果顯示能明顯調(diào)動學(xué)生的主觀能動性及參與熱情，提升了學(xué)生的多種能力，最終達(dá)到良好的教學(xué)效果。學(xué)生滿意度平均得分92.86；按照“滿意”和“非常滿意”兩項作為滿意度納入統(tǒng)計分析，教師滿意度調(diào)查達(dá)94.38%。

單用PBL教學(xué)模式，容易流于形式；單用TBL教學(xué)模式，容易使學(xué)生之間互相依賴；單用CBL教學(xué)法，容易使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)樂趣［4］。在既往教學(xué)過程中我們觀察到：學(xué)生之間的協(xié)作性較差，甚至一些學(xué)生袖手旁觀，大部分學(xué)生選擇獨(dú)立完成問題。因此，TBL+CBL+PBL多種教學(xué)模式的有機(jī)結(jié)合具有重要的現(xiàn)實意義。授課方式的更新可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。TBL、CBL、PBL教學(xué)法是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的補(bǔ)充，運(yùn)用這些輔助性教學(xué)手段能活躍課堂氣氛，利于有效完成課程重要知識傳授任務(wù)，并能夠使學(xué)生全面把握零散知識點(diǎn)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，通過小組討論和協(xié)作探究解決問題，使理論和實踐緊密結(jié)合，達(dá)到內(nèi)化知識的目的。課堂與教師角色都發(fā)生了一定的改變，學(xué)生也向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。新型混合教學(xué)模式展示了良好的應(yīng)用前景。教學(xué)模式由對教師課前教案的準(zhǔn)備要求高變?yōu)閷χR的廣度及深度的要求高，要熟悉學(xué)科進(jìn)展。課前教師需要做大量的準(zhǔn)備工作，討論應(yīng)用型教學(xué)綜合問題，不局限于課本的知識范圍，因而也提高了教師的教學(xué)技能和業(yè)務(wù)水平。

本課題的開展存在一些問題：（1）課堂時間有限，小組匯報與展示的時間較少，無法充分展示小組學(xué)習(xí)成果。約36%的學(xué)生表示，新型的混合教學(xué)方式對學(xué)生的要求更高，部分學(xué)生難以駕馭。這可能與學(xué)生長期接受被動教學(xué)方式有關(guān)，面對新的挑戰(zhàn)信心不足。部分學(xué)生認(rèn)為混合教學(xué)模式會增加課后學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)。（2）教學(xué)資源不足，課前準(zhǔn)備工作量大，臨床教師團(tuán)隊培養(yǎng)不足，難以全面實施TBL+CBL+PBL新型教學(xué)模式。（3）教師針對學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)效果調(diào)控教學(xué)進(jìn)度、把握三種教學(xué)模式的教學(xué)比例、典型案例的挑選等有待研究改進(jìn)。

綜上所述，TBL、CBL、PBL混合教學(xué)模式呈現(xiàn)開放性，強(qiáng)調(diào)學(xué)生積極參與、自主探究和合作學(xué)習(xí)，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)成效明顯提高。新的教學(xué)模式應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病理論教學(xué)中并顯示其優(yōu)勢，有效助力臨床醫(yī)學(xué)本科的理論教學(xué)。開展TBL、CBL、PBL混合教學(xué)模式并應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)尚有較大的拓展空間。