沈佳祚,官世水,鄭毅全,張 力

腰骶部深度缺損難愈合創(chuàng)面臨床上十分常見,多由放射性潰瘍、脊柱手術(shù)后感染、腫瘤切除后組織缺損、創(chuàng)傷后組織缺損、長(zhǎng)期臥床所致壓瘡等因素所致[1-4]。缺損創(chuàng)面由于局部血液循環(huán)較差,局部和全身營(yíng)養(yǎng)狀況差,軟組織壞死潰爛并發(fā)感染,形成皮膚、皮下筋膜組織缺損和骨組織壞死外露的改變。隨著創(chuàng)面缺損長(zhǎng)期遷延不愈,皮膚和皮下組織部分脫套形成潛在空隙和隧道,導(dǎo)致創(chuàng)面長(zhǎng)期滲液流膿,嚴(yán)重者可能發(fā)生惡性病變[3-4]。2018年6月～2021年6月,我科采用臀上動(dòng)脈為源血管的穿支肌皮瓣修復(fù)15例腰骶部深度缺損難愈合創(chuàng)面患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男9例,女6例,年齡33～65(42.7±3.7)歲。合并糖尿病4例。創(chuàng)面潰爛感染時(shí)間1～12個(gè)月。創(chuàng)面面積0.8 cm×0.5 cm～14.0 cm×7.6 cm,深度均達(dá)腰骶椎背側(cè)椎板骨面并伴部分骨壞死。

1.2 術(shù)前評(píng)估評(píng)估全身基礎(chǔ)疾病狀況,控制血壓、血糖及糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。評(píng)估腰骶部深度缺損創(chuàng)面炎癥情況,必要時(shí)可行多次擴(kuò)創(chuàng)、清除壞死組織,創(chuàng)面分期、多次負(fù)壓吸引(VSD)+生理鹽水灌洗直至缺損創(chuàng)面肉芽組織新鮮。術(shù)前取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn),根據(jù)細(xì)菌種類和藥物敏感性選用抗生素。應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀精確探測(cè)臀上動(dòng)脈穿支血管分布及入皮點(diǎn)、血管直徑并標(biāo)記,必要時(shí)行CT血管造影檢查。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1皮瓣設(shè)計(jì) 全身麻醉?；颊吒┡P位,標(biāo)記股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘等骨性標(biāo)志,臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔體表投影點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線上1/3點(diǎn)部位。剪紙法精確測(cè)量深度缺損創(chuàng)面大小,以臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔及穿支為軸心旋轉(zhuǎn)點(diǎn),根據(jù)創(chuàng)面缺損形狀、缺損腔隙深度設(shè)計(jì)肌皮瓣外形及大小,見圖1。

圖1 臀部解剖學(xué)示意 黑色箭頭所示:1為髂后上棘,2為股骨大轉(zhuǎn)子,3為臀上動(dòng)脈、靜脈及臀上神經(jīng),4為梨狀肌,5為臀中肌,6為臀大肌;虛線為股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線,臀上動(dòng)脈、靜脈位于連線內(nèi)上1/3

1.3.2創(chuàng)面處理 根據(jù)創(chuàng)面大小、深度、受累骨面等徹底切除瘢痕組織、水腫肉芽組織、壞死骨組織及死腔直至顯露新鮮創(chuàng)面,大量雙氧水、生理鹽水交替沖洗深度缺損創(chuàng)面,電凝止血。

1.3.3皮瓣切取與創(chuàng)面修復(fù) 根據(jù)肌皮瓣設(shè)計(jì)線,沿臀大肌上段外側(cè)依次切開皮膚、皮下組織、部分深筋膜外膜,由外向內(nèi)逐步顯露臀大肌外上部及臀中肌間隙,斜行切開臀大肌外上部,鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙。顯露并保護(hù)位于深面的臀上動(dòng)脈及穿支,攜帶部分臀大肌并防止皮膚與臀大肌組織分離影響肌皮瓣血供,切開臀部其余皮膚及皮下組織,切斷臀大肌內(nèi)側(cè)肌組織,形成臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣。45 ℃溫?zé)嵘睇}水紗布濕敷肌皮瓣,確認(rèn)顏色紅潤(rùn)、周圍毛細(xì)血管滲血、血供良好、蒂部張力不大、無旋轉(zhuǎn)受限后,順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)覆蓋腰骶部缺損創(chuàng)面,其瓣下深部放置1根負(fù)壓引流管并保持通暢引流,依次縫合皮下組織及皮膚。供區(qū)直接拉攏縫合。

1.4 術(shù)后處理創(chuàng)面覆蓋碘伏凡士林紗布,無菌敷料包扎?；颊吒┡P位或健側(cè)臥位,注意保證肌皮瓣張力不大,可見光保溫治療。根據(jù)引流量減少的情況決定拔管時(shí)間。術(shù)后記錄受區(qū)肌皮瓣顏色、溫度、腫脹程度,3周后拆線。采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)估受區(qū)外觀滿意度:1～3分滿意,4～6分基本滿意,7～10分不滿意。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2.1～3.0(2.4±0.1)h,術(shù)中出血量180～250(196.0±14.7)ml。術(shù)后1周肌皮瓣溫度為35.0～36.2(35.9±0.1)℃?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后15例臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣全部成活;術(shù)后1例肌皮瓣最遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、拉攏縫合后愈合良好,其余14例創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后均未發(fā)生感染、脂肪液化、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后3周,VAS評(píng)分評(píng)估受區(qū)外觀滿意度:1～6(2.3±0.1)分,其中滿意11例,基本滿意4例;肌皮瓣色澤良好、質(zhì)地柔軟、彈性良好。

典型病例見圖2、3。

圖2 患者,女,52歲,腰骶部橫紋肌肉瘤,手術(shù)切除+放射治療后引發(fā)放射性潰瘍,并發(fā)感染10個(gè)月,潰爛至腰骶椎背側(cè)椎板骨面,創(chuàng)面面積14.0 cm×6.5 cm,采用臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù) A.術(shù)前腰骶椎潰爛感染創(chuàng)面及肌皮瓣初步設(shè)計(jì);B.術(shù)中清創(chuàng)后,創(chuàng)面深達(dá)骨面;C.術(shù)中切取臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣;D.術(shù)中肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)直接拉攏縫合;E.術(shù)后1周肌皮瓣顏色正常,血供良好;F.術(shù)后15個(gè)月創(chuàng)面愈合良好 圖3 患者,男,65歲,脊柱骨折,非手術(shù)治療+長(zhǎng)期臥床發(fā)生骶尾部壓瘡6個(gè)月,創(chuàng)面面積13.8 cm×7.6 cm,采用臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù) A.骶尾部慢性深度缺損難愈合創(chuàng)面,骶骨外露并部分骨壞死;B.擴(kuò)創(chuàng)+VSD+生理鹽水灌洗后顯露新鮮創(chuàng)面,黑線為皮瓣設(shè)計(jì)線;C.術(shù)中切取臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣;D.術(shù)中肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)直接拉攏縫合;E.術(shù)后1周肌皮瓣顏色正常,血供良好;F.術(shù)后2周肌皮瓣顏色正常,血供良好

3 討論

腰骶部慢性創(chuàng)面極易發(fā)生組織壞死、潰爛并繼發(fā)感染,形成皮膚、皮下筋膜組織以及骨組織的三維結(jié)構(gòu)破壞[5-6]。部分慢性創(chuàng)面深達(dá)腰骶椎背側(cè)椎板骨面,存在創(chuàng)面感染擴(kuò)散至椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),單純換藥很難徹底治愈,皮片移植手術(shù)[7]因皮片薄、不耐磨而反復(fù)破潰,經(jīng)久不愈。因此,腰骶部深度缺損難愈合創(chuàng)面需要用耐壓、耐摩擦、帶有血運(yùn)豐富且無張力的皮瓣或肌皮瓣修復(fù)[8-10]。

3.1 臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)我國(guó)解剖學(xué)者沈懷亮(1986年)首次提出“臀區(qū)肌皮穿支”的定位定量研究的觀點(diǎn),并指出臀區(qū)血供存在多源性,而臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈及其穿支是臀區(qū)皮膚的主要血供來源,可考慮以其為軸設(shè)計(jì)皮瓣。隨著20世紀(jì)90年代穿支肌皮瓣的廣泛應(yīng)用,臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣的報(bào)道日益增多。正常臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔后分為皮支及肌支,支配臀大肌上部,其體表投影點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線上內(nèi)側(cè)1/3處,術(shù)前超聲多普勒可探及穿支入皮點(diǎn)。臨床上取臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔體表投影點(diǎn)為皮瓣軸心旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較為可靠。臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣包含臀上動(dòng)脈及其肌皮穿支和營(yíng)養(yǎng)的臀大肌上半部、臀上動(dòng)脈伴行的靜脈及臀上肌皮神經(jīng)。由于臀區(qū)穿支眾多,各穿支彼此相互吻合,皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)選擇余地很大:單穿支肌皮瓣、雙穿支或多穿支聯(lián)合肌皮瓣、游離移植或順行、逆行帶蒂皮瓣等,可根據(jù)臨床需要而靈活選用。

3.2 臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)腰骶部深度缺損難愈合創(chuàng)面有如下優(yōu)點(diǎn):① 能提供面積較大且較長(zhǎng)的皮瓣、肌皮瓣、帶皮神經(jīng)肌皮復(fù)合組織瓣,血運(yùn)可靠,皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管可橋接皮瓣跨動(dòng)力區(qū)供血,以避免術(shù)后皮瓣壞死。② 鄰近取材,肌皮瓣厚薄適中,可避免術(shù)后皮瓣臃腫,因攜帶皮下脂肪組織、肌組織,彈性好、抗壓能力好,可很好地填塞下腰背部位置較深的骨外露創(chuàng)面。③ 肌皮瓣帶皮神經(jīng),有感覺支配。④ 在一定程度上保留了臀大肌下部組織,減少了對(duì)供區(qū)的損害,術(shù)后臀大肌功能受損小。⑤ 術(shù)中可根據(jù)缺損創(chuàng)面最遠(yuǎn)距離解剖臀上動(dòng)脈穿支及蒂部,能提供較長(zhǎng)的血管蒂,使肌皮瓣無張力推進(jìn),避免蒂部扭曲和壓迫。⑥ 術(shù)中出血量少,肌皮瓣穿支血供豐富、抗感染能力強(qiáng),創(chuàng)面愈合快,住院時(shí)間相對(duì)較短[8,11-12]。本組15例臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣全部成活,術(shù)后1例穿支肌皮瓣最遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、拉攏縫合后愈合良好,其余創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后未發(fā)生感染、脂肪液化、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后3周,VAS評(píng)分評(píng)估受區(qū)外觀滿意度:1～6(2.3±0.1)分,其中滿意11例,基本滿意4例;肌皮瓣色澤良好、質(zhì)地柔軟、彈性良好。

3.3 臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)的注意事項(xiàng)為使肌皮瓣術(shù)后順利愈合,我們建議注意以下事項(xiàng):① 需擴(kuò)創(chuàng)探查創(chuàng)面基底情況,徹底清除壞死組織及滑膜組織,徹底止血,可選用VSD裝置,以促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管生長(zhǎng),引流壞死液化組織。② 術(shù)前拆除VSD后,術(shù)中應(yīng)再次行創(chuàng)面徹底清創(chuàng),可減少術(shù)后感染的發(fā)生。③ 圍手術(shù)期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療,糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥,調(diào)整血壓、血糖,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。④ 重視術(shù)后護(hù)理,避免肌皮瓣受壓和髖關(guān)節(jié)屈曲張力導(dǎo)致傷口裂開;傷口愈合后定時(shí)翻身,避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫發(fā)生褥瘡[2-3,6,13]。⑤ 術(shù)后注意患者肛門周圍清潔及手部衛(wèi)生護(hù)理。

綜上所述,臀上動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)腰骶部深度缺損難愈合創(chuàng)面手術(shù)操作簡(jiǎn)單,術(shù)后肌皮瓣血供好、成活率高,效果顯著。