作者簡(jiǎn)介：石林林，女，本科，主管護(hù)師。

【摘要】? 目的? ? 探討主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的效果。方法? ? 選擇2018年1月—2021年5月泗洪醫(yī)院骨科因髖部骨折行手術(shù)治療的68例患者作為研究對(duì)象，將34例接受常規(guī)護(hù)理的患者作為對(duì)照組，將

34例在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理的患者作為觀察組，比較2組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部感染發(fā)生率與術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理可降低老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 主動(dòng)呼吸訓(xùn)練； 體位管理； 髖部骨折； 肺部感染； 關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)：R4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）30-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.041

老年人群隨著年齡的增加，鈣質(zhì)流失增多、骨強(qiáng)度降低，加之反應(yīng)能力與運(yùn)動(dòng)能力下降，合并內(nèi)科疾病，外傷后極易發(fā)生股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等髖部骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定等手術(shù)可避免患者長(zhǎng)期臥床，改善關(guān)節(jié)功能，縮短恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量，降低病死率。肺部感染是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥之一，增加患者痛苦，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡[1]。體位管理是髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期重要護(hù)理內(nèi)容之一，有效的體位管理可以提高手術(shù)效果，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少假體脫位、感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。主動(dòng)呼吸訓(xùn)練通過(guò)縮唇呼吸、腹式呼吸、胸部擴(kuò)張、有效咳嗽等訓(xùn)練改善肺功能、提高氣道排痰能力，進(jìn)而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。2018 年起泗洪醫(yī)院骨科對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者采取主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理預(yù)防術(shù)后肺部感染，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對(duì)象為2018年1月—2021年5月泗洪醫(yī)院骨科68例髖部骨折擬行手術(shù)治療患者，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組34例，年齡60～85歲，平均年齡（73.9±6.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.4±2.9）kg/m2；其中股骨頸骨折21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折13例。觀察組34例，年齡60～87歲，平均年齡（74.3±7.2）歲；平均BMI（22.2±2.7）kg/m2；其中股骨頸骨折22例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折12例。2組患者年齡、骨折類型、BMI等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診髖部骨折，其中股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折擬行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、患惡性腫瘤、骨折前已存在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）等肺部感染、嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心律失常、腦卒中等患者。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如術(shù)前治療基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良；術(shù)后采取舒適體位，指導(dǎo)被動(dòng)與主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背曲、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，協(xié)助翻身，加強(qiáng)導(dǎo)尿管等引流管護(hù)理，病情許可情況下盡早下床活動(dòng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理，具體如下。

患者入院后指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)呼吸訓(xùn)練。（1）縮唇呼吸，半臥位，經(jīng)鼻吸氣后在縮唇狀態(tài)下后經(jīng)口呼氣，呼氣/吸氣比為1∶2，1次/d，10 min/次。（2）腹式呼吸，身體直立、放松，雙手置于上腹部與前胸，吸氣時(shí)有意識(shí)地鼓起腹部，吸氣至最大肺容量后屏氣3～5 s后收縮腹肌呼氣，每次練習(xí)10 min，1次/d。（3）胸部擴(kuò)張、有效咳嗽訓(xùn)練，深吸氣使胸廓向外隆起，護(hù)理人員或家屬對(duì)其拍背以形成被動(dòng)式呼氣，充分振動(dòng)呼吸道分泌物，再用力做2次短而有力的咳嗽，促進(jìn)分泌物排出。

體位管理。（1）術(shù)前牽引體位。依據(jù)骨折端對(duì)位、對(duì)線情況采取不同體位，如斷端錯(cuò)位明顯的床頭抬高35°左右，斷端無(wú)明顯錯(cuò)位可選擇直立坐位；牽引時(shí)間>2 h者改為平臥位，夜間睡眠時(shí)可將床頭抬高20°～25°提高患者舒適度。（2）術(shù)后第1天床頭抬高30°～40°使膈肌下降，改善氣道通暢性，增加肺活量。（3）術(shù)后第

2 天平臥位，用軟枕墊高下肢20～30 cm，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍彎屈曲，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（4）術(shù)后第3天在護(hù)士指導(dǎo)、保護(hù)下坐床邊行雙下肢踢腿活動(dòng)，3次/d，每次30～60 min。（5）術(shù)后第4 天在護(hù)士協(xié)助、保護(hù)下在床邊使用健側(cè)下肢站立，術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免跌倒；無(wú)法站立者可坐于輪椅上活動(dòng)。（6）術(shù)后第5天病情穩(wěn)定的患者在保護(hù)下使用助行器下床行走。（7）術(shù)后第

2周鼓勵(lì)患者扶拐下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)。（8）其他體位管理。進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位或坐位，頸部微曲，餐后保持半坐臥位或坐位30 min，無(wú)法半坐臥位患者取健側(cè)臥位；睡眠時(shí)取側(cè)臥位，以保持氣道暢通[3]。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺部感染發(fā)生率與術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音等肺部感染相癥狀與體征，符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)依據(jù)Harris評(píng)分，總分100分，含疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體畸形4個(gè)維度，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料分別用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后1個(gè)月肺部感染發(fā)生率為2.94%

（1 例），低于對(duì)照組17.65%（6 例），（χ2=3.981，P=0.046）。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

老年人群因骨質(zhì)疏松等原因，在低強(qiáng)度外力作用下即可發(fā)生骨折，且骨折發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而大幅增加，其中髖關(guān)節(jié)骨折是其中最常見的類型。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上老年女性、男性股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等髖部骨折發(fā)生率分別達(dá)0.957 3%、0.414 4%，75～84歲人群10年內(nèi)髖部骨折發(fā)生率高達(dá)7%。老年人骨折后1年因本身原因，發(fā)生感染、心血管等并發(fā)癥，病死率高達(dá)36%，骨折已成為老年人群致死、致殘的重要原因[4]。我國(guó)已進(jìn)入老年社會(huì)，是世界上老年人口規(guī)模最大的國(guó)家，髖部骨折在男性人群中增長(zhǎng)85%，女性因骨質(zhì)疏松等原因，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生增長(zhǎng)率更是高達(dá)306%，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與壽命[5]。骨折后治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用巨大，如美國(guó)每例髖部骨折患者治療、康復(fù)費(fèi)用高達(dá)4萬(wàn)美元，我國(guó)北京市每例髖部骨折患者醫(yī)療花費(fèi)近6萬(wàn)元，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。

髖關(guān)節(jié)骨折后經(jīng)X射線片、CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查基本都能明確診斷，治療方法包括非手術(shù)保守治療與手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)錯(cuò)位、無(wú)骨折并發(fā)癥的患者可選擇保守治療，但保守治療需患者長(zhǎng)期臥床，骨折錯(cuò)位、畸形愈合、不愈合發(fā)生率高，后期能夠恢復(fù)獨(dú)立生活的患者不足50%，臥床期間下肢靜脈血栓、皮膚壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，大大增加了家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。因此保守治療僅適用于身體狀況極差，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，預(yù)期生存時(shí)間較短的患者。手術(shù)治療可以顯著縮短治療與康復(fù)時(shí)間，最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，后期80%以上患者能夠恢復(fù)獨(dú)立生活能力。在無(wú)手術(shù)禁忌情況下，髖部骨折患者首選髓內(nèi)釘固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療以改善預(yù)后。

老年髖部骨折患者因合并基礎(chǔ)疾病較多，加之創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，住院期間病死率達(dá)3%～7%，骨折后1個(gè)月內(nèi)病死率為3%，其中術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一。髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、皮膚壓力性損傷、功能性便秘、泌尿系感染等。上述并發(fā)癥中，肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)前發(fā)生率約6.3%，術(shù)后發(fā)生率增加至15%左右。合并肺部感染者30 d內(nèi)病死率為無(wú)肺部感染患者8 倍以上，是髖部骨折患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素之一[7]。

老年患者髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率與以下因素相關(guān)[8-9]。（1）一般因素。年齡大，機(jī)體免疫力降低，感染概率高；吸煙患者存在慢性呼吸道損傷，呼吸道分泌物多，感染風(fēng)險(xiǎn)高。（2）疾病因素。營(yíng)養(yǎng)不良、BMI≥30 kg/m2或<18.5 kg/m2、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、合并腫瘤患者免疫力低下，感染發(fā)生率高；糖尿病患者血漿滲透壓升高，白細(xì)胞吞噬功能減弱，高血糖易于細(xì)菌繁殖；服用抗精神類藥物、腦卒中患者嘔吐反射減少，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，感染風(fēng)險(xiǎn)高。（3）手術(shù)因素。延遲手術(shù)患者術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)，增加墜積性肺炎發(fā)生率；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，降低機(jī)體免疫力，術(shù)后感染發(fā)生率高；全身麻醉抑制咳嗽反射，肺部感染發(fā)生率高于硬膜外麻醉。（4）治療因素。術(shù)后長(zhǎng)期臥床限制胸廓運(yùn)動(dòng)，影響呼吸道分泌物排出；機(jī)械通氣操作時(shí)可將病原菌帶入呼吸道，留置鼻胃管引起食物反流與誤吸。（5）其他因素。如股骨轉(zhuǎn)子位于關(guān)節(jié)囊外，故轉(zhuǎn)子間骨折斷端多移位大、組織創(chuàng)傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高。

如何預(yù)防圍術(shù)期肺部感染是髖部骨折患者最重要的護(hù)理內(nèi)容，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎功能不全等引發(fā)肺部感染的高危因素，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理、體液管理、血液管理、血壓管理、血糖管理等；選擇適宜的手術(shù)與麻醉方案，術(shù)中進(jìn)行保溫，預(yù)防嘔吐等；術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，體溫，呼吸狀況，血氧飽和度，痰液量顏色、性狀，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉等[10]。在護(hù)理干預(yù)措施中，體位管理與呼吸訓(xùn)練是預(yù)防術(shù)后肺部感染的重要措施之一，被中華護(hù)理學(xué)會(huì)骨科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)《老年髖部骨

折綜合管理與二次骨折預(yù)防的專家共識(shí)》[11]推薦。趙默等[12]對(duì)股骨頸骨折患者實(shí)施體位管理，術(shù)后

1個(gè)月內(nèi)患者肺部感染發(fā)生率為17.86 %，低于對(duì)照組的46.43 % （P<0.05）。朱祥萍等[13]研究顯示，接受體位管理的老年髖部骨折患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于常規(guī)護(hù)理組（均P<0.05）。謝燕崧等[14]對(duì)股骨頸骨骨折患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練，術(shù)后肺部感染發(fā)生率為6.7%，低于常規(guī)護(hù)理組的21.3% （P<0.05）。

本觀察組34 例患者在采用常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理，術(shù)后1個(gè)月肺部感染發(fā)生率為2.94%，低于對(duì)照組17.65%（P<0.05）；術(shù)后

3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率、提高手術(shù)效果機(jī)制可能在于以下方面。（1）腹式呼吸訓(xùn)練可以協(xié)調(diào)腹部肌肉參與吸氣、呼氣，緩解臥床導(dǎo)致的胸廓活動(dòng)受限對(duì)胸部呼吸肌的影響，改善肺通氣功能；縮唇呼吸訓(xùn)練可減緩呼氣時(shí)氣流量的降低，升高呼吸道內(nèi)壓，防止呼吸過(guò)程中細(xì)支氣管因失去放射牽引和胸內(nèi)高壓引起的小氣道過(guò)早關(guān)閉，改善通氣功能；胸部擴(kuò)張訓(xùn)練可以提高胸廓運(yùn)動(dòng)，改善肺泡擴(kuò)張與肺泡通氣能力；有效咳嗽訓(xùn)練可促進(jìn)氣道分泌物排出，降低肺通氣阻力，減少病原菌在肺部的定植[15]。（2）體位管理有助于保持患者呼吸通暢，促進(jìn)排痰，減少因痰液長(zhǎng)時(shí)間在肺內(nèi)淤積引起的細(xì)菌大量滋生、繁殖；提高患者舒適性，減少進(jìn)食，防止睡眠時(shí)痰液的誤吸[16]。（3）術(shù)后體位管理可使髖關(guān)節(jié)處于功能位，避免不正確的活動(dòng)導(dǎo)致的假體脫位與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)；改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能減退[3，13]。

綜上所述，主動(dòng)呼吸訓(xùn)練配合體位管理可降低老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-07-25）