張穎超，唐淑金，王立婧，單淑香

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津 301800

重癥肺炎是在不同場合（如社區(qū)、醫(yī)院等）、由不同病因和病原菌引起的肺組織（肺泡、間質(zhì)、細(xì)支氣管等）炎癥發(fā)展惡化導(dǎo)致的危重階段。老年人由于宿主防御受損或相關(guān)心肺基礎(chǔ)疾病影響，是重癥肺炎的高危人群，往往起病隱匿且病情重，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肺功能障礙（如氣促、胸痛、咳嗽和咳痰等）、呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如精神萎靡、嗜睡、意識障礙等）、循環(huán)系統(tǒng)受累（如心率加快、低血壓、休克等）及器官功能障礙等，病死率高達(dá)30%～50%[1]?？垢腥臼侵匕Y肺炎治療最主要的環(huán)節(jié)，明確診斷后應(yīng)盡早使用抗菌藥物，以達(dá)到緩解癥狀、改善預(yù)后的目的[2]。亞胺培南西司他丁鈉是復(fù)方制劑，能對引起老年重癥肺炎的多種病原菌起到廣譜抑制作用，是臨床治療本病常用的碳青霉烯類抗生素[3]。中醫(yī)藥治療肺炎具有鮮明特色和顯著優(yōu)勢，與抗生素聯(lián)用在老年重癥肺炎治療中的作用越來越受到關(guān)注。喜炎平注射液屬于中成藥，有清熱解毒、止咳止痢之功效，對痰熱壅肺導(dǎo)致的下呼吸道感染有良效[4]。故而本研究采用喜炎平注射液聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療老年重癥肺炎，收到較好臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月—2023 年3 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的96 例老年重癥肺炎患者，其中男55 例，女41 例；年齡61～80 歲，平均（69.95±5.21）歲；臨床肺部感染（CPIS）評分6～10 分，平均（8.10±1.09）分；發(fā)病至入院時間1～7 d，平均（4.11±1.23）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無精神疾病和認(rèn)知功能障礙；（3）近1 個月內(nèi)無抗感染類藥物使用史；（4）自愿簽訂知情同意書；（5）無亞胺培南西司他丁鈉使用禁忌證；（6）年齡60～80 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核、塵肺、肺癌等其他肺部疾?。唬?）存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；（3）由病毒感染引起的重癥肺炎；（4）惡性腫瘤；（5）伴有自身免疫功能異常；（6）對喜炎平注射液中任何成分過敏；（7）存在其他急慢性感染性疾病。

1.2 藥物

喜炎平注射液由江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL∶250 mg，產(chǎn)品批號2101041、2201053、2 212154；注射用亞胺培南西司他丁鈉由深圳市海濱制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 0.5 g/支，產(chǎn)品批號20210209、20220114、20230102。

1.3 分組和治療方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組各48 例。其中對照組男29 例，女19例；年齡61～80 歲，平均（70.34±5.42）歲；CPIS評分6～10 分，平均（7.98±1.02）分。治療組男26 例，女22 例；年齡61～79 歲，平均（69.52±5.07）歲；CPIS 評分6～10 分，平均（8.21±1.15）分；發(fā)病至入院時間2～7 d，平均（4.34±1.17）d。發(fā)病至入院時間1～7 d，平均（3.93±1.28）d。兩組患者基線資料比較差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

所有患者均接受氧療和輔助呼吸、促呼吸道分泌物引流、營養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)措施。對照組靜脈滴注注射用亞胺培南西司他丁鈉，每次將0.5 g 用5%葡萄糖注射液100 mL 調(diào)配為濃度為5 mg/mL 的藥液，3 次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上靜脈滴注喜炎平注射液，每次將500 mg 加入5%葡萄糖注射液250 mL，1 次/d。兩組患者療程均為14 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

臨床治愈：全部癥狀及肺部體征、肺部陰影消失；顯效：大部分癥狀及肺部體征、肺部陰影消失；好轉(zhuǎn)：部分癥狀消失，肺部體征或肺部陰影減輕；無效：癥狀、體征未減輕，甚至加重。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀消失時間 記錄兩組咳嗽、發(fā)熱、胸悶痛、肺部啰音的消失時間。

1.5.2 相關(guān)評分 肺炎胸片吸收評價量表（PCRAES）評分：按6 個肺野胸片表現(xiàn)均各計0～5 分，并根據(jù)肺炎并發(fā)癥情況將“肺間質(zhì)改變”和“胸膜增厚黏連”均各計0、2 分，“兩側(cè)胸腔積液”均各計0～2 分，總分（0～38 分）越高則肺炎胸片吸收越差[7]。CPIS 評分：以氧合情況、X 線胸片、白細(xì)胞計數(shù)等6 項內(nèi)容評價肺部感染程度，每項0～2 分，隨評分（0～12 分）增高表示感染程度加深[8]。

1.5.3 呼吸頻率（RR）和氧合指數(shù)（OI）治療前后運(yùn)用美國偉康公司產(chǎn)的BiPAP A30 型無創(chuàng)呼吸機(jī)測定患者RR、動脈血氧分壓（pO2）和吸入氧濃度（FiO2），并以pO2/FiO2計算OI。

1.5.4 C 反應(yīng)蛋白（CRP）和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）治療前后選用深圳帝邁生物DH72CRP 型血細(xì)胞分析儀測定患者全血中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)和CRP 水平，并計算NLR。

1.5.5 血清降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）采集每位患者治療前后3 mL 空腹靜脈血，離心獲取血清標(biāo)本。選用深圳博卡生物產(chǎn)的FR-300 型干式熒光免疫分析儀，以免疫熒光層析法檢測血清PCT 水平，試劑盒均購自四川新健康成生物；使用北京普朗醫(yī)療產(chǎn)的DNM-9606 型酶標(biāo)儀檢測血清IL-6 水平，試劑盒均購自上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司；操作均按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6 不良反應(yīng)觀察

記錄患者在治療過程中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)情況，包括注射部位局部疼痛、心慌、腹瀉。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包，計量資料、計數(shù)資料分別以、百分比表示，分別行t、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是93.75%，顯著高于對照組的79.17%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組臨床表現(xiàn)消失時間比較

治療組咳嗽、發(fā)熱、胸悶痛、肺部啰音消失時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)消失時間比較（ ）Table 2 Comparison on the disappearance time of clinical manifestations between two groups ()

表2 兩組臨床表現(xiàn)消失時間比較（ ）Table 2 Comparison on the disappearance time of clinical manifestations between two groups ()

與對照組比較：*P＜0.05*P ＜ 0.05 vs control group

2.3 兩組PCRAES、CPIS 評分比較

治療后，兩組PCRAES、CPIS 評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；且以治療組降低更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PCRAES、CPIS 評分比較（ ）Table 3 Comparison on PCRAES and CPIS scores between two groups ()

表3 兩組PCRAES、CPIS 評分比較（ ）Table 3 Comparison on PCRAES and CPIS scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment

2.4 兩組RR 和OI 比較

治療后，兩組RR 均顯著下降，而OI 均顯著增高（P＜0.05）；治療后，治療組RR 顯著低于對照組，OI 顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組RR 和OI 比較（ ）Table 4 Comparison on RR and OI between two groups ()

表4 兩組RR 和OI 比較（ ）Table 4 Comparison on RR and OI between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05（1 mm Hg＝133 Pa）*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment (1 mm Hg＝133 Pa)

2.5 兩組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平比較

治療后，兩組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平均顯著下降（P＜0.05）；且治療組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平比較（ ）Table 5 Comparison on peripheral blood NLR,CRP,and serum PCT,IL-6 levels between two groups ()

表5 兩組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平比較（ ）Table 5 Comparison on peripheral blood NLR,CRP,and serum PCT,IL-6 levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生注射部位局部疼痛2 例，惡心1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是6.25%；治療組發(fā)生惡心2 例，注射部位局部疼痛、心慌、腹瀉各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是10.42%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

老年人由于普遍存在肺部防御功能下降、較多基礎(chǔ)疾病（如高血壓、冠心病、腦血管意外、營養(yǎng)不良等）、對抗感染治療的敏感性降低等情況，在臨床上老年重癥肺炎較為常見，且患者更易出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病以預(yù)后差、疾病進(jìn)展快、病死率高等特點，成為老年人常見嚴(yán)重感染性疾病。老年重癥肺炎的病理機(jī)制復(fù)雜，主要是病原體入侵肺實質(zhì)并過度生長致使機(jī)體防御能力不足以對抗而產(chǎn)生，瀑布級聯(lián)式炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致此類老年病患死亡的重要原因。目前已知，肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等是重癥肺炎的常見病原菌，老年患者應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[9]。由于我國腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶比例及氟喹諾酮耐藥率高，故經(jīng)驗性抗感染治療可選擇碳青霉烯類抗生素。亞胺培南西司他丁鈉是此類抗生素的代表藥物之一，由亞胺培南和西司他丁按1∶1 比例組成，前者通過結(jié)合多種青霉素結(jié)合蛋白發(fā)揮超廣譜抗菌效應(yīng)，可覆蓋絕大部分老年重癥肺炎致病菌而起到強(qiáng)效殺菌作用；后者作為腎脫氫肽酶抑制劑，能減少亞胺培南的水解及防止其引起的近端腎小管壞死，從而利于維持抗菌活性穩(wěn)定及降低不良反應(yīng)[10]。然而耐多藥細(xì)菌感染及不同病原微生物的混合感染造成老年重癥肺炎療效欠佳，因此合理優(yōu)化治療方案仍是目前需關(guān)注的重點。

合理應(yīng)用抗生素已成為趨勢，消炎、抗病毒類中成藥因不良反應(yīng)小、兼顧祛邪與扶正、有助于應(yīng)對抗生素濫用及耐藥等特點，可與常規(guī)西醫(yī)抗感染治療聯(lián)合達(dá)到減少抗生素使用、降低耐藥率和老年重癥肺炎治療失敗率、預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)調(diào)攝等療效優(yōu)勢。中醫(yī)將老年重癥肺炎歸為“喘脫”“暴喘病”等范疇，認(rèn)為其屬于急性熱性病之一，主要由正氣虛弱、抗邪無力，外邪侵襲，入里化火生痰，邪正相爭，痰熱壅肺，肺失宣肅所導(dǎo)致，病邪較重則可逆轉(zhuǎn)心包，轉(zhuǎn)為重癥。治療宜遵循“清熱解毒、肅肺豁痰”的原則。喜炎平注射液是經(jīng)現(xiàn)代硫化工藝制成的抗感染類中藥注射劑，主要成份為穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，源于單味中藥穿心蓮，有透邪解毒、清瀉肺火、化痰鎮(zhèn)咳等功效[11]，高度契合老年重癥肺炎痰熱壅肺證之中醫(yī)病機(jī)要點。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，喜炎平注射液對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等病原菌有明顯的殺菌作用，其能抑制流感病毒、呼吸道合胞病毒等病原體，同時具有解熱、止咳、提高免疫力等效果，從而可在細(xì)菌性及病毒性下呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病中取得良好效果[12]。本研究中，采取喜炎平注射液加亞胺培南西司他丁鈉治療的治療組總有效率為93.75%，顯著高于單用亞胺培南西司他丁鈉的對照組，咳嗽、發(fā)熱、胸悶痛、肺部啰音亦均較對照組消失更早；同時治療后治療組PCRAES、CPIS 評分及RR、OI 的改善效果也顯著優(yōu)于對照組；表明此聯(lián)合治療方案可能從不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，從而能有效促進(jìn)老年重癥肺炎患者癥狀體征的緩解、減輕肺部感染、提高呼吸功能。此外兩組安全性較好，治療組不良反應(yīng)率并無明顯增加。

肺部感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征是老年重癥肺炎的主要病理生理環(huán)節(jié)。NLR 是能快速反映疾病狀態(tài)與機(jī)體免疫間相互作用的指標(biāo)，老年重癥肺炎患者病情程度較重，中性粒細(xì)胞可分泌多種炎性介質(zhì)參與非特異性炎癥反應(yīng)，機(jī)體免疫功能則出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，導(dǎo)致NLR 水平升高[13]。CRP 作為敏感性較高的急性時相蛋白，其表達(dá)迅速上升提示老年重癥肺炎機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，與其他感染性疾病特異性指標(biāo)結(jié)合可用于病情評估和預(yù)后判斷[14]。PCT 由細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生，屬于細(xì)菌感染早期（2 h 即可升高）指標(biāo)，其升高程度與重癥肺炎全身炎癥反應(yīng)程度和病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)，且對抗生素使用具有指導(dǎo)價值[15]。IL-6 為重要的炎性因子，當(dāng)致病菌侵襲肺組織釋放內(nèi)/外毒素后，致使單核細(xì)胞表面的Toll 樣受體被激活，隨著一系列前炎性因子的釋放，血中IL-6 表達(dá)上升，并可通過激活中性粒細(xì)胞、抑制內(nèi)皮修復(fù)、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、促微血管血栓形成等途徑，加重肺損傷及引起廣泛的組織細(xì)胞損傷[16]。本研究中，兩組外周血NLR、CRP 和血清PCT、IL-6 水平相比，以治療組下降更顯著；提示喜炎平注射液與亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)用對抑制老年重癥肺炎患者體內(nèi)炎性反應(yīng)具有更突出效果，利于控制病情進(jìn)展及改善預(yù)后。

綜上所述，喜炎平注射液聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療老年重癥肺炎具有較好的臨床療效，能有效促進(jìn)患者癥狀體征緩解，抑制肺部感染及全身炎癥狀態(tài)，改善呼吸功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突