王云娜，何永堅(jiān)，黃宇，歐陽婉筠，鄧錦雯

作者單位： 528000 廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院藥劑科(王云娜、黃宇、歐陽婉筠、鄧錦雯) 528000 廣東省佛山市，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院藥劑科(何永堅(jiān))

亞胺培南西司他丁鈉屬碳青霉烯類抗菌藥物，歸入特殊級(jí)抗菌藥物管理，為非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素,并且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，具有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性，對(duì)需氧、厭氧菌均有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌[1]。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)施專檔管理[2]。佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院從2017年9月份開始對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物實(shí)行專檔管理，因佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院從無替加環(huán)素，碳青霉烯類抗菌藥物僅有亞胺培南西司他丁鈉(規(guī)格：1.0 g，含亞胺培南0.5 g)一個(gè)品規(guī)，所以此處只討論該藥物。佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院為二級(jí)甲等醫(yī)院，信息系統(tǒng)完善滯后，需人工去做一些信息系統(tǒng)跟不上的步驟實(shí)行專檔管理，但通過2年的努力，促進(jìn)了亞胺培南西司他丁鈉合理使用，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院2016年9月-2017年8月(第一階段)使用亞胺培南西司他丁鈉的全部出院病歷50份作為實(shí)施專檔管理前組，2017年9月-2018年8月(第二階段)使用該藥的全部病歷52份和2018年9月-2019年8月(第三階段)使用該藥的全部病歷27份作為實(shí)施專檔管理后組。

1.2 方法 第一階段已有對(duì)應(yīng)的特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，包括成立特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，使用特殊使用?jí)抗菌藥物須經(jīng)專家?guī)?名成員會(huì)診通過后由獲得特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)職稱醫(yī)師開具；緊急情況下使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)在24 h內(nèi)補(bǔ)全會(huì)診手續(xù)。但無措施保證以上管理辦法的執(zhí)行率。第二階段按照碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理的要求，要求臨床科室填報(bào)本科室對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的使用情況登記表，包括患者信息、藥物用法用量、是否會(huì)診、使用前是否進(jìn)行微生物送檢、是否緊急情況下使用等詳細(xì)信息，并由指定的臨床藥師定期收集。第三階段針對(duì)前期的特殊級(jí)抗菌藥物管理措施無法保證執(zhí)行的問題進(jìn)行改進(jìn)：(1)亞胺培南西司他丁鈉的使用情況表由臨床藥師填寫，定期匯報(bào)給臨床科室負(fù)責(zé)人并簽名確認(rèn)；(2)臨床科室使用特殊級(jí)抗菌藥物需將會(huì)診單交到住院藥房，住院藥房憑會(huì)診單發(fā)藥；緊急情況下使用需經(jīng)藥劑科主任電話審核批準(zhǔn)，并且最多給予1 d藥量，24 h內(nèi)應(yīng)補(bǔ)足會(huì)診手續(xù)，補(bǔ)交會(huì)診單。

1.3 觀察指標(biāo) 通過回顧性研究方法對(duì)干預(yù)前后亞胺培南西司他丁鈉的使用情況進(jìn)行分析，比較不同階段該藥物會(huì)診率、使用率、消耗量、使用強(qiáng)度、耐藥率及不合理使用率，分析不合理使用注射用亞胺培南西司他丁鈉的具體原因。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照由美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定的最新版《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 使用亞胺培南西司他丁鈉的會(huì)診率和使用率 第一、二、三階段亞胺培南西司他丁鈉的會(huì)診率逐年上升(χ2=22.007,P=0.000)，第三階段有較大的提升，達(dá)到100.00%；亞胺培南西司他丁鈉的使用率在第二階段未下降，但在第三階段下降幅度較大(χ2=13.769,P=0.001)。見表1。

表1 使用亞胺培南西司他丁鈉的會(huì)診率、使用率

2.2 亞胺培南西司他丁鈉消耗量、使用強(qiáng)度 三個(gè)階段亞胺培南西司他丁的消耗量和使用強(qiáng)度逐年下降，第三階段有較大幅度下降。見表2。

表2 亞胺培南西司他丁鈉消耗量、使用強(qiáng)度

2.3 3種革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的耐藥情況 肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率逐年下降(χ2/P=7.580/0.023，11.765/0.003)；第二階段大腸埃希菌耐藥率較第一階段上升，但第三階段未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見表3。

表3 3種革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率

2.4 亞胺培南西司他丁鈉使用合理性 對(duì)三個(gè)階段使用亞胺培南西司他丁鈉的全部醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，醫(yī)囑不合理率逐年下降(χ2=15.032，P=0.000)。見表4。

表4 注射用亞胺培南西司他丁鈉醫(yī)囑合理率

2.5 不合理使用亞胺培南西司他丁鈉具體原因 第一階段、第二階段不合理使用亞胺培南西司他丁鈉的情況主要出現(xiàn)在會(huì)診權(quán)限和適應(yīng)證不適宜；第三階段不合理醫(yī)囑僅有2例，分別是適應(yīng)證不適宜與使用前無病原學(xué)送檢。見表5。

表5 不合理使用注射用亞胺培南西司他丁鈉具體原因

3 討 論

近年來，國(guó)家對(duì)碳青霉烯類的耐藥率升高非常重視，為遏制細(xì)菌耐藥，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)碳青霉烯類實(shí)施專檔管理?；鶎俞t(yī)院信息系統(tǒng)不夠完善，不能做到完全信息化管理，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，信息系統(tǒng)與人工手段相結(jié)合，逐年完善管理措施。

實(shí)施專檔管理前，臨床藥師對(duì)不合理使用亞胺培南西司他丁鈉情況進(jìn)行分析，主要集中在會(huì)診權(quán)限和無適應(yīng)證用藥兩種情況。特殊級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診專家由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師擔(dān)任。通過專家會(huì)診，對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行分析，提出最優(yōu)化的用藥方案，或退回?zé)o適應(yīng)證用藥的病例，對(duì)改善不合理用藥有很大的幫助。因此，醫(yī)院對(duì)注射用亞胺培南西司他丁鈉的專檔管理重點(diǎn)放在會(huì)診權(quán)限上，不過會(huì)診就不能取藥，特批的緊急情況，第2天補(bǔ)交會(huì)診單。住院藥房藥師收到會(huì)診單會(huì)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行初步審核，包括會(huì)診權(quán)限、用法用量等。除會(huì)診以外，臨床藥師每月收集該藥的使用情況，進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用情況及時(shí)反饋給臨床科室，與主管醫(yī)師就特定病例進(jìn)行深入分析，指出不合理用藥問題所在，提出整改建議[3]。

回顧分析發(fā)現(xiàn)，不合理使用該藥物的科室主要為普外科、骨科、內(nèi)分泌科及呼吸科，究其原因，醫(yī)院使用該藥物的科室主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科，其他臨床科室使用較少，缺乏對(duì)該藥物合理使用的知識(shí)。針對(duì)該情況，藥劑科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師使用亞胺培南西司他丁鈉的技能培訓(xùn)，臨床藥師以查房的方式更多地指導(dǎo)合理使用，以降低不合理用藥比例[4]。

抗菌藥物使用率上升、不恰當(dāng)預(yù)防感染和不恰當(dāng)使用均是導(dǎo)致耐藥性增高的重要原因[5-9]，醫(yī)院通過降低亞胺培南西司他丁鈉的使用率、使用強(qiáng)度和不合理使用比例，使肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南西司他丁耐藥率逐年下降，耐藥率趨勢(shì)與2019年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果一致[10]。

綜上所述，經(jīng)過對(duì)亞胺培南西司他丁鈉進(jìn)行專檔管理，促進(jìn)該藥的合理使用取得成效，通過提高會(huì)診率、對(duì)無適應(yīng)證申請(qǐng)進(jìn)行退回、對(duì)不合理使用情況的督導(dǎo)和反饋，使該藥使用率、在所有使用抗菌藥物中占比、消耗量、使用強(qiáng)度、不合格率下降，肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌的耐藥率也下降。