傅芬蕊，陳韡，鐘文

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 檢驗(yàn)科，福建 寧德 352100

血流感染是由各種細(xì)菌或真菌及其毒素侵人血流所引起的血液感染，是臨床上重癥感染性疾病之一，一旦感染，將使患者的死亡率大大增加，且其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治患者大多為各類危重病人，免疫力相對(duì)低下，大多為長(zhǎng)期住院病人且需進(jìn)行各類侵入性操作治療，導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)增加，而且在治療過(guò)程中使用大量抗菌藥物，更容易導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致臨床治療失敗。目前，血培養(yǎng)仍是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但目前實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，難以及時(shí)確診致病菌及其對(duì)抗生素的耐藥性，而延遲選用適宜抗菌治療，會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良的影響。因此，臨床醫(yī)生往往對(duì)可疑感染患者先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥治療。然而不同地區(qū)、不同的病人類型及不同的臨床用藥習(xí)慣，使得血流感染的病原菌譜和及耐藥性也有所不同。寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)科研、預(yù)防保健及康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是閩東地區(qū)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一，其功能輻射福州地區(qū)、閩北、浙南一帶，而ICU 作為該院的重點(diǎn)學(xué)科之一，診治患者多為危重癥患者，其血流感染風(fēng)險(xiǎn)及病原菌對(duì)藥物耐藥率也相對(duì)較高。為此，本研究回顧分析2018—2022 年寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院ICU 收治患者血培養(yǎng)病原菌檢出情況及其耐藥特點(diǎn)，為醫(yī)院ICU 患者血流感染性疾病防控及經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)，減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 回顧性收集2018 年1 月—2022年12 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院ICU 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者分離的菌株資料，剔除重復(fù)菌株（同一患者分離的重復(fù)菌株僅取第1 次分離株）。

1.1.2 主要儀器與試劑 BACT/ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀[梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]；全自動(dòng)微生物鑒定及VITEK 2 Compact 型藥敏分析系統(tǒng)[梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]；K-B 法藥敏紙片[賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司]。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 在抗菌藥物使用之前對(duì)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等可疑感染的患者進(jìn)行血液標(biāo)本的采集，注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)混勻送檢。成人每瓶采血量8～10 mL，兒童采血量1～5 mL。

1.2.2 血培養(yǎng) 當(dāng)血培養(yǎng)儀出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，取出陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版要求操作進(jìn)行涂片、革蘭染色，并接種血瓊脂平板、巧克力平板及麥康凱平板，35 ℃二氧化碳培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h 后，進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。若培養(yǎng)5 d 未報(bào)警，血培養(yǎng)結(jié)果判定為陰性。

1.2.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用 VITEK 2 Compact 型儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析。藥敏試驗(yàn)采用K-B 紙片法，藥敏操作過(guò)程和結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI 2020 年）標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC 2592）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以菌株數(shù)、例數(shù)、百分率或耐藥率來(lái)表示。

2 結(jié)果與分析

2.1 病原菌檢出情況

2018—2022 年寧德市醫(yī)院ICU 共送檢16 047份血培養(yǎng)瓶，分離出病原菌999 株，檢出陽(yáng)性率為6.22%，剔除同一病人重復(fù)菌株，余446 株。446 株病原菌中革蘭陰性菌203 株（45.52%）、革蘭陽(yáng)性菌196 株（43.95%）、真菌45 株（10.09%）和厭氧菌2 株（0.45%）。

革蘭陰性菌檢出居前4 位的分別是肺炎克雷伯菌65 株（14.57%），其次是大腸埃希菌59 株（13.22%）、鮑曼不動(dòng)桿菌14 株（3.14%）和銅綠假單胞菌14 株（3.14%）。革蘭陽(yáng)性菌檢出居前4 位的依次是凝固酶陰性葡萄球菌85 株（19.06%）、屎腸球菌25 株（5.61%）、金黃色葡萄球菌18 株（4.04%）、糞腸球菌16 株（3.59%），見(jiàn)表1。

表1 2018—2022 年ICU 血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌構(gòu)成情況Table 1 Composition of pathogenic bacteria in ICU blood culture from 2018 to 2022

2.2 病原菌耐藥性分析

2.2.1 革蘭陰性菌耐藥性分析 分離率最高的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌屬于腸桿菌科細(xì)菌，對(duì)二者產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢出率分別為8 株（12.31%）、19 株（32.20%）。

肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林耐藥率最高，達(dá)78.46%，其次是氨芐西林/舒巴坦，耐藥率為38.46%。肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑耐藥率最低為9.23%，其次是頭孢替坦及亞胺培南，耐藥率為18.46%，對(duì)其他類抗生素如喹諾酮類、第3 代頭孢類及氨基糖苷類等抗生素耐藥率大多＜30.00%；大腸埃希菌對(duì)青霉素類抗生素耐藥率最高，其中對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)81.36%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率也較高，分別為50.85%、47.46%，對(duì)除頭孢曲松外第3 代頭孢類抗生素耐藥率較低，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，均為1.69%，檢出的59 株大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素全部敏感，見(jiàn)表2。

表2 主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況Table 2 Resistance of main enterobacteriaceae bacteria to commonly used antibiotics

鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌。全部鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦均耐藥，對(duì)阿米卡星耐藥率最低，為21.43%，對(duì)美羅培南及亞胺培南耐藥率分別 50.00%、42.86%，對(duì)喹諾酮類及第3 代頭孢等抗生素耐藥率為35.00%～50.00%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為42.86%；銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、氨曲南和頭孢他啶耐藥率最高為28.57%，對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥性約為20.00%，對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥率較低，其中對(duì)阿米卡星全部敏感，見(jiàn)表3。

表3 主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況Table 3 Resistance of major non-fermented gram-negative bacteria to commonly used antibiotics

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析 分離率最高的革蘭陽(yáng)性菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌。其中凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗生素耐藥性普遍強(qiáng)于金黃色葡萄球菌，前者對(duì)青霉素類抗生素耐藥率最高，對(duì)青霉素耐藥率為94.12%，對(duì)阿奇霉素、紅霉素及左氧氟沙星耐藥率較高，達(dá)50.00%以上，對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥率為0；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.00%，對(duì)阿奇霉素、克林霉素及苯唑西林耐藥率均為22.22%，全部金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺等抗生素敏感，見(jiàn)表4。

表4 主要葡萄菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況Table 4 Resistance of main staphylococcus bacteria to commonly used antibiotics

腸球菌屬細(xì)菌為院內(nèi)感染的重要病原菌，本次統(tǒng)計(jì)分析的屎腸球菌對(duì)青霉素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，均達(dá)80.00%以上，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為28.00%，所有屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/達(dá)福普汀均敏感；糞腸球菌對(duì)四環(huán)素和紅霉素耐藥率最高，分別為81.25%、68.75%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為56.25%，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及青霉素類抗生素均敏感，見(jiàn)表5。

表5 主要腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況Table 5 Resistance of main enterococcus bacteria to commonly used antibiotics

2.2.3 真菌耐藥性分析 2018—2022 年共分離出45 株真菌，檢出率前3 位分別為白色念珠菌、熱帶念珠菌及光滑念珠菌。藥敏結(jié)果顯示，所有真菌對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑及伏立康唑均敏感，個(gè)別真菌對(duì)伊曲康唑耐藥，但耐藥率均＜10.00%。

3 討論

本研究對(duì)2018—2022 年ICU 病區(qū)患者血培養(yǎng)分離出的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢出的陽(yáng)性率為6.22%，遠(yuǎn)不其他地區(qū)[2-3]，可能與不同地區(qū)、醫(yī)院關(guān)于血培養(yǎng)的采集數(shù)量、采集時(shí)間、用藥情況等有關(guān)。

檢出的446 株病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌分別占比45.52%、43.95%，與其他地區(qū)研究數(shù)據(jù)相比，本地革蘭陽(yáng)性菌占比偏高，其中凝固酶陰性葡萄球菌占比最高，達(dá)19.06%，遠(yuǎn)超其他地區(qū)[4-5]。原因可能為本次統(tǒng)計(jì)分析未排除可疑污染凝固酶陰性葡萄球菌。有報(bào)告顯示，凝固酶陰性葡萄球菌居醫(yī)院污染菌首位[6]，提示醫(yī)務(wù)人員在日常工作中規(guī)范好的消毒控制工作。此外，凝固酶陰性葡萄球菌是存在人皮膚、口腔及腸道的一種條件致病菌，但在機(jī)體免疫功能低下時(shí)也能夠引起相關(guān)感染，且該菌引起的感染也日益增多[7]。因此，檢出凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的臨床體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等來(lái)綜合判斷患者是否血流感染。除凝固酶陰性葡萄球菌外，其余檢出的革蘭陽(yáng)性菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌，致病菌譜與其它地區(qū)基本一致[3,8]。檢出率最高革蘭陰性菌與大多數(shù)地區(qū)為大腸埃希菌不同[9-10]，本地以檢出肺炎克雷伯菌為主。真菌中檢出率最高為白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌，與大多數(shù)地區(qū)研究結(jié)果較為一致[3,8]。

ICU 是醫(yī)院集中收治重癥患者的病房，患者常經(jīng)歷重大手術(shù)和侵襲性檢查操作，加深了患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且在各種感染當(dāng)中，血流感染占比達(dá)20.00%[11]。重癥合并血流感染患者常需要足夠的抗微生物治療時(shí)間以防止臨床治療失敗和復(fù)發(fā)，但較長(zhǎng)的療程可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅。本研究檢出率最高的腸桿菌科細(xì)菌是肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，二者血流感染致死率達(dá)25.00%[12-13]。臨床上針對(duì)其感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥常采用第3 代頭孢菌素與氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素聯(lián)合用藥，但該治療措施對(duì)產(chǎn)ESBLs 菌株效果欠佳。ESBLs 是能產(chǎn)生水解活性的酶，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)青霉素類、第3 代頭孢菌素類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥[14]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為12.50%、32.50%，ESBLs 陽(yáng)性檢出率較其他地區(qū)來(lái)說(shuō)偏低[15-16]，但也應(yīng)引起重視，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室提供的病原菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及藥敏結(jié)果來(lái)調(diào)整抗菌藥物。本研究還發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類、第3 代頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素耐藥性大多為20.00%～30.00%，與其他地區(qū)類似[17]，但對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率已遠(yuǎn)超過(guò)全國(guó)平均耐藥水平（11.30%）[18]。碳青霉烯類藥物作為治療肺炎克雷伯菌嚴(yán)重感染的最主要抗菌藥物之一，一旦對(duì)其耐藥，將對(duì)病人的預(yù)后將產(chǎn)生不良的影響。且肺炎克雷伯菌可通過(guò)患者間接觸或侵入性等醫(yī)療設(shè)備操作，以質(zhì)粒傳遞等的傳播導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。因此，本院應(yīng)積極增強(qiáng)院內(nèi)感染的消毒控制工作，從源頭控制耐藥菌的傳播。因本院ICU 檢出的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 率較高，藥敏顯示對(duì)青霉素類、喹諾酮類及磺胺類抗生素耐藥率均較高，但目前尚未檢出對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的大腸埃希菌。因此，碳青霉烯類抗菌藥物仍可作為本院ICU 患者治療大腸埃希菌血流感染的主要藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌均屬非發(fā)酵菌。有研究表明，對(duì)比其他致病菌，鮑曼不動(dòng)桿菌感染后的患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，病死率更高[19]。本次研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類、第3 代頭孢菌素類和碳青霉烯類等抗生素耐藥性大多為30.00%～50.00%，遠(yuǎn)低于其他地區(qū)，而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率高于其他地區(qū)，達(dá)42.86%[10,17,20]，分析其原因可能與本院臨床醫(yī)師習(xí)慣性經(jīng)驗(yàn)用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染有關(guān)。第3 代頭孢菌素是臨床常用的治療銅綠假單胞菌感染的藥物，本研究顯示對(duì)其耐藥率為28.57%，耐藥率雖少于其他地區(qū)，但隨著藥物的廣泛使用及耐藥株的產(chǎn)生，其抗菌活性也將大大降低[21]。而銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類耐藥率較低，在10.00%以下，故臨床可根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)使用喹諾酮、氨基糖苷類藥物治療銅綠假單胞菌感染。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率達(dá)28.57%，已遠(yuǎn)超全國(guó)的平均耐藥水平（17.70%）[18]，應(yīng)采取相應(yīng)的消毒措施及合理使用抗生素，避免耐藥菌的傳播。

葡萄球菌屬細(xì)菌是導(dǎo)致醫(yī)院交叉感染的重要細(xì)菌，隨著早期青霉素類抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致葡萄球菌屬對(duì)其耐藥性不斷增加，藥敏結(jié)果顯示對(duì)其耐藥率已達(dá)90.00%以上，其中金黃色葡萄球菌對(duì)其耐藥率已達(dá)100.00%，該結(jié)果與其他地區(qū)檢測(cè)數(shù)據(jù)類似[2,22]，提示青霉素不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的抗生素。利奈唑胺與萬(wàn)古霉素作為治療嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染的主要藥物，雖其他地區(qū)陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌，但目前本院ICU 尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌。研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率普遍強(qiáng)于金黃色葡萄球菌，前者對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率分別為 35.00%～50.00%、20.00%，而后者對(duì)2 類藥物全部敏感。因此，針對(duì)本院金黃色葡萄球菌的輕微血流感染，可經(jīng)驗(yàn)性采用以上藥物治療。雖然凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率相對(duì)較高，但通常為污染菌株，需結(jié)合患者的癥狀及相應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行判斷。

腸球菌屬細(xì)菌是寄生在人和動(dòng)物消化道內(nèi)中的條件致病菌，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道由腸球菌屬細(xì)菌引起的血流感染致死率達(dá)25.00%～50.00%[23]，本院ICU患者血培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌第2、4 位為屎腸球菌和糞腸球菌。本次研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥的的菌株，因此二者均可作為臨床治療腸球菌嚴(yán)重感染的首選藥物之一。同時(shí)發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對(duì)青霉素類藥物耐藥率與其他地區(qū)相近，約90.00%，但耐青霉素糞腸球菌檢出量為0，遠(yuǎn)低于其他地區(qū)[2,17,24]。故而青霉素仍可作為本院ICU 治療糞腸球菌輕微感染的經(jīng)驗(yàn)性首選藥物。對(duì)于嚴(yán)重的腸球菌血流感染一般經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素與高濃度慶大霉素，或萬(wàn)古霉素與高濃度慶大霉素聯(lián)和使用，但本研究ICU 藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別達(dá)28.00%、56.25%，超過(guò)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)耐藥水平[17]，提示臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇治療的抗菌藥物。

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)真菌感染的發(fā)病率不斷上升，雖然本院ICU 檢出真菌對(duì)常用抗真菌藥物耐藥性不高，但相較于抗細(xì)菌藥物來(lái)說(shuō)，可供選擇的抗真菌藥物相對(duì)較少，故還需要臨床合理使用抗真菌藥物。綜上所述，2018—2022 年寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院ICU 患者血流感染病原菌構(gòu)成復(fù)雜，以凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌為主。病原菌對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥性。因此，定期監(jiān)測(cè)血流感染病原菌的分布及耐藥情況，可為醫(yī)院ICU患者感染及防治提供參考依據(jù)。同時(shí)需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作意識(shí)，重視醫(yī)療環(huán)境消毒與管理，減少I(mǎi)CU 內(nèi)病原菌感染的發(fā)生及耐藥菌的增加。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突