古乾權(quán),陳 杰,鄧 開

膽石癥是臨床常見的多發(fā)性膽道疾病,發(fā)病率隨人口老齡化和生活方式改變而不斷升高,其中膽囊結(jié)石(gallbladder stones,GS)合并肝外膽管結(jié)石(extrahepatic bile duct stones,EBDS)占10%～15%[1, 2]。GS合并EBDS具有個(gè)體差異大、病情復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。若治療不及時(shí),易導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等疾病,增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[3]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療GS合并EBDS的主要手段,在手術(shù)治療過程中需處理膽囊結(jié)石和解除膽總管梗阻,手術(shù)操作較為復(fù)雜[4]。因此,臨床需選擇合適的術(shù)式治療GS合并EBDS患者,以減輕手術(shù)損傷、提高結(jié)石清除率。既往臨床多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療GS合并EBDS患者,但手術(shù)易損害膽管系統(tǒng)功能,存在較多的并發(fā)癥,不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。隨著微創(chuàng)理念發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的完善,膽道鏡和腹腔鏡等內(nèi)鏡治療廣泛應(yīng)用于GS合并EBDS的治療,雙鏡聯(lián)合治療能有效清除結(jié)石、減少并發(fā)癥,具有創(chuàng)傷小、精確度高和安全性高等特點(diǎn)[6, 7]。本研究觀察了采用雙鏡聯(lián)合治療GS合并EBDS患者的效果和安全性,為臨床治療提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2022年12月我院收治的GS合并EBDS患者76例,男性46例,女性30例;年齡為37～67歲,平均年齡為(51.6±6.9)歲。符合《實(shí)用肝膽外科學(xué)》[8]中關(guān)于GS合并EBDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診,結(jié)石數(shù)量為(3.6±0.7)個(gè),膽囊結(jié)石直徑為(8.9±2.4) mm,肝外膽管結(jié)石直徑為(9.0±2.8)mm,膽總管內(nèi)徑為(10.1±1.4)mm。排除標(biāo)準(zhǔn):急性膽囊炎、重度萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、急性重癥膽管炎、膽道畸形或狹窄、膽囊惡性腫瘤;有肝膽系統(tǒng)手術(shù)史或腹部重大手術(shù)史;存在腦、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重疾病;存在造血、凝血、認(rèn)知和視聽功能損傷;存在手術(shù)禁忌證;腹腔嚴(yán)重粘連。將患者分為觀察組和對(duì)照組,分別采用雙鏡聯(lián)合治療或傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在對(duì)照組,行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。全身麻醉、氣管插管。經(jīng)膽道造影,確定結(jié)石位置。于患者上腹正中處作一切口,進(jìn)腹后使用取石鉗取出結(jié)石。經(jīng)膽道鏡或膽道造影檢查,確認(rèn)取盡結(jié)石。留置腹腔和膽總管引流管;在觀察組,采用雙鏡聯(lián)合治療,先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP):采用靜脈麻醉,置入十二指腸鏡后行乳頭括約肌切開術(shù),用小切刀于乳頭隆起部位切開乳頭,使切線位于乳頭11點(diǎn)方向,切開深度不超過隆起部位的1/3,經(jīng)造影確認(rèn)結(jié)石位置。對(duì)于直徑<15 mm的結(jié)石,采用取石網(wǎng)籃或氣囊取出或拖出,對(duì)于直徑≥15 mm的結(jié)石,使用碎石機(jī)或碎石網(wǎng)籃碎石再取出結(jié)石。經(jīng)膽道鏡檢查或膽道造影確認(rèn)無結(jié)石殘留。對(duì)發(fā)現(xiàn)的殘留結(jié)石,則沖洗膽管,常規(guī)留置鼻膽管。在術(shù)后5 d,采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療:全身麻醉和氣管插管,保持頭高腳低體位,于臍下常規(guī)構(gòu)建氣腹,保持腹腔壓力為13 mmHg。以右側(cè)腋前線肋緣和右鎖骨中線上切口為輔助操作孔和觀察孔,充分暴露膽囊動(dòng)脈和膽囊管,使用可吸收生物夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、離斷,切除膽囊。撤出器械,縫合切口。術(shù)后,常規(guī)給予兩組預(yù)防感染、對(duì)癥處理。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 使用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的AU680型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α,上海酶聯(lián)生物);使用Bechman Coulter公司生產(chǎn)的LH750型全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)血常規(guī)。

1.4 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度。VAS評(píng)分為0～10分,分值越高,疼痛感越強(qiáng)烈[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組結(jié)石清除率均為100.0%,但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后3 d VAS評(píng)分顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在術(shù)后7 d,觀察組血清AST和ALT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 在術(shù)后7 d,觀察組血清TNF-α、IL-6、CRP和Cor水平及外周血WBC計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

GS合并EBDS是臨床常見的急腹癥,以右上腹疼痛、持續(xù)脹痛或膽絞痛等表現(xiàn)為主,可累及胰腺、肝臟等多個(gè)臟器,影響患者生命安全[10, 11]。雖然傳統(tǒng)開腹手術(shù)能清除結(jié)石,但患者術(shù)后疼痛感相對(duì)強(qiáng)烈,且存在較多的并發(fā)癥,易延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[12, 13]。近年來,微創(chuàng)治療理念不斷發(fā)展,利用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療GS合并EBDS逐漸成為臨床的重要選擇[14, 15]。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù),內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。ERCP聯(lián)合LC是臨床常用的雙鏡治療方法。ERCP能顯示膽管病變,明確膽管走行和結(jié)石分布,治療損傷膽總管的機(jī)會(huì)小[16, 17]。

本研究?jī)山M結(jié)石清除率無顯著性差異,提示雙鏡聯(lián)合治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的療效相當(dāng),均能有效清除膽結(jié)石。但進(jìn)一步研究顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS評(píng)分和術(shù)中出血量顯著短于或少于對(duì)照組,提示雙鏡聯(lián)合治療能改善GS合并EBDS患者圍術(shù)期指標(biāo),減輕術(shù)后疼痛。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),雙鏡聯(lián)合治療能縮短手術(shù)操作時(shí)間,降低術(shù)中操作對(duì)機(jī)體的影響,減輕醫(yī)源性損傷,有利于術(shù)后恢復(fù)[18]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的創(chuàng)口較大,術(shù)中出血量明顯增加,手術(shù)創(chuàng)傷較大,會(huì)嚴(yán)重影響膽管系統(tǒng)功能,增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致恢復(fù)緩慢。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù),雙鏡聯(lián)合治療通過內(nèi)鏡能明確膽管狹窄部位和膽管結(jié)石分布情況,從而確定手術(shù)范圍,避免術(shù)中切開膽管,有利于快速完成手術(shù),且對(duì)腹腔的干擾較少,有利于緩解術(shù)后疼痛。雙鏡聯(lián)合治療的創(chuàng)傷較小,不會(huì)對(duì)胃腸道蠕動(dòng)節(jié)律造成嚴(yán)重的影響,有利于降低術(shù)后腸內(nèi)容物淤積風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),雙鏡聯(lián)合治療創(chuàng)傷遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,能有效減輕術(shù)中操作對(duì)肝功能的損傷[19, 20]。本研究術(shù)后7 d觀察組血清AST和ALT水平顯著低于對(duì)照組,表明雙鏡聯(lián)合治療能改善GS合并EBDS患者肝功能。雙鏡聯(lián)合治療能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和取出結(jié)石,避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)中反復(fù)鉗夾結(jié)石可能所致的膽管損傷,通過高效取石能緩解膽汁外流引起的水電解質(zhì)紊亂,減少代謝產(chǎn)物損傷肝組織,有利于保護(hù)肝功能。臨床研究顯示,手術(shù)操作屬于應(yīng)激源,GS合并EBDS患者在雙鏡聯(lián)合治療或傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療后,術(shù)中刺激及疼痛會(huì)促進(jìn)大量促炎因子的釋放,引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[21, 22]。本研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后7 d,觀察組血清IL-6、CRP、Cor、TNF-α和外周血WBC計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組,表明雙鏡聯(lián)合治療誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕。雙鏡聯(lián)合治療的創(chuàng)傷程度較輕,能避免大量炎性因子釋放所致的炎癥反應(yīng),從而減輕應(yīng)激損傷對(duì)機(jī)體的影響。為探尋雙鏡聯(lián)合治療的安全性,本研究對(duì)比分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)觀察組顯著低于對(duì)照組,提示雙鏡聯(lián)合治療能降低EBDS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的安全性。雙鏡聯(lián)合治療無需留置T形管,保證了膽管的完整性,有利于降低膽道出血、急性胰腺炎和感染風(fēng)險(xiǎn)[23]。

綜上所述,在GS合并EBDS患者,采用雙鏡聯(lián)合治療能改善圍術(shù)期指標(biāo),加快術(shù)后恢復(fù),改善肝功能,緩解應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥,安全性較高。本研究尚存在一些不足,比如系單中心研究,樣本量相對(duì)偏少,可能存在選擇偏倚。由于膽石癥患者可能存在高脂血癥、高血壓和糖尿病的基礎(chǔ)疾病,對(duì)手術(shù)治療提出了很高的要求,這些都需要認(rèn)真控制和處理。