劉 明,王金婷,楊士彥,楊位軒,萬元春

與非肝硬化患者相比,肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率明顯升高[1]。大部分肝硬化合并膽總管結(jié)石患者可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、上腹疼痛等膽道梗阻癥狀,進(jìn)一步加重肝功能損害。若不及時治療取出結(jié)石,可能發(fā)生肝衰竭而危及生命[2,3]。因此,無論是否存在膽管炎癥狀,都應(yīng)及時處理。過去,臨床多以開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的發(fā)展,治療膽管結(jié)石的方法逐漸發(fā)生改變,經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholmagiopancreatography,ERCP)因具有可反復(fù)多次采用、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢,治療膽總管結(jié)石被廣泛采用[4,5]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)是在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的手術(shù)方式,而內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)(limited endoscopic sphincterotomy with balloon dilation,ESPBD)則是在EST基礎(chǔ)上應(yīng)用球囊擴(kuò)張增加操作空間的一種手術(shù)方法[6,7]。本研究比較了ESPBD與EST治療肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的療效,期望為臨床治療該病和手術(shù)方式的選擇提供幫助,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年3月我院收治的代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者112例,男性63例,女性49例;年齡為39～68歲,平均年齡為(54.6±9.3)歲。符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],經(jīng)磁共振膽胰管成像、腹部CT和超聲等檢查診斷存在膽總管結(jié)石。其中乙型肝炎肝硬化80例,丙型肝炎肝硬化5例,原發(fā)性膽汁性肝硬化15例,酒精性肝硬化12例。肝功能均為Child-Pugh A級。排除上腹部手術(shù)史、存在麻醉禁忌證、凝血功能障礙、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤、膽管下端狹窄、嚴(yán)重的精神或心理疾病不能配合治療。采用隨機(jī)抽樣法將患者分為觀察組和對照組,兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號2018-13號),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前,給予哌替啶50 mg靜脈注射。手術(shù)全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在對照組,采用EST治療?；颊呷「┡P位,插入十二指腸鏡,經(jīng)導(dǎo)絲輔助向膽管插管,待膽總管顯影確定結(jié)石位置、數(shù)量和直徑等信息后,在十二指腸乳頭的12點方向切開乳頭,切口長度不超過乳頭側(cè)隆起根部。對于插管困難、壺腹部結(jié)石嵌頓等情況,則以針狀刀行乳頭開窗術(shù)。對于結(jié)石直徑較小者,直接使用取石網(wǎng)籃取出。對于結(jié)石直徑較大者,先用碎石器打碎后再用取石網(wǎng)籃取石。在取石結(jié)束后,使用氣囊導(dǎo)管清洗膽總管,經(jīng)氣囊造影確保結(jié)石被取凈;在觀察組,采用ESPBD治療。插入十二指腸鏡,造影觀察結(jié)石位置、數(shù)量和大小。切開乳頭括約肌,在X線和內(nèi)鏡引導(dǎo)下調(diào)整位置,根據(jù)膽總管擴(kuò)張程度選擇合適的球囊,沿導(dǎo)絲置入球囊,確保1/3球囊在乳頭外,再將造影劑注入球囊內(nèi),保持壓力并持續(xù)3 min。之后,抽出造影劑,取出球囊,擴(kuò)張乳頭口,使用取石網(wǎng)籃取出直徑較小的結(jié)石。對于直徑較大的結(jié)石,先碎石再取出。術(shù)后,兩組均留置鼻膽管2～3 d,引流膽汁。拔管前,確認(rèn)結(jié)石已取盡。對于術(shù)中患者生命體征不穩(wěn)定或不能一次將結(jié)石取盡者,則繼續(xù)留置鼻膽管,擇期行第二次取石。

1.3 指標(biāo)檢測 使用北京普朗新技術(shù)有限公司提供的PUZS-300X型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)(上海齊源生物科技有限公司);采用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)和腎上腺素(epinephrine,E)水平(南京賽泓瑞生物科技有限公司)。

1.4 影像學(xué)檢查 使用南京貝登醫(yī)療股份有效公司提供的DC-35Pro型彩色超聲診斷儀進(jìn)行腹部超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次取石成功率比較 觀察組一次取石成功率為96.4%(54/56),對照組為80.4%(45/56,P<0.05)。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間和肛門排氣時間無顯著性差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后7 d,兩組血清ALB、ALT、GGT和TBIL水平比較無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后7 d,兩組血清COR、NE和E水平比較無顯著性差異(P>0.05,表3)。

表3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管取石使用范圍廣,有腹部手術(shù)史的患者也可接受治療,且取石效果確切,但術(shù)后康復(fù)也容易受到腹部創(chuàng)傷的影響而出現(xiàn)多種問題,如嚴(yán)重創(chuàng)傷引起術(shù)后出血、傷口感染、康復(fù)時間延長等[9,10]。隨著膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,術(shù)后結(jié)石殘留率和手術(shù)風(fēng)險均有所降低,而快速康復(fù)和微創(chuàng)理念的提出,EST和ESPBD等手術(shù)方法也陸續(xù)誕生,用于膽總管結(jié)石的治療可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷[11,12]。本研究旨在觀察EST與ESPBD兩種方法治療肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的療效。

本研究顯示,觀察組一次性取石成功率顯著高于對照組。在行EST治療時,需按照膽總管軸向切開乳頭括約肌,但實際上由于憩室等的可能影響,乳頭和膽總管下端走向容易發(fā)生變化,術(shù)中切開方向和程度難以把握。若切開長度不夠,結(jié)石直徑較大導(dǎo)致取石困難,還需采用機(jī)械碎石以免發(fā)生結(jié)石嵌頓[13]。在行ESPBD治療時,將乳頭小切開后,可在明確結(jié)石直徑后選取相應(yīng)大小的球囊進(jìn)行擴(kuò)張,該方法一方面有利于維護(hù)乳頭括約肌的完整性,減小創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù),另一方面也增加了操作空間,有利于提高一次性取石成功率[14]。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到創(chuàng)傷時的一種保護(hù)性反應(yīng),但應(yīng)激反應(yīng)過度會對免疫功能起到抑制作用。若情況嚴(yán)重不僅會延緩患者康復(fù),還會增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此,應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)也是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)時,炎癥細(xì)胞因子等產(chǎn)生后能夠間接或直接對NK細(xì)胞活性起到抑制作用[15]。COR、NE、E等也是評估應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo),術(shù)后7 d觀察組血清COR、NE和E水平均與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異,提示ESPBD治療肝硬化合并膽總管結(jié)石患者引起的應(yīng)激反應(yīng)并不嚴(yán)重[16]。與EST相比,ESPBD通過十二指腸乳頭小切開方式將膽管和胰管開口分離,能夠防止創(chuàng)傷加重,同時引導(dǎo)球囊向膽管括約肌方向擴(kuò)張。在取石,尤其是處理結(jié)石直徑較大的情況時具有較大的優(yōu)勢,也可明顯減輕胰管括約肌壓迫,均有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)[17]。

本研究顯示,術(shù)后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組,而對照組胰腺炎和高淀粉酶血癥等并發(fā)癥較多,其主要受術(shù)者操作水平的影響,可能與術(shù)中不當(dāng)操作有關(guān),如反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭水腫、插管時導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管、插管時間過長等。此外,向胰管注入造影劑反復(fù)造影也可能增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險[18,19]。通常,由于肝硬化患者凝血功能較差,在進(jìn)行EST和ESPBD術(shù)中易出血且難以止血,而膽總管結(jié)石患者常合并感染,加之術(shù)中使用造影劑,可能加重肝功能損傷[20]。因此,本研究在術(shù)前準(zhǔn)備階段盡量改善患者的凝血功能,術(shù)中和術(shù)后強(qiáng)化止血處理,以降低出血風(fēng)險。