彭建平 張道平 孫克偉

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病科 (湖南 長沙,410007)

慢性乙型肝炎(CHB)是一種全球性的傳染性疾病,全世界估計有2.92億人感染乙型肝炎病毒(HBV)[1],全球每年有超過88萬人死于CHB導致的終末期肝病[2]。目前西醫(yī)治療有多種手段,如:干擾素α(IFNα)、聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)、核苷類似物(NAs)等[3],近十幾年來,IFNα、NAs抗病毒治療研究取得了令人矚目的進展,但在經歷快速發(fā)展之后,相關研究步伐明顯減緩,當前正面臨著抗病毒治療發(fā)展的“瓶頸”[4-7]。中醫(yī)治療CHB是目前研究的熱點之一,補腎、健脾為主的中藥復方在改善機體免疫狀態(tài),恢復和提高免疫細胞功能,重建免疫應答方面具有較好的作用[8-10]。孫克偉教授結合CHB患者的臨床特點以及在多年診療工作中積累的經驗,提出“補腎解毒法”的學術思想,用以治療腎虛濕毒型CHB,本文就此思想進行理論探討。

1 源流

CHB在中醫(yī)學中并無相對應的病名,而古代醫(yī)家則多通過疾病所引起的癥狀或體表變化特征等對疾病進行命名,其中,西醫(yī)病名“慢性乙型肝炎”則多與“黃疸”、“臌脹”等中醫(yī)病名相對應,中醫(yī)學專著中對于“黃疸”的較早論述是《黃帝內經》的典型癥狀描述[11],如《素問·平人氣象論》:“溺黃赤安臥者,黃疸”?！端貑枴ち龤獯笳摗分?“四之氣,溽暑至……嗌干黃疸;溽暑濕熱相薄……民病黃疸而為胕腫,以及《靈樞·論疾診尺》中:爪甲上黃,黃疸也”?！峨y經·五十六難》中:“脾之積……發(fā)黃疸”[12]。典籍中同時提出“脈小而澀者不嗜食”,以及“胕腫”即厭食,足部水腫的癥狀。直至《金匱要略》中才將黃疸病分為3種基本類型[13]:谷疸、酒疸、女勞疸,其治法大多從清熱祛濕為主,其中麻黃連軺赤小豆湯所對應條文為“傷寒,瘀熱在里,身必黃”,但其方中組成則為麻黃、生姜、甘草、大棗、杏仁、赤小豆、生梓白皮、連軺,可知其為麻黃湯加用生姜、連軺、赤小豆、生梓白皮,足以提示其濕熱偏在表,“腰以上腫,當發(fā)其汗”,黃疸病雖非為水腫,但其亦為水濕為患,可參其法,且仲景論治水病,在陽位多以麻黃為主,取麻黃色青,為東方青龍為象,如論治風水時所用越婢湯,論治風濕時所選麻黃加術湯,麻杏薏甘湯等,說明選用麻黃湯為底方,加用連翹根、赤小豆、生梓白皮發(fā)表行水,清熱利濕兼行瘀,為濕熱之邪尚在表時治法,而茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯中均有大黃,且對應條文中也有熱象,由此可推斷此三方均在陽明胃為病位核心,茵陳五苓散則重點在利小便,意在利水道而治在脾,因此在金匱要略中治療黃疸的方劑奠定治療乙型肝炎基本方法,而對于正氣不足、寒濕內生的黃疸,則只給出了“于寒濕中求之”的治療原則,而無具體方劑。故孫克偉教授結合臨床經驗與經典名方,創(chuàng)立“補腎解毒法”為治療大法,其方劑組成為黨參、淫羊藿、黃芪、白芍、女貞子、枸杞子、薏苡仁、白花蛇舌草、丹參。

2 癥狀及病機分析

適用補腎解毒法的患者,癥狀多以腰膝酸軟、倦怠乏力、易疲倦、舌質紅或淡、苔膩、脈細為主,兼見脅肋部隱痛、情緒郁結等肝郁、血瘀兼證,患者也可出現無明顯癥狀的情況,多為HBV感染免疫耐受期患者。對于出現這種癥狀的患者,孫克偉教授認為其病機形成主要有兩方面原因,其一為素體不足,外感邪毒,無力抗邪。即患者平素稟賦不足,雖然表面上與常人相差不大,但仔細分析,腎精不足則腎精化氣能力不足,導致人身元氣不足,而元氣為氣之所主,元氣一虛,則致正氣不能顧護周身,或不能有力抗邪,正如《靈樞·營衛(wèi)生會》中云:“營出中焦,衛(wèi)出下焦”,同篇中提到:“此所受氣者……上注于肺脈,乃化而為血……命曰營氣,至于衛(wèi)氣”,《素問·痹論》中所論:“衛(wèi)者……循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”,營衛(wèi)兩者為精血所化,衛(wèi)行脈外,故而能抗邪于外。三焦之中,肝腎藏寄下焦,肝屬厥陰而體藏血而用陽,腎藏精而寄宿元陰元陽,是人身生命活動的根本動力,故而同時決定衛(wèi)氣的強弱,而在疾病發(fā)生時,腎精不足雖然不能完全決定病情是否慢性化,但人身衛(wèi)氣的強大與否則直接決定了病情的預后與轉歸情況,然而各人稟賦不足,在感染邪毒時正氣強則抗邪有力,疾病預后則較好,病程較短,但往往急性起病,癥狀相對較重。若患者于疾病初起時,未能憑借正氣將疫毒之邪戰(zhàn)勝,進入后期,邪氣則易因正氣虛弱而迅速潛伏在人身中,又因患者腎精偏弱,難以化氣抗邪,故而正邪不爭,因此無明顯癥狀,或主要表現為中醫(yī)辨證中腎虛證為主,而疫毒之邪癥狀則相對不顯。但病邪卻在逐漸進展,待癥狀外發(fā)時則已為病邪深入,病情進展日久難愈。

其二則是病邪日久,遷延不愈,其原因多為治療療程較長,病邪深重,消耗正氣較多的患者,此類因患者素體尚可,即使消耗正氣較多亦可有力抗邪,故而與前種類型相比,尚可出現較多癥狀。但兩種原因的病機均為肝腎不足,并可見兼有濕熱瘀血等證,只是一由稟賦不足,一由疫毒邪氣深重,傷及根本導致。故而論治方法則可歸為一大類,臨床根據患者癥狀加減變化即可。

3 論治經驗

孫克偉教授認為,對于因腎精不足從而導致邪氣膠結下焦,病情遷延的病機,應一重補益,二顧宣化,故而提出補腎解毒方。

3.1 方藥組成 此方中用女貞子,助腎填精,腎者主水,腎水得益,真陰不涸則人身正水各行其用,否則邪氣濕熱蘊著下焦不解,初起緣其濕中有熱,未見火熱傷津耗液,平素下焦陰傷則難解救,何況再逢濕熱,極易陷入補陰則益濕,清熱則殺陽的兩難之地。故而先其時而防其弊。枸杞子補養(yǎng)肝腎,《本經》謂“枸杞子:主五內邪氣,熱中消渴,周痹,久服,堅筋骨”[14]《醫(yī)學衷中參西錄》中所載“其性善明目,退虛熱,壯筋骨”[15],張錫純在其后則補充“枸杞能補益元陰,與先天元陽相濟”。枸杞子補肝,同時能與腎中陽氣相合,從而陰中求陽,枸杞子強筋骨則以治療肝虛導致的筋脈拘攣為主,病性多屬虛,木曰曲直,肝藏虛則生發(fā)無力,在形則為筋脈拘攣,在氣則為氣機逆亂,在神則為情志抑郁,噩夢紛紜。故而在扶正解毒法中用枸杞子則可補肝陰肝氣,強生發(fā),白芍則通順血脈,養(yǎng)血柔肝,兩者合用則使肝氣舒發(fā)。下焦之氣,以腎為本,以肝為用,肝陰足則肝陽可抗邪于外。黨參則補益脾氣,黃芪則可升陽益氣,《醫(yī)學衷中參西錄》中則以黃芪“助肝膽之陽氣,佐以桂枝之辛溫,更有開通之力”,張錫純常用黃芪而升肝陽,升肝氣。且黃芪尚可補脾氣,使人身氣機生發(fā)有根。諸藥相配,滋養(yǎng)肝脾腎三陰之地,從人身正水入手,補其不足以治本,可保患者陰津無虞。配伍薏苡仁化濕泄?jié)?并防三陰藥滋膩戀邪;丹參清泄疫毒潛伏所致伏熱,兼能活血化瘀,淫羊藿則可辛以潤腎,甘溫益陽氣,通氣行血以助其化,故補腎氣而利小便也。疫毒邪留氣分,濕熱交蒸,則身熱肢倦怠;熱為濕遏,不得發(fā)越,則郁而為黃;濕熱下注,則可見小便短赤,患者舌苔或白或膩或黃,可知其為毒邪潛伏下焦而成濕熱之外侯,對于外邪則治宜利濕化濁,清熱解毒之法。方中清熱以白花蛇舌草為主,除肝經濕熱。薏苡仁清利濕熱,導濕熱從小便而去。治濕熱應三焦同治,使人身氣機流行無阻。故諸藥相合,重在扶正化濕,兼活血化瘀,使?jié)裥暗萌?毒熱得清,氣機調暢。因此扶正法與解毒法合用則可內強人身正氣,使其后繼有力,在外則可以同調三焦之氣,使?jié)駸釓娜苟狻?/p>

3.2 方藥特色 全方均以補三陰、利濕濁、達三焦為法,而少見大辛溫陽藥。其原因為:①CHB疾病本身特性即為濕熱疫毒之邪,因此當以清熱化濕為主,即使使用補益,也應少用溫陽藥物,以免助熱導致病情進展迅速,難以控制。②濕熱病邪出現所謂陽虛癥狀,可參照葉天士“通陽不在溫,而在利小便”的治療方法,其所指并非陽氣實虛,而是陽氣被濕熱邪氣所郁,不得宣通,不能溫煦臟腑四肢而出現的癥狀。若無陽氣被郁則不必通陽,但濕熱邪氣膠著陽氣,使其不能宣通十分常見,正如《溫病正宗·溫暑提綱》中所言:“濕溫者……則熱為濕遏,不能宣達……故最淹纏難愈”[16]。其癥狀則為“或胸腹?jié)M悶……或為黃疸或為痹腫。變證多端,皆濕熱為病,是名濕溫也”。故通陽即為濕熱的重要治法,而通陽也不僅僅限于利小便之法。本句重點為“通陽”而非單指通陽即為利小便,其僅為窺管而已。故而凡能使氣機宣通、濕邪因氣機周流而解的皆可納入通陽法。故而對濕熱病而言即有取微汗、芳香化濕、利小便等通陽法。如華岫云在《臨證指南醫(yī)案》濕病門所說“觀先生治法,若濕阻上焦者,用開肺氣,佐淡滲,通膀胱,是即啟上閘,開支河,導水勢下行”[17]?？梢娙~氏倡“利小便 通陽法確為示人以法,而癥情復雜者,葉天士下文所說:“然較之雜證,則有不同也”。是指通陽不必拘泥臨證之時,只要能謹守病機,且對于疾病整體規(guī)律把握得當,自然可以數法合用,在臨床上得心應手。

3.3 隨證加減 若患者確實因素體陽虛,腎陽氣化不及而出現惡寒較甚,精神不振、倦怠、四末不溫、完谷不化等癥狀,可加用蔥管、通草、防風等味辛藥品,與扶正解毒方中黃芪、黨參等味甘健脾藥品辛甘合化為陽,即可溫陽而不助熱,此種藥物還可選用白扁豆、砂仁等。究其根本,在濕熱病中,人身陽氣的作用主要為推動水濕的排出,而蔥管辛溫走而不守,可通陽而不助熱,其功效可知。若患者陽虛明顯,為防濕熱久留變?yōu)楹疂?亦可靈活變通,少佐桂枝、生姜等,又或如《溫病條辨》椒桂湯“暴感寒濕成疝,寒熱往來,脈弦反數,舌白滑,或無苔不渴……椒桂湯主之”中取吳茱萸、小茴香、花椒等溫陽之品以事肝陽發(fā)散之性[18],然而不宜劑量過大,且應注意患者有無化熱,即使使用溫陽藥物也切忌于濕熱病中求得速效。

孫克偉教授平日臨證多取補腎解毒方意,而根據患者臨床癥狀稍作加減,如患者脾虛便溏,對于地黃難以運化者,往往可將地黃換為菟絲子、芡實等,并加以雞內金助脾胃運化,而薏苡仁利濕之品則可以加用白茅根、玉米須等,清熱而不傷陽。對于兼夾出現的病機,如氣滯、血瘀、肝郁等則分別以木香、川芎、當歸、茜草、郁金等兼顧即可。

4 典型病案

患者,女,39歲,因發(fā)現HBsAg陽性30年,乏力5個月于2022年5月來診?；颊?0年前體檢發(fā)現HBsAg陽性,當時無明顯癥狀,未予治療。其母親有慢性乙型肝炎病史。5月前自覺乏力,納差,腹脹,肝區(qū)隱痛,腰膝酸軟,咽干,特來就診。就診時見:面色晦暗,可見朱砂掌及紅絲赤縷,無身目尿黃,舌紅,少苔,脈弦細。肝脾肋下未捫及,肝功能:ALT 56 U/L,余正常,HBsAg陽性。中醫(yī)診斷:肝著,證屬邪毒久羈留戀肝郁陰傷。方用補腎解毒方加減,藥用黨參、白芍、白花蛇舌草、丹參各15 g,淫羊藿、女貞子、黃芩各10 g,黃芪、生地、薏苡仁各30 g,枸杞子20 g。連服15劑后患者肝區(qū)隱痛、腹脹減輕,乏力緩解,胃納稍增,但仍感腰膝酸軟,頭暈,咽干。原方加牛膝15 g再服15劑后,頭暈、咽干消除,腹脹緩解。復查肝功能正常。續(xù)予我科自制藥扶正解毒顆粒調治6個月后患者乏力消失,精神好轉,恢復工作。再次復查肝功能均正常,HBsAg轉陰。隨訪1年,患者癥狀、體征及生化實驗室檢查均無異常。

按:祖國醫(yī)學認為,腎為先天之本,為陰陽之根,是臟腑機能活動的根本要素所在,“五臟之傷,窮必及腎”,“久病及腎”,本病的主要癥狀及本病的病理基礎為脾腎氣虛、熱毒未盡,故方中黃芪、白術、薏苡仁補氣健脾滲濕,淫羊藿、生地、女貞子、枸杞子補腎益氣,佐以黃芩、白花蛇舌草清熱解毒,丹參活血化瘀,諸藥有補腎健脾、扶正固本兼清余熱之效。本病病程長,短時間內難以取效,故應堅持“效不更方”的原則,連續(xù)治療半年以上為佳,但應注意辨證施治的原則。

5 結語

自《內經》提出黃疸其癥,《金匱要略》提出黃疸的分型以及經典治法而來,清熱利濕即為CHB的治療大法,對于寒濕性黃疸的治療,仲景示人以法,提出“于寒濕中求之”的原則,在《醫(yī)學心悟》以及《醫(yī)醇剩義》中則提出茵陳術附湯[19,20],但前者則由茵陳、白術、附子、肉桂、干姜、甘草組成,后者則由茵陳、白術、附子、茯苓、當歸、廣皮、半夏、砂仁、薏苡仁、姜皮組成,雖然兩者組成略有不同,但病機則相對一致,均為單一寒濕所致。然而對于素體腎精虧虛,外邪未化寒濕,病機仍為濕熱的情況,則少見有論述。

孫克偉教授根據臨床患者癥狀特點,首先顧及患者素體精虧,并防止邪氣入里化熱傷津耗液,選用扶正解毒方為主,補泄合用;又念及入里病邪仍為濕熱,再選用以化濕藥物應其外侯,對應此種情況的基本病機。而加減法中亦謹守病機,不輕用溫陽,而遵從溫病經典中所述治療大法,以通陽為要,或用辛甘化陽,或用微熱,或取肝陽,均為濕邪而已,待濕去熱孤,抑或正氣來復則可根據病情再次辨證,即可最終收獲佳效。