龔 汶
河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (河北 滄州,061000)
中醫(yī)通過藏腑、經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)識(shí)人體與疾病,解釋針?biāo)幤鹦У脑怼K幬餁w經(jīng)理論出現(xiàn)于藏象學(xué)說與臨床實(shí)踐長(zhǎng)時(shí)間探索之后,充分說明依托藏象學(xué)說的歸經(jīng)理論是解釋有效方藥臨床現(xiàn)象的說理工具。藏象學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體正常功能、疾病變化的說理工具,與之對(duì)應(yīng)的藏腑辨證是臨床中使用最多的辨證方法。中醫(yī)基礎(chǔ)理論分會(huì)提出中醫(yī)基礎(chǔ)理論應(yīng)當(dāng)從描述現(xiàn)象向闡釋本質(zhì)轉(zhuǎn)變[1]。中醫(yī)與西醫(yī)雖方法不同,但所關(guān)注研究的都是人體及其生理功能與病理表現(xiàn)。功能決定于形態(tài)結(jié)構(gòu),形態(tài)結(jié)構(gòu)決定了功能,功能與形態(tài)結(jié)構(gòu)是相互依存的,所以,解剖臟器與功能藏象是可以溝通對(duì)話,更可以互補(bǔ)的。本文從生理功能與臨床癥狀等層面探討肝臟的中醫(yī)藏象歸屬,文中“藏”指中醫(yī)藏象,“臟”指解剖臟器。
肝臟是體內(nèi)聯(lián)系各種組織器官最密切,參與物質(zhì)代謝最廣泛的器官,是糖、脂肪、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的中樞性器官。肝臟既可通過門靜脈接受來自胃腸吸收的營(yíng)養(yǎng)和其他物質(zhì),又可從肝動(dòng)脈獲得氧氣和來自機(jī)體其他組織器官的代謝物質(zhì),并將部分代謝產(chǎn)物排出體外。肝臟通過肝靜脈將經(jīng)肝臟改造的各種物質(zhì)輸送到肝外組織,為腦、肌肉和其他組織提供能源物質(zhì)。肝臟通過糖原的生成與分解、糖異生維持正常的血糖濃度。肝臟在調(diào)節(jié)脂代謝中居于中心地位,包括脂肪酸的氧化、酮體和磷脂的合成、膽固醇的生成與排泄、各種脂蛋白的代謝等。血漿中大部分蛋白質(zhì)合成于肝臟,肝臟也是清除血清蛋白質(zhì)的主要器官。尿素合成于肝臟,肝臟還是維生素、輔酶代謝的重要器官。藥物、毒物、食品添加劑、工農(nóng)業(yè)化學(xué)物質(zhì)等體內(nèi)非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用,轉(zhuǎn)化成水溶性強(qiáng)、易于隨尿和膽汁排出的化合物。膽汁酸是膽固醇的代謝產(chǎn)物,初級(jí)膽汁酸合成于肝臟,肝臟主動(dòng)分泌結(jié)合膽汁酸進(jìn)入膽汁,通過腸肝循環(huán)保證膽汁酸的有效供應(yīng)。肝臟也是血紅素降解生成膽紅素的重要器官,膽紅素是人體強(qiáng)有力的抗氧化劑,通過膽綠素還原酶循環(huán)不斷得到供應(yīng)。膽紅素與膽汁酸均可形成腸肝循環(huán),參與正常人體功能[2]。
張啟明教授以功能為線索、五藏為框架,將傳統(tǒng)中醫(yī)五臟、六腑、奇恒之腑、五體、官竅納入五藏系統(tǒng),同時(shí)將氣、血、精、津液也并入五藏系統(tǒng),并對(duì)重復(fù)的功能進(jìn)行了重新調(diào)整,將人體功能總結(jié)為十五種:脾藏的運(yùn)化(消化吸收)、散精(轉(zhuǎn)載)、統(tǒng)血(凝血、抗凝血)、主肌肉功能(軀體運(yùn)動(dòng));肺藏的主氣(呼吸)、衛(wèi)外(防御)功能,腎藏的主水(泌尿)、生育(生殖)、全形(成體)、氣化(同化、異化)、藏精(體液調(diào)節(jié))功能;肝藏的疏泄(支配內(nèi)臟運(yùn)動(dòng))、藏血(支配軀體運(yùn)動(dòng))功能;心藏的藏神(產(chǎn)生精神活動(dòng))、主血脈(循環(huán))功能。這樣,每一種功能不但有具體的內(nèi)涵,也有對(duì)應(yīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu),形成了功能與形態(tài)統(tǒng)一的中醫(yī)形態(tài)學(xué)[3]。肝臟的功能可以與中醫(yī)脾藏功能很好對(duì)應(yīng),其中肝臟分泌膽汁乳化脂肪幫助其消化吸收的功能歸屬于脾藏運(yùn)化功能;肝臟代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成各種蛋白維持水電解質(zhì)平衡、轉(zhuǎn)載脂質(zhì)等功能歸屬于脾藏的散精功能;肝臟合成凝血因子與抗凝血因子防止出血與血栓形成功能歸屬于脾藏統(tǒng)血功能。
在脾藏的大系統(tǒng)中,又可以分為脾與胃兩個(gè)部分,這就是中醫(yī)的脾胃學(xué)說。脾胃學(xué)說是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分,是中醫(yī)最活躍、歷代均不斷充實(shí)發(fā)展的學(xué)說;中醫(yī)處方或以調(diào)治脾胃為主要治則,或兼顧固護(hù)脾胃脾,廣泛應(yīng)用于五藏疾病的治療,是中醫(yī)臨床應(yīng)用最多的學(xué)說。脾胃學(xué)說主要內(nèi)容:①脾胃為后天之本,氣血生化之源,這是強(qiáng)調(diào)脾胃系統(tǒng)是其他四個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)。②脾藏、胃腑之性不同,脾胃受病亦各異,故脾藏、胃腑應(yīng)當(dāng)分治。正如葉天士所言:“脾宜升則健,胃宜降則和”;“脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn)”;故“太陰濕土,得陽始運(yùn);陽明陽土,得陰自安”。③脾胃之性雖各異,但脾藏與胃腑相互協(xié)同,彼此配合,自成一體,共同完成運(yùn)化、散精、藏血、主肌肉的作用[4]。中醫(yī)的胃腑對(duì)應(yīng)現(xiàn)代解剖的整個(gè)消化管道[5],正如《靈樞·本輸》所言:“大腸、小腸皆屬于胃”。運(yùn)化功能本質(zhì)上是消化管內(nèi)消化,就是胃腑主受納、腐熟水谷功能,同時(shí)需要胃腑通降功能協(xié)同才能完成。而具有散精功能的結(jié)構(gòu)乳糜微粒在小腸合成、高密度脂蛋白在肝臟與小腸均能合成,這樣中醫(yī)胃腑的脂蛋白合成功能應(yīng)當(dāng)歸于脾藏。中醫(yī)脾藏對(duì)應(yīng)消化腺包括肝臟、胰腺。而肝臟分泌膽汁功能又可以歸于中醫(yī)胃腑。膽汁酸是腸肝循環(huán)的重要成分,既參與人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝,又可以防止膽石生成,還調(diào)控肝臟葡萄糖和脂質(zhì),維持人體能量平衡[6]。人體腸道的機(jī)械、化學(xué)、免疫、微生物屏障是腸-肝軸的重要組成部分,在代謝相關(guān)性脂肪性肝病、肝纖維化、肝癌、肝硬化及其并發(fā)癥方面有密切的關(guān)系[7],這也充分體現(xiàn)中醫(yī)脾胃學(xué)說的合理性。
病毒性肝炎、代謝相關(guān)脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病以及各種病因引起的肝硬化、肝癌是臨床常見的肝臟疾病,多表現(xiàn)為乏力、黃疸、腹水、水腫、肝大、消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良[8]。張啟明教授通過醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(來自從宋至近代的156位醫(yī)家的22 459條醫(yī)案)利用Logistic回歸分析篩選得出脾藏常見癥狀,這些癥狀是脾藏運(yùn)化、散精、統(tǒng)血、主肌肉功能異常的體現(xiàn),其中納差、腹部脹大、水腫、乏力、便血、白睛黃染等癥狀與肝臟疾病常見癥狀是一致的[9],因而,肝臟疾病的中醫(yī)病位在脾藏,應(yīng)當(dāng)歸屬于中醫(yī)脾藏疾病。
中醫(yī)藏象存在解剖屬性與功能屬性雙重定位問題[10],并且藏象的解剖屬性與功能屬性不匹配,致使中醫(yī)從業(yè)者徘徊于解剖五臟與功能五藏,給中醫(yī)臨床與中醫(yī)發(fā)展埋下了隱患。明確肝臟中醫(yī)藏象歸屬實(shí)現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一,對(duì)規(guī)范中醫(yī)臨床診療行為、中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究、中西醫(yī)結(jié)合交叉研究都均有重要意義。
3.1 結(jié)束肝臟疾病的中醫(yī)病位爭(zhēng)論 此肝臟非彼肝藏。藏血、主疏泄是中醫(yī)肝藏的功能。肝藏藏血功能指人體在軀體神經(jīng)屬脈管系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持下軀體神經(jīng)系統(tǒng)通過產(chǎn)生與傳導(dǎo)軀體感覺與運(yùn)動(dòng)信號(hào)支配軀體的運(yùn)動(dòng)功能;這與脾藏統(tǒng)血(凝血、抗凝血)內(nèi)涵完全不同。肝藏疏泄功能指內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)、情緒屬動(dòng)力系統(tǒng)和情緒屬脈管系統(tǒng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)信號(hào)支配內(nèi)臟運(yùn)動(dòng),對(duì)外來刺激產(chǎn)生和表達(dá)內(nèi)心體驗(yàn)的功能。其功能執(zhí)行結(jié)構(gòu)包括內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng),由內(nèi)臟神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)連屬的中樞部組成[11]。陳家旭等從控制信息系統(tǒng)角度解讀認(rèn)為肝藏疏泄機(jī)能以與情緒相關(guān)的腦邊緣系統(tǒng)(扣帶回、海馬、海馬回、杏仁核、乳頭體、齒狀回等)為核心中樞,通過下丘腦-腦干-自主神經(jīng)通路與交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)通路,調(diào)控效應(yīng)器平滑肌系統(tǒng),從而起到調(diào)節(jié)五藏功能、協(xié)調(diào)人體內(nèi)外環(huán)境的作用,此外,腎上腺皮質(zhì)激素也參與肝藏疏泄功能狀態(tài)的調(diào)節(jié)[12]。人體平滑肌廣泛分布于動(dòng)靜脈血管壁、膀胱、子宮、男性及女性生殖道、消化道、呼吸道;內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)分布廣泛,通過相互拮抗的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)調(diào)控內(nèi)臟的感覺、分泌、運(yùn)動(dòng)等功能,在內(nèi)分泌、免疫參與下,形成了復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),涉及胃腸道消化功能、肺支氣管呼吸功能、生殖器官生殖功能、腎輸尿管膀胱泌尿功能、內(nèi)分泌功能、心臟血管功能的調(diào)控,這也就能理解肝失疏泄中醫(yī)臨床表現(xiàn)多種多樣。中醫(yī)自古就有“肝病賊五藏”、“肝病十居六七”之說,說明肝藏可影響人體整個(gè)藏腑功能,肝藏疾病涉及范圍廣泛。然而中醫(yī)肝藏疾病并不是指發(fā)生于解剖肝臟的疾病,而是指肝藏主疏泄(內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng))及藏血(軀體神經(jīng)系統(tǒng))功能異常的疾病。
中醫(yī)肝藏主疏泄的認(rèn)識(shí)并非一蹴而就所形成,歷代肝藏主疏泄的概念不斷變化,其內(nèi)涵也在逐漸發(fā)展?!秲?nèi)經(jīng)》提到“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)”,主要闡釋了肝藏與脾藏的關(guān)系;金元時(shí)期,朱丹溪提出主閉藏者腎藏,司疏泄者肝藏,這里的疏泄是指相對(duì)于腎藏閉藏的精氣疏泄,是其相火論的重要內(nèi)容;清代陳夢(mèng)雷明確提出肝主疏泄,其意散。其后,張隱庵等認(rèn)為肝藏主疏泄水液;張錫純發(fā)展謂肝藏主疏泄氣機(jī);唐容川將表達(dá)內(nèi)臟及軀體神經(jīng)系統(tǒng)問題的中醫(yī)肝藏增加了疏泄膽汁功能,使其具有了消化功能[13]。1858年,合信的《全體新論》翻譯成書,書中將“l(fā)iver”翻譯為肝,介紹了肝臟分泌膽汁幫助消化的新認(rèn)識(shí),明確提出中醫(yī)黃疸、鼓脹是肝臟疾病。唐容川的著作大量引用《全體新論》的插圖,其論述也多引述《全體新論》的內(nèi)容,顯然唐容川對(duì)肝藏增加主疏泄膽汁的理論改造源于《全體新論》[14]。翻譯錯(cuò)位造成中醫(yī)功能藏象肝藏與同名解剖臟器肝臟對(duì)應(yīng)的錯(cuò)誤,在當(dāng)時(shí)的歷史條件下中醫(yī)并未意識(shí)到這種錯(cuò)誤并改正,反而受西醫(yī)學(xué)影響,中醫(yī)主動(dòng)對(duì)自身理論進(jìn)行了內(nèi)部改造。改造后的中醫(yī)肝藏似乎可以直接與解剖肝臟對(duì)接,但實(shí)際上造成了更為尷尬的局面,中醫(yī)肝藏同時(shí)與解剖肝臟、內(nèi)臟軀體神經(jīng)系統(tǒng)形成對(duì)應(yīng)關(guān)系,這顯然是不可能的,這也是中醫(yī)藏象廣受詬病的主要原因。這樣也不利于保持中醫(yī)理法方藥的一慣性。以黃疸為代表的肝臟疾病的病位從脾藏轉(zhuǎn)變?yōu)楦尾?而中醫(yī)臨床常常使用健脾化濕藥物治療而不是疏肝解郁與平肝熄風(fēng)藥物。當(dāng)給濕熱黃疸患者診斷為肝膽濕熱時(shí)所指的是解剖的肝膽,如果依據(jù)功能性肝藏使用疏肝解郁或者平肝熄風(fēng)的藥物治療顯然效果不會(huì)好,而健脾化濕卻是依據(jù)功能性脾藏用藥遣方[15]。所以,肝臟疾病從脾藏論治才能保持中醫(yī)理法方藥一致性。再者,肝臟不僅僅具有分泌膽汁功能,其營(yíng)養(yǎng)代謝、合成凝血因子等功能顯然無法與中醫(yī)肝藏對(duì)接,實(shí)際上中醫(yī)脾藏相關(guān)的理論與實(shí)踐完全可以解釋包容肝臟。當(dāng)明確肝臟中醫(yī)藏象歸屬于脾藏后,功能藏象與解剖的對(duì)應(yīng)關(guān)系被理順了,肝臟疾病的中醫(yī)病位便在脾藏,這就結(jié)束肝臟疾病中醫(yī)病位的爭(zhēng)議,中醫(yī)治療肝臟疾病理應(yīng)從脾藏論治,這樣就可以充分繼承挖掘中醫(yī)治療肝臟疾病的臨床經(jīng)驗(yàn);同時(shí),肝臟與消化管的關(guān)系對(duì)應(yīng)中醫(yī)脾胃關(guān)系,而不是肝藏與脾藏關(guān)系。腸-肝軸所表達(dá)的內(nèi)涵只能用于解釋中醫(yī)脾胃關(guān)系,而不能解釋中醫(yī)肝藏與脾藏關(guān)系。中醫(yī)脾藏與肝藏關(guān)系就轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)(包括肝臟)與情緒神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系,其內(nèi)涵會(huì)更清晰。脾藏功能協(xié)同的調(diào)節(jié)包括自身調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)。自身調(diào)節(jié)主要指脾(消化腺)與胃(消化管)的相互影響,其異常可出現(xiàn)脾胃不和。肝藏可影響脾藏功能而出現(xiàn)肝脾不和,心藏亦可影響脾藏功能而出現(xiàn)心脾兩虛,肝藏和心藏對(duì)脾藏功能的調(diào)節(jié)屬于神經(jīng)調(diào)節(jié)。腎藏可通過體液調(diào)節(jié)脾藏功能而出現(xiàn)脾腎兩虛[16]。這樣,五臟關(guān)系就可以擺脫模式化的五行生克制化,其內(nèi)涵被具體化。五藏功能與關(guān)系就變得非常具體清晰、可測(cè)量,五藏功能假說就轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢员蛔C明或者可以被證偽的科學(xué)問題。
明確肝臟疾病的中醫(yī)病位在脾藏,結(jié)束肝臟疾病的中醫(yī)病位爭(zhēng)論,有利于保持中醫(yī)理法方藥的一慣性,充分繼承挖掘中醫(yī)治療肝臟疾病的臨床經(jīng)驗(yàn);也有利于探索中醫(yī)脾胃的內(nèi)涵,理順脾藏與其他四藏的關(guān)系,充分繼承發(fā)展中醫(yī)理論。
3.2 促進(jìn)脾藏主肌肉在肝臟疾病中的應(yīng)用與其科學(xué)內(nèi)涵探索 脾胃為后天之本,氣血生化之源。肝臟疾病患者可出現(xiàn)不同程度的納差、乏力、消瘦等脾虛癥狀,近年來,肝臟疾病患者的肌肉減少癥越來越受到關(guān)注,肌肉減少癥是肝臟疾病患者的常見并發(fā)癥,其程度與肝臟疾病嚴(yán)重程度相關(guān),不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,也是不良預(yù)后的重要因素。肌肉減少癥的產(chǎn)生與肝臟疾病患者營(yíng)養(yǎng)素不足、機(jī)體代謝改變、肌肉生長(zhǎng)激素異常(肌生成激素減少或抵抗與抑制激素增加)、血氨增高、肌肉自噬、腸道微生態(tài)失調(diào)等因素有關(guān)[17],目前尚無有效的藥物。中醫(yī)脾藏具有主肌肉的作用,其功能異??沙霈F(xiàn)四肢無力、沉重、消瘦,傳統(tǒng)中醫(yī)通過健脾方藥或藥食同源食物調(diào)治患者,這些經(jīng)驗(yàn)值得肝病臨床借鑒。療效評(píng)價(jià)除了患者主觀感受好轉(zhuǎn)外,可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法評(píng)估[18]。有效方藥可借助現(xiàn)代技術(shù)明確作用機(jī)制,促進(jìn)中醫(yī)藥的應(yīng)用與發(fā)展。
3.3 探索脾藏功能的量化指標(biāo)評(píng)價(jià) 黃疸是肝臟疾病患者的常見癥狀和體征,由于血中膽紅素升高致使皮膚、黏膜與鞏膜發(fā)黃。中醫(yī)觀察到患者身黃、目黃、小便黃的現(xiàn)象并稱其為黃疸,但并未認(rèn)識(shí)到膽紅素,中醫(yī)常使用利水滲濕、芳香化濕、清熱燥濕方藥治療,可通過癥狀是否緩解判斷療效,而肝功能檢驗(yàn)結(jié)果能準(zhǔn)確的判斷病情。膽紅素是黃疸癥狀的數(shù)值化體現(xiàn)。肝臟疾病早期患者可無明顯臨床癥狀,往往以肝功能異常就診,這類患者的中醫(yī)病位也應(yīng)定位在脾藏,并依據(jù)舌脈辨證選擇藥物歸脾經(jīng)藥物治療。
肝臟疾病引起的水腫、腹水與人體滲透壓改變關(guān)系密切,傳統(tǒng)中醫(yī)將其歸因于脾藏散精功能異常,病理因素為水濕,并在此基礎(chǔ)上形成了完整的理法方藥體系。脾藏散精功能是指肝臟、小腸產(chǎn)生承載介質(zhì)主持物質(zhì)承載、交換和轉(zhuǎn)換的功能。這些物質(zhì)包括水、白蛋白、血脂、血糖等,這些量化指標(biāo)可以幫助我們更好的理解脾藏散精功能及其異常表現(xiàn)的產(chǎn)生機(jī)制。通過脾藏散精功能的現(xiàn)代拓展,脂肪肝、血脂、血糖異常也應(yīng)該從脾藏論治,通過調(diào)整脾藏散精功能而恢復(fù)健康,這樣也是對(duì)中醫(yī)藏象理論的進(jìn)一步發(fā)展。
脾藏統(tǒng)血功能是指凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血因子防止出血,抗凝血系統(tǒng)產(chǎn)生抗凝血因子防止血栓形成的功能。肝硬化患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)的矛盾,本質(zhì)上是凝血與抗凝血系統(tǒng)再平衡障礙,可通過凝血功能指標(biāo)、血小板等指標(biāo)更好反映并監(jiān)測(cè)病情,凝血功能異常從脾論治值得進(jìn)一步探索。
以脾藏功能為核心,探索將肝臟相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)納入中醫(yī)診療體系作為療效評(píng)價(jià)量化指標(biāo),有利于中西醫(yī)的深度融合,而根據(jù)脾藏核心機(jī)制拓展診治范圍是脾藏理論在當(dāng)代的應(yīng)用。
西方醫(yī)學(xué)借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、采用還原的方法大大促進(jìn)了人類對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí),但人體與疾病極其復(fù)雜,仍有許多謎團(tuán)(如人體腸道菌群與疾病關(guān)系)需要進(jìn)一步探索。肝臟的結(jié)構(gòu)與功能是一致的,肝臟疾病內(nèi)涵是清晰的,以之為參照梳理中醫(yī)藏象與臨床實(shí)踐得出肝臟歸屬中醫(yī)脾藏的結(jié)論是可靠的。肝功能、凝血功能等指標(biāo)是肝臟疾病患者與醫(yī)生都關(guān)注的重要指標(biāo),中醫(yī)應(yīng)當(dāng)在理順肝臟歸屬于脾藏基礎(chǔ)上積極探索將指標(biāo)納入中醫(yī)診療體系,一方面檢驗(yàn)指標(biāo)可幫助中醫(yī)臨床評(píng)估療效,另一方面,脾藏運(yùn)化、散精、統(tǒng)血、主肌肉功能就轉(zhuǎn)變?yōu)榭杀挥^察、測(cè)量且內(nèi)涵清晰的概念,有利于現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論的完善[19,20]。