靳 茜 李小科 張嘉鑫 張 鵬 李 碩 郭紫薇 葉永安△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京,100007) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

腹水是肝硬化進(jìn)入失代償期的重要標(biāo)志之一,其1年病死率約為15%,5年病死率高達(dá)44%～85%[1-3]。目前肝硬化腹水的治療以病因治療,限鹽,利尿,治療性放腹水,補(bǔ)充白蛋白,縮血管活性藥、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等為主[4]。一旦出現(xiàn)腹水,低鈉血癥、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等疾病發(fā)生率會(huì)大大增加。肝硬化腹水患者病情較重,預(yù)后較差,治療難以取得理想效果。葉永安教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化科主任醫(yī)師、教授,在慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等病的治療中積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。葉教授在長期的臨床實(shí)踐中基于“平治于權(quán)衡”理論,并加以補(bǔ)充完善,治療肝硬化腹水時(shí)提出“審證求因治本病,圓機(jī)活法利腹水”兩大治則,認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡病情,需辨明本病與標(biāo)病、虛證與實(shí)證,靈活采取相應(yīng)治法?，F(xiàn)對(duì)葉永安教授基于“平治于權(quán)衡”理論治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “平治于權(quán)衡”理論內(nèi)涵

《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形。開鬼門,潔凈府,精以時(shí)服,五陽已布,疏滌五臟”,首次提出“平治于權(quán)衡”的概念?？肌捌健?《傷寒論》自序?qū)懙?“并平脈辨證”,即“平”與“辨”相通之意?！皺?quán)衡”二字,楊上善注:“權(quán)衡,臟腑陰陽二脈也。病從內(nèi)起,終須調(diào)于臟腑陰陽二脈,使之和也”?！捌街斡跈?quán)衡”即衡量揆度病情,采取相應(yīng)治法[5]。肝硬化腹水病情較重,病理機(jī)制復(fù)雜,疾病遷延難愈,治療需辨明本病與標(biāo)病、虛證與實(shí)證,從而采取相應(yīng)治法。“平治于權(quán)衡”理論在腹水治療中有重要指導(dǎo)意義,具體而言,“平治于權(quán)衡”之一在于“審證求因治本病”,之二在于“圓機(jī)活法利腹水”。

2 “平治于權(quán)衡”之一:審證求因治本病

治病必求于本,葉教授認(rèn)為肝硬化腹水的治療,臨床不能只著眼于腹水本身,控制肝硬化的病情進(jìn)展在其治療中占有重要地位。肝硬化主要由乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病,遺傳、代謝性疾病,藥物或化學(xué)毒物,循環(huán)障礙所致以及不能明確病因而導(dǎo)致[6],臨床治療肝硬化腹水,須積極治療導(dǎo)致肝硬化之病因,如病毒性肝炎之抗病毒治療、酒精性肝病之戒酒、非酒精性脂肪性肝病之調(diào)節(jié)生活方式等,從而延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。

中醫(yī)方面,葉教授認(rèn)為HBV屬“濕毒之邪”,因其易于化熱,常表現(xiàn)為具有“濕熱”性質(zhì)的“疫毒”之邪;酒精性肝病表現(xiàn)為“濕熱”性質(zhì)的“酒毒”之邪,誠如《四圣心源》所云:“酒醴之性,濕熱之媒”;非酒精性脂肪性肝病則因嗜食肥甘厚味等致“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”,故慢性乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等慢性肝病常以“濕熱”為主要致病因素。慢性肝病早期濕熱入侵,內(nèi)蘊(yùn)中焦,土壅木郁,肝失疏泄;后期或因濕邪困脾、或因稟質(zhì)較弱,脾胃漸衰,土虛木乘致“肝郁脾虛”,團(tuán)隊(duì)前期研究成果表明,慢性乙型肝炎的病機(jī)主要為“肝郁脾虛,肝膽濕熱”[7]。土虛運(yùn)化無力加重土壅,土壅一方面可致痰濕內(nèi)生,另一方面可加重木郁,氣滯則血瘀,痰濕瘀相兼,肝硬化乃生。肝硬化形成中,葉教授強(qiáng)調(diào)濕熱之邪致土壅木郁,發(fā)展為土虛木乘的“土木虛實(shí)傳變”為其本,痰濕瘀結(jié)兼夾之病理產(chǎn)物形成為其標(biāo)。治療遵循“平治于權(quán)衡”之論,根據(jù)病情靈活使用清熱解毒利濕、調(diào)肝理脾、疏肝健脾、活血化痰散結(jié)等法治之。

2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn):清熱解毒利濕 清熱解毒利濕法主要針對(duì)“濕熱”之邪,葉教授臨床常以五味消毒飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁。常用野菊花、蒲公英、黃芩、黃連、白花蛇舌草等苦寒之品,奏清熱解毒利濕之功,專除“濕熱”之邪。在臨證中,對(duì)于不同的疾病的用藥,葉教授又有所考究,對(duì)于慢乙肝而言,常用半枝蓮、紫花地丁等解“疫毒”之邪;對(duì)酒精性肝病,則選用葛花、枳椇子等解“酒毒”之邪。

2.2 土木失調(diào):調(diào)肝理脾、疏肝健脾 調(diào)肝理脾法主要針對(duì)土壅木郁之病機(jī),葉教授常以平胃散合柴胡疏肝散加減。柴胡疏肝散疏肝解郁以調(diào)肝氣,平胃散燥濕行氣以理脾氣。疏肝健脾法主要用于土虛木乘致肝郁脾虛之證,葉教授臨床常以柴芍六君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。柴胡疏肝氣,白芍養(yǎng)肝血,既補(bǔ)“肝之體”,又順“肝之用”;白術(shù)補(bǔ)氣健脾、黨參補(bǔ)肺脾之氣,諸藥合用,專治“肝郁脾虛”之證。

2.3 痰濕瘀結(jié):活血化痰散結(jié) 活血化痰散結(jié)法主要針對(duì)血瘀、痰濁之邪,葉教授臨床血瘀常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方、痰濁則以二陳湯為基礎(chǔ)方。處方常選用桃仁、紅花化瘀以散結(jié),半夏、茯苓化痰以散結(jié),夏枯草、連翹散結(jié)消腫,牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。臨證時(shí)隨證加減,臨證若黃疸較甚則加赤芍、郁金等活血退黃之藥;氣滯較重而見胸脅疼痛者,配理氣之青皮、香附之屬。臨床基于此法治療肝硬化,每收良效。

3 “平治于權(quán)衡”之二: 圓機(jī)活法利腹水

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。《靈樞·水脹》云:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也”。葉教授認(rèn)為,鼓脹成因多為肝硬化之土壅木郁、土虛木乘、痰濕瘀結(jié)基礎(chǔ)上,病情進(jìn)展,脾土愈虛,肝木乘之,久則及腎,水濕內(nèi)生,部分患者晚期可見土敗木賊之象。氣行則水行,氣滯則水停,氣機(jī)不暢則水濕泛濫;血不利則為水,瘀血內(nèi)停則阻滯隧道致水停,正如唐容川在《血癥論》中所述:“瘀血化水,亦為水腫”,氣、血、水相積,鼓脹乃成?！陡斡不顾嗅t(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》亦指出鼓脹病位在肝脾腎,病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化,病理因素主要包括氣滯、血瘀、水停[8]。

葉教授認(rèn)為,肝硬化腹水之水停,本之于脾虛,而后及腎,故“脾虛”貫穿始終?；凇捌街斡跈?quán)衡”理論,治療上應(yīng)辨別標(biāo)本虛實(shí),攻補(bǔ)兼施,邪氣實(shí)則先消其水,兼補(bǔ)脾腎,正氣虛則先補(bǔ)其虛,佐以利水。扶正之法,葉教授強(qiáng)調(diào)從補(bǔ)脾氣著手,常用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、大棗等,慮補(bǔ)益藥有壅滯之患,佐以理氣藥,補(bǔ)益與宣通并用。利水之法,提出“開鬼門,宣通氣機(jī)理氣滯”、“潔凈府,通利水道治水?！?、“去宛陳莝,活血利水行血瘀”、“隨證治之,先安未受邪之地”四大治法。

3.1 開鬼門,宣通氣機(jī)理氣滯 “鬼門”指“汗孔”,“開鬼門”即“發(fā)汗”之意,又稱“提壺揭蓋法”。“提壺揭蓋法”為宣肺通下之法,指處方中加入杏仁、桔梗、荊芥、防風(fēng)等輕清升浮之品,通過宣肺氣達(dá)到除下焦壅塞之目的,適用于鼓脹、癃閉、淋證、水腫等疾病。葉教授認(rèn)為“開鬼門”只是手段,其核心在于宣通氣機(jī)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“升降出入,無器不有”,升降是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的一種形式,維持著人體正常的生命活動(dòng),在疾病的治療中發(fā)揮重要作用。葉教授在肝硬化腹水治療中非常重視對(duì)氣機(jī)升降的調(diào)節(jié),提出了“治水必調(diào)氣,氣順?biāo)韵钡挠^點(diǎn),臨床常用宣通氣機(jī)的藥對(duì)包括以下3對(duì)。

3.1.1 宣肺之氣機(jī)——麻黃、杏仁 麻黃、杏仁藥對(duì)出自《傷寒論》麻杏石甘湯,是宣肺中氣機(jī)的代表藥對(duì)。麻黃味苦、辛、性溫,《長沙藥解》曰:“麻黃入肺家而行氣分,開毛孔而達(dá)皮部,善瀉衛(wèi)郁,專發(fā)寒邪”。杏仁味甘、性溫,《本草經(jīng)解》曰:“杏仁苦而下泄,所以止咳也”。麻黃辛散,偏于走表,主升;杏仁苦降,偏于行里,主降。兩藥相合,一升一降,一表一里,共使肺氣宣,氣逆降?！夺t(yī)學(xué)源流論》載:“開上源以利下流,麻黃、杏仁通過宣肺氣而達(dá)利腹水之功”。《素問·刺禁論》言:“肝生于左,肺藏于右”,肝以升發(fā)為宜,肺以肅降為順,肝和肺在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降方面起重要作用。相關(guān)研究表明“開肺利水”在常規(guī)治療不理想時(shí)可取得較好療效[9,10],葉教授常使用麻黃3～9 g,苦杏仁6～12 g。

3.1.2 疏肝之氣機(jī)——柴胡、枳實(shí) 柴胡、枳實(shí)藥對(duì)出自《傷寒論》四逆散,是疏肝之氣機(jī)的代表藥對(duì)。柴胡辛、苦、微寒,《雷公炮制藥性解》謂之“氣味升陽,能提下元清氣上行,以瀉三焦火,補(bǔ)中益氣湯用之,亦以其能提肝氣之陷者,由左而升也”。枳實(shí)苦、辛、微寒,《名醫(yī)別錄》謂之“除胸脅痰癖,逐停水,破結(jié)實(shí),消脹滿,心下急痞痛逆氣,脅風(fēng)痛,安胃氣,止溏泄,明目”。枳實(shí)與柴胡配伍,一升一降,使清氣升,濁氣降,共奏疏肝理氣之功,并達(dá)升清降濁之效。

肝有疏通、條達(dá)人體氣機(jī),促進(jìn)人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之用,正如《格致余論》所載:司疏泄者肝也。疏肝之氣機(jī),一乃針對(duì)原發(fā)病的治療;二乃基于“氣行則水行,氣滯則水?！崩碚?疏肝之氣機(jī)可增利水之功。臨床上基于肝主疏泄理論辨證治療鼓脹取得較好的臨床療效[11]。臨床上,若患者肝氣郁結(jié)之證較為突出,見胸脅脹滿,情緒欠佳,喜太息等,葉教授常使用柴胡10～15 g,枳實(shí)9～15 g,佐以陳皮、合歡皮、香附等疏肝理氣解郁之藥。

3.1.3 理胸中氣機(jī)——桔梗、枳殼 桔梗、枳殼藥對(duì)源于《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯,乃理胸中氣機(jī)的典型藥對(duì)。桔梗辛、微溫,枳殼苦、辛、酸、溫,桔梗與枳殼相伍,一升一降,一宣一散,具有升降肺氣、寬中利膈之功。《本草綱目》亦載:“胸滿不痛:用桔梗、枳殼等分”。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。胸中大氣乃“宗氣”[12],此句意為邪擾氣滯者,若陰陽之氣平順而協(xié)調(diào)則可激發(fā)被遏之大氣,大氣轉(zhuǎn)輸有力故氣行津行,陰寒水邪得以消除[13],仲景用此治療水氣病。葉教授將其用于鼓脹的治療,桔梗、枳殼皆可寬胸中氣機(jī),達(dá)“大氣一轉(zhuǎn),鼓脹乃消”之效。臨床上,若患者出現(xiàn)胸中氣郁之證較為突出,自覺胸部不適,心中煩躁等,葉教授常使用桔梗12～15 g,枳殼12～15 g,佐以瓜蔞、淡豆豉等寬胸理氣除煩之藥。

3.2 潔凈府,通利水道治水停 “凈府”指“膀胱”,“潔凈府”即“利小便”之意。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“其下者,引而竭之”。《金匱要略》亦云:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。葉教授臨床善用五苓散、豬苓湯加減治療肝硬化腹水,提出”切忌見水利水,還須溫陽化水;利水不傷陰津,育陰不戀水邪”的觀點(diǎn)。若氣化失常為主者,溫陽化氣是治療關(guān)鍵,方若五苓散;見利水太過者,育陰利水則是重要法則,方如豬苓湯。

3.2.1 溫陽化氣五苓散 五苓散出自《傷寒論》,由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五藥組成。方中重用甘寒之澤瀉為君,《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“主風(fēng)寒濕痹,乳難消水……能行水上”,臣以茯苓、豬苓,取其利水滲濕之力;佐以白術(shù)健脾祛濕,桂枝溫陽化水,使水氣化而行。五苓散并非單具利水滲濕之功,其重在溫陽化氣[14]。臨床運(yùn)用五苓散治療肝硬化腹水,可有效改善腹水癥狀及肝功能[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明五苓散利尿機(jī)制可能與下調(diào)水通道蛋白(AQPl)及AQPlmRNA表達(dá)水平等因素相關(guān)[16]。

《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。葉教授在利水時(shí)非常重視對(duì)于膀胱氣化功能的恢復(fù),提出“切忌見水利水,還須溫陽化水”的觀點(diǎn)。臨床在辨證使用五苓散基礎(chǔ)上,常加入肉桂3～6 g、附子6～9 g、巴戟天6～9 g、鹿茸3～6 g等小劑量溫陽之藥,取其“溫陽化氣”之義。

3.2.2 育陰利水豬苓湯 豬苓湯出自《傷寒論》,由茯苓、豬苓、澤瀉、阿膠、滑石五藥組成。方中以甘平之豬苓為君,《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》載:“其用有二:除濕腫體用兼?zhèn)?利小水氣味俱長”。臣以甘淡之澤瀉、茯苓,助豬苓利水滲濕之力。佐以甘寒之滑石,取其利水清熱之功;甘咸之阿膠取其潤燥滋陰之效,五藥合用,利水清熱養(yǎng)陰?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明豬苓湯有較好的利尿作用,其機(jī)制可能與下調(diào)腎臟γ-ENac蛋白表達(dá)和降低血清AVP含量相關(guān)[17]。葉教授認(rèn)為利水有傷陰之弊,腹水后期極易傷陰,進(jìn)而出現(xiàn)鼓脹昏迷和鼓脹大出血等變證,據(jù)此葉教授提出“利水不傷陰津,育陰不戀水邪”的觀點(diǎn)。臨床常用茯苓10～15 g,豬苓10～15 g,澤瀉10～15 g,阿膠10～20 g,滑石10～15 g。

3.3 去宛陳莝,活血利水行血瘀 宛陳,惡血聚也,去宛陳莝,指運(yùn)用活血化瘀、刺絡(luò)放血治療水腫病的方法[5]。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”的觀點(diǎn),指出活血化瘀法對(duì)于治療水腫的重要意義。葉教授臨床善用當(dāng)歸芍藥散治療肝硬化腹水。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)組成。當(dāng)歸、芍藥、川芎入血分,有養(yǎng)血調(diào)肝之功;茯苓、白術(shù)、澤瀉入氣分,起健脾化濕之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示當(dāng)歸芍藥散治療肝硬化腹水機(jī)制與可能與降低血漿AngⅡ、ET-1水平[18]、上調(diào)肝硬化腹水大鼠腎臟AQP2的表達(dá)等相關(guān)[19]。

葉教授強(qiáng)調(diào),活血利水法在治療鼓脹中發(fā)揮著重要作用,但是活血藥物的使用尚需謹(jǐn)慎。一方面,肝硬化患者凝血功能較差,容易出血,故首選養(yǎng)血活血之品,如當(dāng)歸、雞血藤等,亦或是在活血之時(shí)加用養(yǎng)血之品,如白芍、熟地、阿膠等。另一方面,但尚需視血瘀輕重而用藥,若患者血瘀證較輕,則用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀藥,佐以澤蘭、水紅花子等活血利水之藥;若血瘀證較重,則選三棱、莪術(shù)等破血消癥藥,但需注意用量不宜過大?；钛幰缀臍?故方中需加大補(bǔ)氣藥力度,如黃芪20～40 g,黨參20～30 g,既可防活血耗氣之虞,又可行補(bǔ)氣利水之功。

3.4 隨證治之,先安未受邪之地 中醫(yī)自古即有“先安未受邪之地”之論。肝硬化腹水患者一旦發(fā)生感冒,容易發(fā)生感染,導(dǎo)致病情加重,故常加入益氣固表之玉屏風(fēng)散;腹水患者常伴有食管胃底靜脈曲張,存在上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn),故加入煅瓦楞子制酸從而降低出血風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)代藥理學(xué)表明瓦楞子制酸止痛的療效與主成分碳酸鈣相關(guān)[20];《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,故常加入補(bǔ)脾氣之人參、大棗、甘草之類,佐以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)之藥,如理氣和中之香蘇散。

4 小結(jié)

葉永安教授基于“平治于權(quán)衡”理論治療肝硬化腹水具有較好的臨床療效,其核心在于辨明本病與標(biāo)病、虛證與實(shí)證。肝硬化之本病的治療需審證求因,權(quán)衡使用清熱解毒利濕、調(diào)肝理脾、疏肝健脾、活血化痰散結(jié)之法;腹水之標(biāo)病的治療需圓機(jī)活法,靈活使用“開鬼門,宣通氣機(jī)理氣滯”、“潔凈府,通利水道治水停”、“去宛陳莝,活血利水行血瘀”、“隨證治之,先安未受邪之地”四大治法,臨床可加以參考。