駱俊朋，王俊康，李博，陳力，王靜

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，河南開(kāi)封 475000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院燒傷整形科，甘肅武威733000；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心全科醫(yī)學(xué)科，北京 100853

全科醫(yī)學(xué)（general practice）是一個(gè)致力于培養(yǎng)復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的臨床二級(jí)學(xué)科,其范圍涵蓋各種常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療、預(yù)防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展，老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)的逐漸加重已成為一項(xiàng)愈發(fā)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題。全科醫(yī)師隊(duì)伍更多承擔(dān)基層類似于家庭醫(yī)生的角色，大批合格的全科醫(yī)師培養(yǎng)對(duì)于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平具有十分重要的作用[2]。但由于成為全科醫(yī)生所需的知識(shí)儲(chǔ)備大、范圍廣,如何培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生成為亟需解決的一大難題。目前，我國(guó)全科醫(yī)生來(lái)源主要有“5+3”“3+2”模式和醫(yī)生轉(zhuǎn)崗等途徑，這些途徑在一定程度上緩解了我國(guó)基層全科醫(yī)生短缺的矛盾，但也造成了我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式不同，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不一，培養(yǎng)質(zhì)量不高等問(wèn)題，嚴(yán)重影響我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)水平[3]。因此，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題并探討可行的解決方案。

1 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)況

上世紀(jì)60 年代全科醫(yī)學(xué)正式興起于美國(guó)，80年代引入我國(guó)內(nèi)地并不斷蓬勃發(fā)展。在美國(guó)，全科醫(yī)生是家庭或社區(qū)健康的維護(hù)者，提供整個(gè)醫(yī)療保健最基礎(chǔ)和最前端的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，其培養(yǎng)體系較為完善。相較于國(guó)外，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)起步較晚，在不斷的積極發(fā)展中探索了一條適合我國(guó)的全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系及模式，但目前仍然存在日常醫(yī)療中全科醫(yī)生定位不準(zhǔn)、擁有帶教資質(zhì)教師數(shù)量匱乏、教育培訓(xùn)體系不完善等特點(diǎn)。

1.1 培養(yǎng)模式

我國(guó)現(xiàn)階段全科醫(yī)生培養(yǎng)主要有“5+3”“3+2”和其他專科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗等方式，“5+3”模式即臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后再經(jīng)過(guò)約3 年系統(tǒng)性的規(guī)范化培訓(xùn)，“3+2”指臨床醫(yī)學(xué)?？平逃Y(jié)束后再經(jīng)約2 年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，考核通過(guò)后可注冊(cè)為助理全科醫(yī)師。其他?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗是指對(duì)符合基本條件且有意愿轉(zhuǎn)為全科的醫(yī)生進(jìn)行1～2 年的系統(tǒng)化全科醫(yī)學(xué)知識(shí)等培訓(xùn)后，可正式注冊(cè)成為一名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從國(guó)家政策導(dǎo)向來(lái)看，“5+3”模式是我國(guó)現(xiàn)階段以及未來(lái)發(fā)展全科醫(yī)師的主要途徑，其余兩種模式是作為現(xiàn)階段全科醫(yī)生來(lái)源不足這一過(guò)渡時(shí)期的有效補(bǔ)充。英國(guó)全科醫(yī)生一般要經(jīng)歷“5+2+3”的規(guī)范化培訓(xùn)才能成為一名真正的全科醫(yī)生，前5 年為醫(yī)學(xué)本科教育，再進(jìn)行2 年的基礎(chǔ)培養(yǎng)，最后再進(jìn)行為期3 年的醫(yī)院或全科診所的實(shí)踐培訓(xùn)，成為全科醫(yī)生后要求每5 年重新考核并進(jìn)行注冊(cè)認(rèn)證[4]。澳大利亞的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式一般是“4+2+4”的規(guī)范化培訓(xùn)，前4 年為大學(xué)本科教育獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，隨后在醫(yī)院進(jìn)行1～2 年的臨床科室輪轉(zhuǎn)，再在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心進(jìn)行3～4 年的培訓(xùn)，最終需要通過(guò)澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)會(huì)的資質(zhì)考試才能成為可獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生[5-6]。美國(guó)的全科醫(yī)師一般需通過(guò)“4+4+3”的系統(tǒng)培訓(xùn)，即大學(xué)本科教育4 年后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行4 年的醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)教育結(jié)束后還需進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)等畢業(yè)后教育，重點(diǎn)培養(yǎng)處理社區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病的技能[7]。

1.2 培養(yǎng)目標(biāo)

我國(guó)在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022修訂)——全科培訓(xùn)細(xì)則》中，清晰地指出我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要為基層培養(yǎng)具備較高人文素養(yǎng)理念和基本技能可獨(dú)立提供全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合格全科醫(yī)師，主要面向社區(qū)居民提供綜合性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)[8]。美國(guó)的全科醫(yī)學(xué)也是醫(yī)學(xué)?？?，其全科醫(yī)生的主要任務(wù)是在基層社區(qū)為家庭提供綜合性和初級(jí)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其培訓(xùn)目標(biāo)主要是通過(guò)培訓(xùn)進(jìn)一步培養(yǎng)“六大核心勝任力”，即職業(yè)素養(yǎng)、患者照護(hù)和程序、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交往和溝通技能、基于系統(tǒng)化的實(shí)踐。美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尤其注重同質(zhì)化醫(yī)療水平的培養(yǎng)，即希望所有經(jīng)認(rèn)證基地培訓(xùn)出來(lái)的合格住院醫(yī)師都能具備基本相同的醫(yī)療水平?？傊?，美國(guó)和我國(guó)對(duì)于全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)基本都致力于為基層培養(yǎng)可單獨(dú)進(jìn)行全科公共衛(wèi)生服務(wù)，具備核心勝任能力的全科醫(yī)師。

1.3 培養(yǎng)方式與內(nèi)容

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022修訂)——全科培訓(xùn)細(xì)則》規(guī)定，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師需進(jìn)行為期36 個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)、全科醫(yī)療實(shí)踐和其他臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。在細(xì)則中對(duì)各科室輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)病種及例數(shù)等要求均進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Academy of Family Physicians，AAFP）定期發(fā)布《家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師課程指南》（Family Medicine Residency Curriculum Guidelines）。該指南制定了詳細(xì)的操作性較強(qiáng)的全科醫(yī)生培訓(xùn)策略,對(duì)每項(xiàng)課程應(yīng)該達(dá)到什么樣的態(tài)度和行為、知識(shí)、技能做了具體描述，并對(duì)如何達(dá)成培訓(xùn)目標(biāo)提供了實(shí)施建議。各全科培訓(xùn)基地可參考該指南并結(jié)合基地實(shí)際形成各自全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容。

1.4 考核與評(píng)價(jià)

目前，我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和其他?？萍韧?jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立了符合我國(guó)實(shí)際較為科學(xué)的考核評(píng)價(jià)方法。一般而言，各全科規(guī)培基地對(duì)規(guī)培學(xué)員的考核有過(guò)程性考核及結(jié)業(yè)考核，其中過(guò)程性考核一般分為日?？己?、出科考核和年度考核等形式。一般而言，過(guò)程性考核由培訓(xùn)醫(yī)院自行組織，在組織方式、內(nèi)容和要求等方面存在較大差異，而規(guī)培結(jié)業(yè)考核由國(guó)家統(tǒng)一組織，包括專業(yè)理論和臨床實(shí)踐能力這兩部分考核內(nèi)容，通過(guò)考核即可獲發(fā)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(shū)，具有較為統(tǒng)一和科學(xué)的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2014 年美國(guó)為進(jìn)一步細(xì)化全科醫(yī)生評(píng)價(jià)體系，提出一項(xiàng)以六大核心勝任力為核心的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評(píng)估要點(diǎn)，即Milestones 評(píng)價(jià)體系，該體系既評(píng)估住院醫(yī)師的臨床能力，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9]。

2 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)

2.1 培養(yǎng)定位不準(zhǔn)

在英國(guó)、丹麥、加拿大等國(guó)家，全科醫(yī)生通常為醫(yī)療保健系統(tǒng)的第一道門檻,擔(dān)任著“守門員”的角色,全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍幾乎涵蓋了所有常見(jiàn)的健康問(wèn)題,所有患者必須要經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能獲得二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療服務(wù)[10]。國(guó)內(nèi)對(duì)于全科醫(yī)生的定位則更接近于社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的成員之一,負(fù)責(zé)疾病的預(yù)防保健和初級(jí)保健服務(wù)、康復(fù)支持和臨終關(guān)懷，或者作為社區(qū)看病的首診社區(qū)醫(yī)生。但由于我國(guó)的分級(jí)診療制度并不具有強(qiáng)制性，很多患者認(rèn)為“大病應(yīng)該去醫(yī)院，小病不一定來(lái)社區(qū)”，全科醫(yī)生本人也認(rèn)為自身各個(gè)專業(yè)上都不如?？漆t(yī)生精，對(duì)自身定位不清[11]。對(duì)于學(xué)員來(lái)講,目前標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)結(jié)果并不理想,主要原因可能與學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)務(wù)范圍概念模糊，職業(yè)范圍定位困惑，并沒(méi)樹(shù)立起全科醫(yī)生的職業(yè)使命等有關(guān)[12]。上述的模糊定位導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)目標(biāo)定位不準(zhǔn),不能形成針對(duì)性強(qiáng)、系統(tǒng)性全面的培訓(xùn)內(nèi)容規(guī)劃及臨床實(shí)踐計(jì)劃。

2.2 培訓(xùn)動(dòng)力不足

國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)起步較晚,臨床帶教師資多以既往的?？漆t(yī)師擔(dān)任。經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)系統(tǒng)性培養(yǎng)的全科醫(yī)師較少[13-14],因此國(guó)內(nèi)在全科醫(yī)生的帶教方面上沒(méi)有模板可循,尚需要不斷摸索[15]。另外部分三甲醫(yī)院全科醫(yī)生一方面肩負(fù)臨床收容和周轉(zhuǎn)，臨床工作壓力較大，另一方面，醫(yī)院缺少政策性的鼓勵(lì)和支持[16]使得部分全科帶教師資對(duì)于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)工作無(wú)法投入充足的時(shí)間和精力。通過(guò)調(diào)研分析也證實(shí)上述全科理論和實(shí)務(wù)教學(xué)的欠缺是影響學(xué)員培訓(xùn)積極性的主要原因，甚至部分學(xué)員完成專業(yè)培訓(xùn)后會(huì)離開(kāi)全科[17]。

2.3 培訓(xùn)學(xué)員知識(shí)儲(chǔ)備不足

全科醫(yī)學(xué)包括了臨床醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)學(xué)及預(yù)防康復(fù)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容,其基礎(chǔ)知識(shí)的繁雜廣泛特點(diǎn)往往導(dǎo)致培訓(xùn)學(xué)員感覺(jué)知識(shí)儲(chǔ)備不足。此外,全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員多為剛剛走出大學(xué)的本科生或碩士研究生,相較于英美等國(guó)在學(xué)員進(jìn)入全科醫(yī)生培訓(xùn)前先經(jīng)歷的2～3 年的基礎(chǔ)臨床培訓(xùn)，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員缺少臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐知識(shí)，使得其在面對(duì)復(fù)雜多變的臨床時(shí)容易疲于應(yīng)對(duì),信心易受打擊,對(duì)培訓(xùn)中的知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作造成不利影響[18]。

3 全科醫(yī)師培訓(xùn)的新探索

我國(guó)全科醫(yī)師目前培訓(xùn)主要為“5+3”（5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）為主體、“3+2”（3 年臨床醫(yī)學(xué)專科教育+2 年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式[19]，培養(yǎng)期間形式多以全科科室培訓(xùn)+?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)授課方式多為床旁教學(xué)或教學(xué)查房[19]。與?？撇煌?，由于全科醫(yī)學(xué)本身知識(shí)的全面和繁雜，更加注重于臨床診療的綜合全面思維，相關(guān)疾病方面則更加側(cè)重于全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的慢性病、老年病的防治、診療與康復(fù)[20]。然而我國(guó)目前培訓(xùn)效果欠佳，究其原因主要為：學(xué)員目標(biāo)不明確、教學(xué)內(nèi)容繁雜，學(xué)習(xí)手段單一、以及全科醫(yī)師待遇不足。

3.1 厘清學(xué)科定位，明確培訓(xùn)目標(biāo)

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展和探索，未來(lái)全科醫(yī)師作為醫(yī)療衛(wèi)生體系“守門員”的角色這一定位越發(fā)清晰。理論學(xué)習(xí)是全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),應(yīng)當(dāng)在學(xué)員培訓(xùn)入科時(shí)明確全科醫(yī)學(xué)理論及理念,結(jié)合系統(tǒng)科學(xué)的全科醫(yī)學(xué)能力、理論培訓(xùn),對(duì)學(xué)員服務(wù)于公共衛(wèi)生事業(yè)的熱情精神進(jìn)行培養(yǎng),建立基層保健醫(yī)療意識(shí)[21-22]。同時(shí)明確全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)目標(biāo),即建立國(guó)家基層公共衛(wèi)生醫(yī)療體系及基本醫(yī)療服務(wù)能力,提升全科醫(yī)生處理疾病的能力,強(qiáng)化學(xué)員作為基層醫(yī)療“守門員”的職責(zé)自覺(jué)性。

3.2 明晰教學(xué)內(nèi)容,構(gòu)建研學(xué)團(tuán)隊(duì)

全科醫(yī)學(xué)涉及的知識(shí)范圍廣、理論多、內(nèi)容雜,臨床帶教教師應(yīng)當(dāng)合理適當(dāng)選取培訓(xùn)帶教內(nèi)容[23],對(duì)繁雜的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行篩選取舍。全科科室可開(kāi)設(shè)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)站[24]，即固定人數(shù)的學(xué)員自行組成互動(dòng)小組,由經(jīng)驗(yàn)豐富的全科教師下發(fā)授課內(nèi)容,在固定時(shí)間由學(xué)員以翻轉(zhuǎn)課堂的形式,在自行搜索、整理、總結(jié)歸納相關(guān)知識(shí)后在臨床授課。全科醫(yī)生學(xué)習(xí)站的開(kāi)展主要涉及四個(gè)方面。全科醫(yī)學(xué)科室、作為臨床帶教教師的全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院校和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員。四者之間相互聯(lián)系,制訂培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、授課、考試的一整套完整的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)流程,并不斷結(jié)合實(shí)際效果改進(jìn)方案。該種模式的學(xué)習(xí)站是全科醫(yī)生通過(guò)查詢、應(yīng)用獲得知識(shí)和實(shí)踐技能,再通過(guò)全科教師的補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng),在最大程度上加強(qiáng)了對(duì)書(shū)本中相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作的掌握。

3.3 注重因材施教，貫徹啟發(fā)式教學(xué)

不同學(xué)員之間存在較大差異，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同學(xué)員的不同特點(diǎn)和不同需求科學(xué)地制訂教學(xué)目的及方案。對(duì)不同階段、不同層次的學(xué)習(xí)學(xué)員予以不同檔次的指導(dǎo)教學(xué)，以達(dá)到因材施教的最終目的，從而更大程度地達(dá)到全科醫(yī)生培訓(xùn)的最終目標(biāo)[25]。另外當(dāng)前部分全科指導(dǎo)醫(yī)師缺乏啟發(fā)式教學(xué)理念。我國(guó)既往的教育模式導(dǎo)致了部分臨床醫(yī)師缺乏啟發(fā)式思維,應(yīng)當(dāng)深入強(qiáng)調(diào)教育不是灌輸而是點(diǎn)燃的理念。鼓勵(lì)指導(dǎo)醫(yī)師善于調(diào)動(dòng)、激發(fā)住院醫(yī)師的興趣,營(yíng)造安全無(wú)責(zé)備的學(xué)習(xí)氛圍。在啟發(fā)式教學(xué)中根據(jù)學(xué)員不同需求采取各異的教學(xué)手段，可使全科教學(xué)查房達(dá)到更好的效果。同時(shí)加強(qiáng)全科指導(dǎo)醫(yī)師的發(fā)掘工作,培養(yǎng)和扶持專業(yè)素質(zhì)更高、教學(xué)理念更先進(jìn)的指導(dǎo)醫(yī)師。

3.4 突出全科特色，注重教學(xué)查房

全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)分布廣泛，疾病診療思路同?？葡啾雀尤?，全科醫(yī)學(xué)也擁有更廣泛的基層多發(fā)病。因此在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中始終將全科理念貫穿診療的全過(guò)程，應(yīng)全方位加強(qiáng)全科理念和思維的系統(tǒng)化培養(yǎng)。而且在全科教學(xué)查房時(shí)也應(yīng)該更加側(cè)重于慢性病的教學(xué)，在教學(xué)中帶教老師們更應(yīng)注重于疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)、隨訪，以及患者的心理、家庭等多維度、多方向的教學(xué)，向?qū)W員們灌注全科醫(yī)學(xué)全程管理的特色。在《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（2019 年修訂版）》中也提到合格的全科醫(yī)師應(yīng)具有專業(yè)知識(shí)和技能，成為醫(yī)療保健提供、保健方案決策者、健康知識(shí)傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者及健康資源管理者。因此在培養(yǎng)合格全科醫(yī)生時(shí)更應(yīng)該突出全科特色，打造具備全科特點(diǎn)的教學(xué)查房。

4 小結(jié)

我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處于不斷上升的蓬勃發(fā)展階段,國(guó)家政策也大力向發(fā)展更高水平的全科醫(yī)學(xué)傾斜。通觀我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的發(fā)展歷程，可以看到取得的成績(jī)是有目共睹的，但大量的體制機(jī)制方面仍不成熟，還在不斷摸索中。本文分析了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀，指出了目前國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)和問(wèn)題，并針對(duì)這些挑戰(zhàn)提出了相應(yīng)啟示與建議以供參考。國(guó)內(nèi)綜合三甲醫(yī)院在培訓(xùn)全科醫(yī)師時(shí)也應(yīng)因地制宜、實(shí)事求是地結(jié)合自身特點(diǎn)制訂符合本單位的培訓(xùn)方案，共同推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的實(shí)踐與發(fā)展，為我國(guó)培養(yǎng)更多高水平的全科醫(yī)生，為人民群眾守好健康的第一道防線。