歐陽慧，黃楚媚，齊健

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，廣東深圳 517108

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生成長的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作至關(guān)重要一步，是理論聯(lián)系實際的橋梁和紐帶，是專業(yè)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)[1]。消化系統(tǒng)見習(xí)帶教內(nèi)容豐富，涉及器官多樣，學(xué)生融會掌握較困難[2]。帶教教師選取適宜的教學(xué)方法，充分調(diào)動見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，夯實相關(guān)理論知識，鍛煉臨床思維能力，掌握基本的臨床技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，有助于獲得良好的臨床見習(xí)效果，為后續(xù)實習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及工作奠定扎實的基礎(chǔ)[3]。如何在有限的時間內(nèi)提高見習(xí)帶教效果是亟需解決的問題。現(xiàn)就如何高質(zhì)量進(jìn)行見習(xí)帶教進(jìn)行探討。

1 明確見習(xí)目的，做好帶教前準(zhǔn)備工作

依據(jù)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院見習(xí)教學(xué)安排，消化系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)時間共計3 天，怎樣讓學(xué)生在如此短暫的時間內(nèi)有所收獲，是消化內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)值得深思的問題。一方面，要求帶教老師嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真做好帶教前準(zhǔn)備工作，如積極參與學(xué)校及醫(yī)院內(nèi)科教研室的集體備課，在集體備課前仔細(xì)研讀消化內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱、教材，對備課目的、課程帶教的初步安排及帶教方法做初步的闡述并討論，共同制訂一個完整的教學(xué)計劃，以保證見習(xí)任務(wù)的順利完成，且盡可能達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)。另一方面，入科前建立微信群，提前發(fā)布見習(xí)內(nèi)容及教學(xué)安排，讓學(xué)生做好見習(xí)前準(zhǔn)備。見習(xí)前讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)章節(jié)所學(xué)理論知識，提高其對消化系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)的興趣。另外，學(xué)生參加臨床見習(xí)的經(jīng)驗體會主要來自患者，為取得患者的配合，帶教教師在見習(xí)學(xué)生接觸患者前，對患者做好耐心細(xì)致的解釋工作，主動體貼關(guān)懷患者，得到患者的理解、支持及配合。同時，在平日臨床工作中注意收集典型病例，建好科室常見病種典型病例庫，收集臨床的典型體征及檢驗檢查結(jié)果，配合多媒體教學(xué)資源讓見習(xí)生學(xué)習(xí)未在見習(xí)過程中遇到的典型病例及體征。

2 做好入科教育、激發(fā)學(xué)生興趣

①強調(diào)見習(xí)紀(jì)律。見習(xí)學(xué)生入科時，帶教老師應(yīng)用多媒體教學(xué)做好入科教育，其中包括科室一般情況、科室常見收治病種，使見習(xí)同學(xué)能快速適應(yīng)環(huán)境，同時要求見習(xí)生在見習(xí)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。②重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，注重思政教育。在見習(xí)的過程中，不僅講授消化系統(tǒng)疾病所需掌握的理論知識，同時需要注重服務(wù)態(tài)度、肢體語言、人文關(guān)懷以及與罹患不同疾患的患者及家屬溝通時的技巧，關(guān)注職業(yè)道德的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生建立良好的職業(yè)道德觀。③記住每位見習(xí)學(xué)生的姓名。在見習(xí)開始前讓每位見習(xí)學(xué)生進(jìn)行簡短的自我介紹，以在后續(xù)教學(xué)活動中能夠準(zhǔn)確快速地叫出見習(xí)生的姓名，見習(xí)生會有一種被重視及被尊重的感覺，增加見習(xí)生的歸屬感，以拉近師生間的距離，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，為提高教學(xué)效率打下基礎(chǔ)。④注重激發(fā)見習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)消化內(nèi)科學(xué)的興趣。興趣是最好的老師，學(xué)習(xí)興趣的濃厚程度對學(xué)習(xí)效果的優(yōu)劣起著至關(guān)重要的作用，為了激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，用臨床實例來說明消化內(nèi)科學(xué)與身體其他系統(tǒng)關(guān)系密切，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或缺血性腦卒中患者予抗板治療時，可能并發(fā)消化道出血；糖尿病酮癥酸中毒患者，可能以消化道不適為首發(fā)癥狀；腫瘤患者在抗腫瘤治療過程中可能誘發(fā)急性胰腺炎等等，讓見習(xí)生理解消化內(nèi)科學(xué)的重要性，從而端正學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在學(xué)生輪轉(zhuǎn)見習(xí)消化內(nèi)科的第1 天臨床見習(xí)開展前，安排1～2 h 左右的時間對消化系統(tǒng)疾病的特點作一個系統(tǒng)的綜述，有助于見習(xí)生搭建較為系統(tǒng)及條理化的知識框架，便于理解及記憶，以增強見習(xí)生學(xué)習(xí)的信心，并介紹一些患有消化系統(tǒng)疾病的名人案例，如日本前任首相安倍晉三罹患潰瘍性結(jié)腸炎、孫中山患肝臟惡性腫瘤等，讓學(xué)生清晰地感受到消化內(nèi)科學(xué)涉及的領(lǐng)域廣泛，病種多樣，激發(fā)學(xué)生探究及求索的興趣。同時，發(fā)給學(xué)生一份事先準(zhǔn)備好的有一定挑戰(zhàn)性的臨床病例，如病因未明腹痛、不明原因消化道出血、腹水查因等，提出和知識點相關(guān)的問題，讓同學(xué)們先嘗試回答與討論，帶教老師暫時不公布答案，而是將這些問題貫穿于3 天的見習(xí)過程[3]。與此同時，教師也會有針對性地推薦一些書籍及專業(yè)指南，引導(dǎo)學(xué)生自主查詢相關(guān)資料。待見習(xí)的結(jié)束時再拿出當(dāng)初的病例進(jìn)行病例討論，讓見習(xí)生們綜合運用所學(xué)知識及相關(guān)資料再次解答相關(guān)問題，提出診斷、鑒別診斷及治療原則，帶教老師進(jìn)行總結(jié)及反饋。

3 豐富教學(xué)方法

傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning, LBL）是目前臨床見習(xí)帶教中較為傳統(tǒng)及常用的教學(xué)方式，帶教教師課堂理論教學(xué)為主，根據(jù)帶教大綱對見習(xí)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)性臨床教學(xué)，重視理論內(nèi)容教學(xué)。傳統(tǒng)授課方式雖然具有一定教學(xué)效果，但往往容易讓學(xué)生對某一疾病產(chǎn)生抽象理解與機械性記憶，缺乏感性認(rèn)識，無法有效引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)意愿，從而導(dǎo)致見習(xí)生在課堂注意力渙散等情況。因此，LBL 在當(dāng)前臨床見習(xí)帶教中效果并不理想，存在滯后性。隨著教育理論、教學(xué)手段的發(fā)展，新的教學(xué)方法日新月異?；趩栴}的學(xué)習(xí)（problem-based learning, PBL）是以學(xué)生為中心的一種教學(xué)方法，由具體的問題及病例引出解決方案，基于方案對教學(xué)大綱要求的內(nèi)容掌握的內(nèi)容予以理解記憶、延伸掌握[4]。將填鴨式轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式，將傳統(tǒng)的單向的理論授課教學(xué)方法改為交互式教學(xué)，可以讓學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，增加學(xué)習(xí)興趣及探知欲望，從而獲得事半功倍的效果[5]。所以，PBL 教學(xué)模式可以有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的能力[6]?；诎咐虒W(xué)法（case-based learning, CBL）是PBL 教學(xué)法發(fā)展而來，在教學(xué)過程中，通過引入臨床中具有代表性案例，以臨床案例為基礎(chǔ)，依據(jù)課程重點，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法[7]。CBL 教學(xué)模式可以降低課程教學(xué)難度及幫助見習(xí)學(xué)生理解課程知識，拉近見習(xí)生與臨床科室之間距離，充分激發(fā)見習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，促進(jìn)其建立自主學(xué)習(xí)意識，因此在臨床見習(xí)帶教中具有較高應(yīng)用價值[8]。為達(dá)到高質(zhì)量消化內(nèi)科臨床見習(xí)帶教教學(xué)效果及教學(xué)質(zhì)量，不必拘泥于某一種類型的帶教方式，可針對不同的疾病特點及科室具體收治病種情況，擬定相應(yīng)的教學(xué)計劃、選取適宜的教學(xué)方案，將LBL、PBL 及CBL 等教學(xué)法進(jìn)行聯(lián)合，從而提高消化內(nèi)科臨床見習(xí)帶教質(zhì)量，激發(fā)見習(xí)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和提高學(xué)習(xí)興趣[9-12]。

4 培養(yǎng)臨床思維

臨床思維是醫(yī)生在臨床工作中以患者為中心，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)等相關(guān)的知識，根據(jù)收集到的臨床資料，借助可以利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的心理、社會、環(huán)境和文化背景，通過批判性的分析、綜合類比、推理等，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正，最終達(dá)到正確地診斷和治療疾病、維護(hù)健康、預(yù)防疾病的思維過程[13]。臨床思維是醫(yī)師診斷和治療各種疾病所必備的基本技能，可以通過不斷的培養(yǎng)獲得，見習(xí)階段臨床思維的培養(yǎng)的重點在診斷、鑒別診斷和處理原則上。在消化內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)過程中，有意識地引導(dǎo)和培育見習(xí)學(xué)生的臨床思維，提高解決問題的能力，對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)尤為重要。臨床思維能力的培養(yǎng)需日積月累，思維方式也存在多樣性及復(fù)雜性，教師在見習(xí)過程中要善于抓住機會訓(xùn)練學(xué)生主動思維，養(yǎng)成其良好的思維模式[14]。例如，消化道出血的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，如不同部位的出血存在相同的癥狀，而同一部位的出血又有多種病因，臨床上需要與多種疾病鑒別。因此在診斷、治療上不能一成不變，要具體問題具體對待，個體化治療，以利于控制病情，挽救生命。與此同時，在消化內(nèi)科見習(xí)過程中，開展消化內(nèi)鏡教學(xué)及內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，可提高學(xué)生對消化系統(tǒng)疾病有更加直觀的認(rèn)識與了解，對消化系統(tǒng)疾病的檢查及治療手段有新的認(rèn)識，學(xué)生對消化內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)過程表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高見習(xí)生的見習(xí)積極性及臨床思維能力[15]。

5 訓(xùn)練基本技能

臨床見習(xí)是理論與實踐之間的紐帶，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的關(guān)鍵時期，在見習(xí)過程中既復(fù)習(xí)了生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容又為其以后的臨床實習(xí)工作打下好的基礎(chǔ)。見習(xí)過程中的臨床實踐知識多從患者身上直接學(xué)習(xí)，如何取得患者及家屬的信任顯得尤為重要。帶教教師在見習(xí)時選擇配合度相對較高的患者，并在見習(xí)帶教前向患者說明情況并獲得配合，依然有部分患者及家屬對于見習(xí)醫(yī)生抱有輕視及敷衍的情緒。所以，在正式見習(xí)之前應(yīng)對學(xué)生單獨進(jìn)行臨床基本功的培訓(xùn)。①讓見習(xí)生了解臨床問診的重要性，例如肝硬化患者飲酒量、用藥史、家族史等對病因診斷有著重要的價值，課前讓學(xué)生閱讀教科書對將要講授的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，做好問診前的準(zhǔn)備，帶教老師在問診前再將相應(yīng)疾病的問診技巧及注意事項告知學(xué)生[16]。在見習(xí)學(xué)生問診過程中，帶教教師應(yīng)全程陪同，關(guān)注學(xué)生是否能正確地詢問病史，及時發(fā)現(xiàn)并記錄問診中存在的問題，必要時立即糾正或回到教室后再次提出，并總結(jié)見習(xí)同學(xué)在問診過程中的錯誤，給予見習(xí)生針對性的指導(dǎo)及建議，使學(xué)生能問得清楚，患者能聽得明白，回答得切題。②要提高學(xué)生體格檢查的基本功，通過多媒體教學(xué)講授體格檢查的順序、要點及注意事項，并組織觀看標(biāo)準(zhǔn)體格檢查錄像，讓學(xué)生們分組練習(xí)并及時糾正體格檢查中不規(guī)范的動作，強調(diào)在體格檢查過程中做好人文關(guān)懷，例如注意保暖及保護(hù)患者隱私，這樣可以使學(xué)生在病床前更加從容及專業(yè)，更好地獲得患者的信任及配合[17]。

6 現(xiàn)場點評病歷

良好的病歷質(zhì)量可有效保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，根據(jù)教學(xué)安排，見習(xí)生需書寫一份完整的消化內(nèi)科大病歷。入科后教師盡快選好合適的住院患者，需具有較典型的臨床表現(xiàn)及較高的配合度，盡量預(yù)留至少1 d 時間讓學(xué)生書寫病歷。帶教教師須仔細(xì)批改見習(xí)生書寫的病歷，強調(diào)病歷書寫的規(guī)范，及時指出病歷書寫的不足之處，并提出自己的修改建議，從而提高學(xué)生書寫病歷的能力，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。

7 出科前反饋機制

在見習(xí)結(jié)束前，開展一次座談會讓學(xué)生們分享心得體會，給每位學(xué)生發(fā)言的機會，讓見習(xí)學(xué)生從3天的見習(xí)過程中總結(jié)出最讓自己印象深刻的心得體會，通過這種方式，讓見習(xí)生增加對消化系統(tǒng)疾病見習(xí)的印象，增強對自己總結(jié)內(nèi)容的認(rèn)識，此外，帶教老師可現(xiàn)場對每位同學(xué)這3 天的表現(xiàn)做簡要的點評，肯定及表揚同學(xué)們的優(yōu)點及付出，同時指出同學(xué)們在見習(xí)過程中的不足，這對提高帶教教師的臨床教學(xué)水平、強化教學(xué)意識，提升帶教水平也有著積極的作用。

在消化內(nèi)科的臨床帶教過程中，帶教教師應(yīng)通過靈活多變的教學(xué)方式和方法，激發(fā)學(xué)生對消化系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)信心和興趣，促進(jìn)學(xué)習(xí)能動性及提高自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)良好的臨床思維能力培養(yǎng)和?？茖嵺`能力及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為實習(xí)和工作打下堅實的基礎(chǔ)，有利于未來立足于臨床。