華美芳,林瑞端△,梁成強,孫 瑾,陳 莉,王 倫,鄭 雪,蔡雪萍

(廈門大學附屬中山醫(yī)院:1.神經(jīng)外科;2.營養(yǎng)科,福建廈門 361004)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持在營養(yǎng)治療中占有重要的地位,它具有腸外營養(yǎng)所不可比擬的優(yōu)勢[1-3]。鼻腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種有效途徑,它采用幽門后喂養(yǎng),由于幽門括約肌及屈氏韌帶的作用它能明顯減少患者誤吸、反流的發(fā)生[4-6]。床旁盲插鼻腸管技術(shù)由于操作簡單、成功率高、費用低、安全可靠,是臨床常用的一種置管方式,腹部X線片是判斷鼻腸管位置的金標準[7-8]。但由于放射技師或診斷醫(yī)生缺乏鼻腸管置管及定位相關(guān)知識而導致鼻腸管定位報告較為含糊,臨床鼻腸管置管者多為自己判斷導管的位置[9]。臨床置管的醫(yī)生和護士大多通過積累的臨床經(jīng)驗判斷導管的位置,因此如何提高臨床醫(yī)務人員的鼻腸管X線片閱片能力至關(guān)重要。精細化管理強調(diào)的是以科學管理為基礎(chǔ),以精與細為特征,努力以最優(yōu)化的手段與方法實現(xiàn)最理想的結(jié)果[10]。本研究通過制訂精細化分點式閱片法,應用于鼻腸管腹部X線片的閱片,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室由于病情需要行床旁盲插鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為研究對象。納入標準:(1)年齡大于或等于18歲;(2)符合腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證;(3)《重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風險評估表》[11]評為高誤吸風險者。排除標準:(1)食管靜脈曲張或消化道出血者;(2)消化道梗阻者;(3)腸道吸收障礙者;(4)急腹癥者;(5)有消化道手術(shù)史者。本研究共納入124例患者,其中2020年6月至2021年12月因疾病需要進行鼻腸管置管的61例患者為試驗組,2019年1月至2020年5月的63例患者為對照組。研究由本院倫理委員會審核通過且患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1鼻腸管置管

所有患者均由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組的腸內(nèi)營養(yǎng)置管護士進行鼻腸管置管。統(tǒng)一使用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10型復爾凱螺旋型鼻腸管,按照床旁盲插鼻腸管操作流程進行置管[12-13]。(1)首先評估患者置管的適應證和禁忌證;(2)患者的準備:患者禁食6 h以上,置管前30 min肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg;(3)用物的準備:包括鼻腸管、無菌巾、pH試紙、聽診器、滅菌注射用水500 mL、無菌手套、注射器等,并用滅菌注射用水浸泡濕潤鼻腸管;(4)測量置管長度:鼻腸管置管長度為鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突的距離加上50 cm;(5)置入胃內(nèi):安置胃管的方法將鼻腸管置入胃內(nèi),在咽喉部時適當抬高患者頭部順著其吞咽動作置入,導管達到胃區(qū)進行判斷,同時聽診左下腹及右下腹的氣過水聲;(6)取右側(cè)臥位并注氣:將患者取右側(cè)臥位并適當抬高床頭,并由導管向胃內(nèi)注氣,以10 mL/kg注入,一般注入250～300 mL氣體,最多不超過500 mL;(7)置入腸道:以緩慢速度進行鼻腸管送管,當送管至70 cm左右管端到達幽門口時有輕微的阻力感,放慢速度繼續(xù)送管,當管道通過幽門口時有輕微的突破感,管端到達腸道后送管時有輕微的彈性感,送管至測量的長度,進行導管位置的判斷;(8)導管位置的初步判斷:回抽出少量氣體,聽診胃區(qū)、右下腹、左下腹氣過水聲并與前面的聽診對比,胃區(qū)氣過水聲較前減弱,右下腹、左下腹氣過水聲較前增加,回抽腸液測pH值,pH值呈堿性,初步判斷導管達到腸道后,撤除導絲固定導管;(9)終末判斷:隨后進行腹部X線片的拍攝。

1.2.2閱片方式

1.2.2.1試驗組

采用精細化分點式閱片法進行鼻腸管腹部X線片的閱片(圖1),確認鼻腸管的位置。科室營養(yǎng)支持團隊[14]通過外出學習、查閱書籍文獻、咨詢專家,應用精細化管理理念依照胃腸彎曲[15]和專家共識[16]共同制訂了精細化分點式閱片方法:(1)X線片影像顯示鼻腸管在胃腸道的走向為從左到右再到左向下行走;(2)導管末端位于胃輪廓以外;(3)第1腰椎水平約為導管通過幽門口的位置;(4)導管在十二指腸形成C形走向,下降高度大于2個椎體,且位于脊柱右側(cè)緣;(5)導管過十二指腸進入空腸可見十二指腸懸韌帶抬高;(6)導管末端呈現(xiàn)不同于導管原來形態(tài)的游離狀彎曲。制作《鼻腸管精細化分點式閱片法計分表格》,每個要點賦值1分,共計6分,≥3分則表示置管成功,否則為置管失敗。

圖1 采用精細化分點式閱片法進行鼻腸管腹部X線片的閱片

1.2.2.2對照組

采用傳統(tǒng)直觀的閱片方式,主要通過導管在十二指腸C形走向及導管末端呈現(xiàn)不同程度游離狀的彎曲來判斷置管成功。

試驗組及對照組經(jīng)臨床觀察進一步驗證均置管成功并順利進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.3評價指標

1.2.3.1閱片成功率

閱片時科室營養(yǎng)支持團隊中的1名護士及1名醫(yī)生在不知道對方看法的情況下分別閱片,雙方都認為導管在胃區(qū)或通過幽門口、通過屈氏韌帶,意見一致則為閱片成功[17],判斷結(jié)果隨后由影像科資深醫(yī)師確認;雙方意見不一致或其中一人及以上無法判斷則視為無法判斷。

1.2.3.2護理會診

科室營養(yǎng)支持團隊中的護士和醫(yī)生皆無法確定鼻腸管在腹部X線片的位置,需發(fā)起院內(nèi)或院外專家會診以確認導管位置。

1.2.3.3恢復喂養(yǎng)時間

指患者完成腹部X線片拍攝后到開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時間[18]。

1.2.3.4二次X線片拍攝情況

每位患者置管后需進行1次腹部X線片拍攝以確認導管的位置,部分患者由于閱片困難需要進行二次腹部X線片的拍攝。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、疾病種類、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及是否手術(shù)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組閱片成功率及護理會診次數(shù)比較

試驗組閱片成功率高于對照組,護理會診率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組閱片成功率及護理會診次數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組恢復喂養(yǎng)時間比較

試驗組恢復喂養(yǎng)時間30～480 min,中位時間30 min;對照組恢復喂養(yǎng)時間30～480 min,中位時間120 min,試驗組恢復喂養(yǎng)時間明顯短于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組二次X線片拍攝患者百分比比較

試驗組1例(1.6%)患者進行了二次X線片的拍攝;對照組5例(7.9%)患者進行二次X線片的拍攝,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 精細化分點式閱片法的重要性

腸內(nèi)喂養(yǎng)護理專家共識[16]指出,護士應掌握盲插鼻腸管后腹部X線片的影像學基本判斷方法。成功判斷X線片中鼻腸管的位置是十分重要的,鼻腸管誤入氣道會給患者帶來巨大損傷,鼻腸管未進入腸道則不能起到幽門后喂養(yǎng)的效果[19-20]。精細化分點式閱片法致力于每個閱片管理環(huán)節(jié)的精確化、數(shù)據(jù)化,不忽略任何細節(jié)[21]。護士通過精細化分點式閱片法能夠正確、熟練掌握盲插鼻腸管后腹部X線片的閱片方法以確?；颊叩奈桂B(yǎng)安全。

3.2 精細化分點式閱片法的應用提高了護士閱片的準確性,減少了護理會診次數(shù)

精細化分點式閱片法依據(jù)胃腸彎曲而制訂,運用“精”和“細”將胃腸解剖位置及走行融入到閱片方法當中,將閱片方法分解為幾個要點,同時將鼻腸管是否通過幽門口作為置管成功與否的關(guān)鍵點,選擇約第1腰椎水平即肝十二指腸韌帶固定胃竇和十二指腸球部的位置作為鼻腸管是否通過幽門口的參照點,讓護士在閱片時能夠抓住關(guān)鍵點,以提高閱片的準確性[22]。試驗組鼻腸管閱片成功率提高到96.7%,主要集中在難以判斷的腹部X線片上。

對照組發(fā)起院內(nèi)外護理會診11次,會診率達17.5%。試驗組護士通過精細化分點式法抓住閱片的要點,減少了因閱片判斷不清而引起的院內(nèi)外專家會診,護理會診率僅3.3%,從而減輕了這方面的護理工作,亦減少了人力支出。

3.3 精細化分點式閱片法的應用減少了患者恢復喂食時間

通過精細化分點式閱片法,護士能夠提高盲插鼻腸管后腹部X線片閱片的成功率,因此縮短了因閱片困難帶來的恢復喂養(yǎng)時間延長,試驗組恢復喂養(yǎng)時間縮短,患者能夠盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)。確定鼻腸管在位后,根據(jù)患者病情盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng),能夠減少患者胃腸道并發(fā)癥,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),以提高患者的治療效果[23-24]。

3.4 精細化分點式閱片法的應用減少了二次X線片拍攝的患者數(shù),避免了患者額外的輻射損傷

腹部X線片是判斷鼻腸管位置的金標準,但存在輻射風險,不宜在短時間內(nèi)反復使用[25]。應用精細化分點式閱片法,護士閱片成功率提高,二次X線片拍攝患者百分比從7.9%降低到1.6%。由于閱片不成功導致患者反復轉(zhuǎn)運,增加了患者運輸?shù)娘L險。且二次拍片,長時間暴露于射線環(huán)境中,增加了患者的輻射損傷及經(jīng)濟負擔,并給患者的臨床治療帶來了干擾[26-27]。兩組二次X線片拍攝患者百分比比較差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述,精細化分點式閱片法應用于盲插鼻腸管后腹部X線片的閱片,提高了護士閱片的準確性,減少了護理會診次數(shù),縮短了患者恢復喂養(yǎng)時間,一定程度上減少了患者二次X線片拍攝的輻射損傷,該模式具有臨床意義,值得臨床護士借鑒。