劉 芳,常 蕓,鄭雪梅,徐忠梅,吳筱嫻,徐 露,莫秋鵑,張 娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,南京 210006)

慢性心力衰竭(CHF)是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征,其為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿及最主要的死亡原因,目前已成為全球矚目的公共衛(wèi)生問題[1]。疾病本身、炎癥反應(yīng)、生理功能衰退、神經(jīng)激素變化等因素可使CHF患者易出現(xiàn)厭食癥狀[2-4]。有研究報道,厭食癥是CHF患者營養(yǎng)不良的主要原因之一[4-5],厭食的發(fā)生不僅會引發(fā)患者食欲減退、攝入量減少和體重降低,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致衰弱、肌少癥、惡病質(zhì),造成死亡率明顯升高,嚴(yán)重威脅患者生命健康。睡眠障礙指睡眠量或質(zhì)的異常,或在睡眠時出現(xiàn)某些臨床癥狀[6]。睡眠障礙在CHF患者中也很常見。有研究發(fā)現(xiàn)[7-8],睡眠障礙與神經(jīng)性厭食共患率高,且可以預(yù)測神經(jīng)性厭食患者進(jìn)食障礙癥狀的嚴(yán)重程度。然而,目前針對CHF患者厭食狀況和睡眠間關(guān)系的研究尚少。本研究旨在探討CHF患者厭食現(xiàn)狀及其與睡眠質(zhì)量的關(guān)系,以期為醫(yī)務(wù)人員對CHF患者實施護(hù)理干預(yù)提供理論參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年11月至2021年8月采用便利抽樣方法選取本院心內(nèi)科住院的CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)主治醫(yī)師診斷及醫(yī)療記錄確診為CHF;(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;(3)年齡≥18歲;(4)能進(jìn)行正常的溝通交流;(5)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病或存在認(rèn)知障礙;(2)合并重要器官功能的嚴(yán)重?fù)p傷或其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤等)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計,共兩部分,第1部分為社會人口學(xué)資料,包含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、居住地、工作狀態(tài)等;第2部分內(nèi)容為疾病相關(guān)資料,包含心功能分級、病程、合并疾病數(shù)等。(2)簡化營養(yǎng)食欲評估表(simplified nutritional appetite questionnaire,SNAQ)[9]。該量表是有效篩查厭食癥的簡便量表,共包含4個條目,每個條目分為5個等級,由A到E的字母依次表示。其中,A=1、B=2、C=3、D=4、E=5,總分范圍為4～20分,得分越高說明受試者厭食風(fēng)險越小,≤14分表明受試者存在厭食癥,且未來6個月內(nèi)有體重下降>5%的風(fēng)險。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.754。(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]。該量表用于評定受試者最近1個月的總體睡眠質(zhì)量,包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個維度共21個條目,各維度按0～3分計分,總分范圍為0～21分,分值越高表示睡眠質(zhì)量越差,>7分即表明存在睡眠障礙。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.852。

1.2.2資料收集方法

由研究者本人對患者進(jìn)行一對一問卷調(diào)查,調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫要求,在取得其知情同意后,由患者自己填寫;不方便填寫者,由調(diào)查者逐條詢問并記錄,問卷當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷200份,回收有效問卷181份,有效回收率為90.50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者厭食和睡眠障礙發(fā)生情況

181例CHF患者年齡33～91歲,平均(67.90±11.89)歲。食欲總得分為(13.86±2.48)分,其中94例(51.93%)患者存在厭食。睡眠質(zhì)量總得分為9(6,12)分,其中110例(60.77%)患者存在睡眠障礙。無厭食患者的睡眠障礙發(fā)生率為42.53%(37/87),厭食患者的睡眠障礙發(fā)生率為77.66%(73/94),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.391,P<0.001)。

2.2 CHF患者厭食影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、心功能分級患者的厭食情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 CHF患者厭食影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3 CHF患者睡眠質(zhì)量與厭食的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CHF患者睡眠質(zhì)量總分及7個維度得分與食欲得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 CHF患者睡眠質(zhì)量及各維度與厭食的相關(guān)性

2.4 CHF患者厭食影響因素的多因素分析

以是否存在厭食為因變量(無厭食賦值為0,厭食賦值為1),將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及睡眠障礙作為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,自變量賦值見表3,變量進(jìn)入方程的水準(zhǔn)為α=0.05,剔除水準(zhǔn)為α=0.10。結(jié)果顯示,年齡、婚姻狀況、心功能分級及睡眠障礙是CHF患者厭食的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 CHF患者厭食影響因素的二元logistic回歸分析

3 討 論

CHF患者厭食發(fā)生率較高。本研究顯示,CHF患者食欲總得分為(13.86±2.48)分,厭食發(fā)生率為51.93%,與ANDREAE等[2]的調(diào)查結(jié)果(49%)相似,提示CHF患者厭食現(xiàn)象較為普遍,需引起高度重視。相關(guān)研究指出,厭食是營養(yǎng)不良的早期預(yù)測指標(biāo)和決定因素,盡早、客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行食欲監(jiān)測是進(jìn)一步認(rèn)識和預(yù)測CHF患者營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)[2,4]。然而,作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員多重視對CHF患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,而專門針對患者厭食情況的早期篩查和診斷卻極為少見,使得醫(yī)務(wù)人員對患者在出現(xiàn)營養(yǎng)不良之前的食欲變化情況知之甚少,以至于錯過了最佳干預(yù)時期,增加了患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。而心力衰竭特異性微型營養(yǎng)評價量表(MNA-HF)是臨床評價CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用工具,雖然也包含評估食欲的條目,但其在對厭食癥患者食欲的早期評估方面存在嚴(yán)重缺陷。此外,臨床醫(yī)務(wù)人員常常是在營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查中遇到可疑的厭食癥患者時,才會對其行厭食篩查,延誤了最佳治療時間。

對于CHF患者而言,由于受到炎癥細(xì)胞因子水平升高、病情控制不理想、藥物治療、神經(jīng)激素變化及正常衰老的影響,其胃腸道淤血、腸蠕動減慢、唾液分泌減少、咀嚼和吞咽功能受損、嗅覺和味覺功能減退,這不僅導(dǎo)致患者胃排空延遲,進(jìn)食時更快出現(xiàn)飽腹感,還在一定程度上限制了患者對食物類型的選擇,并致使患者對食物氣味及味道的感知減退,進(jìn)而會嚴(yán)重影響患者進(jìn)食的體驗感,導(dǎo)致其食欲減退,攝食量明顯減少[2,5,11]。厭食癥是CHF患者生存質(zhì)量的一項獨(dú)立影響因素,也是增加患者CHF發(fā)病率和死亡率的主要原因[6]。且一旦因厭食癥導(dǎo)致了明顯的體重下降,積極的營養(yǎng)支持可能也無法改善臨床結(jié)局。早期識別厭食癥是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在,食欲、攝入量及體重變化是判斷患者是否患有厭食癥及嚴(yán)重程度的三大指標(biāo),一般而言,食欲減退、攝食量減少是厭食癥的第1個明顯癥狀,其次是體重減輕[12]。鑒于此,醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視采用厭食癥篩查工具對CHF患者的厭食狀態(tài)進(jìn)行早期識別和篩查,篩查的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)患者食欲下降的問題,找出有體重下降風(fēng)險的患者,在其體重下降之前盡早實施干預(yù)措施,以避免患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的攝食量減少,甚至體重減輕的情況,進(jìn)而預(yù)防或延緩患者營養(yǎng)狀況的惡化,這對優(yōu)化治療、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。

高齡、無配偶、心功能差的CHF患者更易發(fā)生厭食。本研究顯示,年齡是CHF患者厭食的影響因素,與ANDREAE等[13]的調(diào)查結(jié)果一致,這可能與隨著年齡的增長,患者感官系統(tǒng)功能衰退、饑餓素分泌水平降低、腸道通透性增高及腸道微生態(tài)改變有關(guān)[12]。此外,本研究發(fā)現(xiàn),無配偶的患者更易發(fā)生厭食,這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[14]。對于慢性病患者而言,配偶在患者日常生活照料和精神慰藉方面具有無可替代的作用。而無配偶的CHF患者很可能由于缺乏照料和基本的情感關(guān)懷,致使其孤獨(dú)感和被遺棄感倍增,并容易出現(xiàn)抑郁情緒,從而會導(dǎo)致患者喪失進(jìn)食的興趣,食欲下降,進(jìn)食減少。鑒于此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予無配偶的CHF患者更多的關(guān)注,可采用幫助培養(yǎng)興趣愛好、鼓勵家屬給予更多的照顧和陪伴等恰當(dāng)?shù)姆绞饺ヘS富其日常生活,慰藉和滿足患者的情感需求,以消除患者精神空虛、孤獨(dú)消極的心態(tài),從而降低厭食的風(fēng)險。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)心功能分級是CHF患者厭食的獨(dú)立影響因素。這可能是因為心功能越差的患者,病情越復(fù)雜嚴(yán)重,致使患者可能會經(jīng)歷更多、更為嚴(yán)重的生理和心理癥狀困擾,如胸痛、氣短、水腫、疲乏、憂慮等,癥候群間的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng),嚴(yán)重影響了患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量,進(jìn)而疾病本身和治療因素增加了厭食發(fā)生的可能性[2-3,15]。本研究結(jié)果提示,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心功能較差的CHF患者,根據(jù)其身體狀況采取針對性的干預(yù)措施,以減少或延緩厭食的發(fā)生。

睡眠障礙是CHF患者厭食的促進(jìn)因素。本研究中CHF患者睡眠質(zhì)量總得分為9(6,12)分,睡眠障礙發(fā)生率為60.77%,提示CHF患者普遍存在不同程度的睡眠問題。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CHF患者睡眠質(zhì)量總分及各維度得分與食欲得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),提示睡眠質(zhì)量越差,CHF患者的厭食風(fēng)險越高。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,存在睡眠障礙的CHF患者的厭食發(fā)生率是無睡眠障礙者的3.485倍,提示睡眠障礙會有效抑制CHF患者的食欲,造成營養(yǎng)攝入的障礙。這與RADCLIFFE等[16]在健康男性中的調(diào)查結(jié)果相似,表明充足、高質(zhì)量的睡眠是維持個體身心健康的必要條件,但CHF患者由于呼吸困難、心悸、咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作,加上某些抗心力衰竭藥物的不良反應(yīng),致使其普遍存在較為嚴(yán)重的睡眠問題,多表現(xiàn)為入睡困難、睡眠剝奪、頻繁蘇醒、醒后難以再次入睡、白天嗜睡等,而較差的睡眠可加速疾病本身及其他合并癥的進(jìn)展,直接削弱機(jī)體免疫力和抵抗能力,使得患者健康狀況惡化,出現(xiàn)胃腸道淤血、胃腸功能紊亂,導(dǎo)致患者胃腸動力下降,順應(yīng)性降低,胃排空延遲,進(jìn)而造成患者出現(xiàn)食欲不振、少食、甚至拒絕進(jìn)食的情況[17]。此外,也有學(xué)者指出,睡眠障礙會對CHF患者的身心健康產(chǎn)生多方面的負(fù)面影響,如白天易疲勞嗜睡、情緒低落、軀體不適等[13,18-19],導(dǎo)致患者攝食量減少,厭食風(fēng)險增加,嚴(yán)重者可進(jìn)展為營養(yǎng)不良。YAMAMOTO等[20]的研究證實,與存在睡眠障礙者相比,睡眠良好的個體想要吃東西的欲望更為強(qiáng)烈,且每天攝入的食物種類及攝食量亦會明顯增加。鑒于CHF患者合并睡眠障礙的概率較高,因此,醫(yī)務(wù)人員需高度重視睡眠障礙對厭食的影響,在臨床實踐中應(yīng)積極幫助CHF患者找到睡眠障礙的原因,并為其提供針對性的干預(yù),如通過耳穴壓豆聯(lián)合體外反搏[21]、音樂療法[22]等,以改善患者的睡眠質(zhì)量,降低厭食的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,CHF患者睡眠障礙和厭食的發(fā)生率均較高,且存在睡眠障礙患者的厭食發(fā)生風(fēng)險更高。醫(yī)務(wù)人員需重視對CHF患者的厭食狀態(tài)的早期評估和篩查,并特別關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量,做好睡眠管理,從而延緩或遏制患者厭食癥的發(fā)生、發(fā)展,改善患者預(yù)后。