沙杜鵑

【摘要】? 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要渠道，其中教學(xué)評價是教學(xué)過程中必不可少的環(huán)節(jié)。結(jié)合國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)，介紹國外全科醫(yī)師培訓(xùn)考核評價模式，闡述我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價體系現(xiàn)況及形成性評價在應(yīng)用中存在的問題，以推進(jìn)我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)綜合評價體系建設(shè)的進(jìn)一步完善，提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? ?全科專業(yè)； 規(guī)范化培訓(xùn)； 形成性評價；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G642.0? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0137-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.045

醫(yī)學(xué)教育分為在校教育、畢業(yè)后教育及終身教育3個階段[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)教育體系中的核心環(huán)節(jié)之一，也是醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生最關(guān)鍵的一步[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床思維能力、解決臨床實(shí)際問題能力和自主學(xué)習(xí)能力，并能獨(dú)立規(guī)范承擔(dān)本專業(yè)常見病和多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師[3]。

全科醫(yī)學(xué)是基層醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)，全科醫(yī)師主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療及慢性病管理等，近年來全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)受到了國家高度重視。我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步晚，發(fā)展時間短，培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊，與其他國家比較還有很大的差距，無法為社區(qū)居民提供全程性、連續(xù)性、整體性的醫(yī)療服務(wù)。全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要渠道之一，科學(xué)合理的考核評價體系在保證住培質(zhì)量方面起著決定性的作用[4]。

1? ? 國內(nèi)外全科專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)評價模式現(xiàn)況

教學(xué)評價是教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)之一，根據(jù)教學(xué)目的不同通常被分為形成性評價和終結(jié)性評價[4]。終結(jié)性評價是教學(xué)活動結(jié)束后為判斷教學(xué)效果而進(jìn)行的評價，而形成性評價是基于教學(xué)過程中為教和學(xué)提供反饋和糾正、促進(jìn)學(xué)習(xí)的評價[5]。

澳大利亞開展全科醫(yī)學(xué)較早，已有40余年的經(jīng)驗(yàn)。全科醫(yī)師培訓(xùn)時間為3～4年，培訓(xùn)過程強(qiáng)調(diào)知識、技能及全科醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的提高；其評價考核形式分為2部分，即形成性評價和終結(jié)性評價，通過全方位的考核來保證培訓(xùn)質(zhì)量[6]。美國全科醫(yī)學(xué)教育起步于20世紀(jì)60年代，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)時長為3年，培訓(xùn)的目標(biāo)為達(dá)到美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）的住院醫(yī)師六大核心能力，即患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與提高、人際溝通、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力[7]。對應(yīng)上述核心能力，運(yùn)用《醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者畢業(yè)后能力評價方法工具箱》，匹配相應(yīng)的評價方法，評價方法包括終結(jié)性評價和形成性評價，如用于終結(jié)性評價的基于病例的多選題測試（multiple choice questions，MCQs）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測驗(yàn)（objective structured clinical examination，OSCE）、現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的整體評分等，用于形成性評價的醫(yī)療程序、病歷復(fù)查、全方位反饋和學(xué)習(xí)檔案等[8]。英國從20世紀(jì)50年代起即有醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)，自2007年始英國皇家全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師考試采用新的綜合性考試模式，這種新的考核模式不僅包含了傳統(tǒng)的臨床技能測試和多選題測試，還增加了基于工作場所的評估（workplace based assessment，WPBA）等在內(nèi)的形成性評價方式[9]。WPBA模式是一個基于工作場所的由多種測評工具組成的評估醫(yī)師實(shí)際執(zhí)業(yè)能力的綜合架構(gòu)評估模式，是英國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師考核體系最大的特點(diǎn)[10-11]，其主要測評工具包括技能操作直接觀察、迷你臨床測評演練（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、病歷個案討論等[12]。評估者及時向受訓(xùn)者反饋評估結(jié)果并提出建議，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整培訓(xùn)方案，使評估和教學(xué)很好地結(jié)合。這種形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的考核評價方法，不僅考核方法豐富，評價指標(biāo)和考核模式統(tǒng)一，還注重考核信息及時反饋和全過程管理，有效保證和提高了全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

目前我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大部分僅重視終結(jié)性評價考核，較少進(jìn)行形成性評價[13]。我國全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前考核評價方式主要包括：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊；隨著信息化發(fā)展，目前多采用線上APP登記科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和考核信息；輪轉(zhuǎn)考核分為出科考核和階段性考核，階段性考核包括培訓(xùn)期間每年進(jìn)行一次的年度考核和住院醫(yī)師完成3年規(guī)范化培訓(xùn)后由國家統(tǒng)一對住培學(xué)員進(jìn)行綜合考核。我國目前多采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）作為規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的終結(jié)性評價方式，通過綜合考核者即可取得全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。我國在臨床教學(xué)中普遍存在評價方法單一的現(xiàn)象，以終結(jié)性評價為主，對形成性評價關(guān)注不夠；尚未建立統(tǒng)一完備的全科醫(yī)師評價指標(biāo)體系，評估過程缺乏系統(tǒng)性，還存在一定的隨意性[14]，嚴(yán)重影響培訓(xùn)質(zhì)量。

2? ? 終結(jié)性評價與形成性評價

終結(jié)性評價是在教學(xué)活動結(jié)束后進(jìn)行的評價，其目的是對教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評估，以記錄學(xué)生成績?yōu)閷?dǎo)向，記錄階段性的教學(xué)效果，是考察學(xué)習(xí)結(jié)果的評價，但對于學(xué)生的學(xué)習(xí)過程疏于管理。美國著名教育專家Michael Scriven于1967年在《評價方法論》中首次提出了形成性評價的概念[15]，雖然至今不同學(xué)者對形成性評價內(nèi)涵的理解不完全相同，但基本達(dá)成共識。形成性評價區(qū)別于既往的終結(jié)性評價，是一種動態(tài)的全過程評價[16-17]，是基于對學(xué)生日常學(xué)習(xí)全過程中表現(xiàn)的持續(xù)觀察、記錄、反饋和反思，以及學(xué)生所取得的成績和所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面而做出的發(fā)展性評價；指導(dǎo)教師根據(jù)所制定的教學(xué)計(jì)劃，通過全過程評價，實(shí)時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，將評估結(jié)果及時向?qū)W生進(jìn)行反饋，利用其反饋環(huán)節(jié)對學(xué)生進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，并根據(jù)評價結(jié)果對學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行不斷調(diào)整，以期保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高教學(xué)質(zhì)量。因此形成性評價是一個動態(tài)的多進(jìn)程交互評價機(jī)制，主要目的是明確學(xué)習(xí)活動運(yùn)行過程中存在的問題和改進(jìn)的方向，使學(xué)生從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者，同時及時修改或調(diào)整活動計(jì)劃，使教與學(xué)在不斷的“評價—反饋—改進(jìn)”中趨于完善，以期獲得更加理想的教學(xué)效果。

形成性評價分為自評、專家評價、一對一評價、小組評價、實(shí)地評價和進(jìn)行中的評價6個階段，其評價過程主要包括以下3個方面：確定評價對象的預(yù)期培訓(xùn)目標(biāo)；在學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行全過程監(jiān)管；通過全方位評價反饋，根據(jù)教學(xué)預(yù)期目標(biāo)及時指導(dǎo)學(xué)生并調(diào)整教學(xué)方法或計(jì)劃，提高教學(xué)效果。反饋是形成性評價的重要環(huán)節(jié)和特色[18]，其評價方式靈活多樣，如小組討論、小測試、形成性測驗(yàn)、案例教學(xué)、現(xiàn)場評估以及成長記錄袋等[19-20]，評價過程中遵循科學(xué)性、導(dǎo)向性、多元化、激勵性、可行性和情感原則。形成性評價這一概念由美國著名醫(yī)學(xué)教育學(xué)家Benjamin Bloom于1969年首次引入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，并首次提出“以培養(yǎng)能力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育”的概念，提出將形成性評價作為醫(yī)學(xué)教育的主要評價指標(biāo)[21]。20世紀(jì)80年代，國外對形成性評價的研究主要集中于形成性評價與終結(jié)性評價的區(qū)別上；20世紀(jì)90年代，大部分研究開始探討形成性評價在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用及如何更有效地使用形成性評價；后經(jīng)過Benjamin Bloom等專家的多年研究和實(shí)踐，形成性評價體系成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[22]。

3? ? 應(yīng)用反思

形成性評價不是一種評價標(biāo)準(zhǔn)，也不是單一的評價手段，而是一個過程，是教師依據(jù)學(xué)生需求，不斷根據(jù)教學(xué)目標(biāo)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃與策略以促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的過程。形成性評價重視學(xué)習(xí)的過程和學(xué)生在學(xué)習(xí)中的體驗(yàn)，不僅從評價者的需要出發(fā)，更注重從被評價者的需求出發(fā)，強(qiáng)調(diào)評價中多種因素的交互作用，重視師生交流。國內(nèi)外對于形成性評價體系尚無統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前形成性評價在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的研究和報道逐漸增多，但實(shí)踐中對形成性評價在認(rèn)識、理解和分析上還存在誤區(qū)，主要體現(xiàn)在：將形成性評價等同于階段測驗(yàn)或考核考試，僅重“評價標(biāo)準(zhǔn)”而輕“形成性”的過程；多數(shù)實(shí)踐研究對學(xué)生的評價還僅僅停留在評分上，沒有對評價中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，以及給學(xué)生提供有效的個體化指導(dǎo)，使學(xué)生無法具體了解自己在學(xué)習(xí)實(shí)踐中的不足和優(yōu)勢，這樣的過程評價被認(rèn)為只是一種“形成性方法的終結(jié)性評價”，并非真正意義上的形成性評價；實(shí)施過程中簡單地將形成性評價理解為一種評價手段，評價策略過于單一，評價信息反饋往往僅停留在對學(xué)生學(xué)習(xí)情況的及時反饋，對學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)的改進(jìn)缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)措施；忽視評價策略的整體性和系統(tǒng)性，評價反饋沒有能很好地用于完善和改進(jìn)帶教教師的課程設(shè)計(jì)和教學(xué)管理，評價反饋的學(xué)生學(xué)習(xí)情況并未在促進(jìn)改善教與學(xué)方面發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

形成性評價需要使用多種評價方法和工具，如多種評價表、工作場所評價、學(xué)生表現(xiàn)性記錄、檔案袋等，這些評價工具的使用使得形成性評價的實(shí)施需要投入大量的時間進(jìn)行活動設(shè)計(jì)和執(zhí)行；在形成性評價實(shí)施過程中，指導(dǎo)教師需要通過多種策略和方法獲取學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)展的各種證據(jù)，根據(jù)所收集的學(xué)習(xí)證據(jù)分析學(xué)生的學(xué)習(xí)達(dá)到了何種程度，以檢測學(xué)生目標(biāo)達(dá)成的情況，從而有針對性地提供反饋，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行改進(jìn)，同時個體化修訂教學(xué)設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)計(jì)劃。這種基于促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的過程性評價需要耗費(fèi)指導(dǎo)教師大量的精力，目前實(shí)際工作中指導(dǎo)教師人力資源有限，且臨床任務(wù)繁重，因此臨床培訓(xùn)中的形成性評價難以全程、即時開展。同時帶教教師很少接受有關(guān)形成性評價方面的訓(xùn)練，臨床指導(dǎo)教師崗前教育很少涉及教師的評價素養(yǎng)問題，目前所開設(shè)的課程中也很少考慮增加評價相關(guān)的內(nèi)容。另外，形成性評價的重要特征不僅要求指導(dǎo)教師，還要求學(xué)生積極參與到學(xué)習(xí)和評價的全過程中，積極配合教師進(jìn)行各種評價活動，并積極地進(jìn)行多方面的評價，如同伴評價和自我評價；而我國學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣我國的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)習(xí)過程中缺乏自主性和主動性，這是影響形成性評價實(shí)施的另一重要因素。

4? ? 小結(jié)與展望

形成性評價和終結(jié)性評價都是全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)評價的主要方法，兩者均具有改進(jìn)教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量、提供可靠的信息和科學(xué)依據(jù)的功能，不能互相取代，只能互相補(bǔ)充和結(jié)合。形成性評價作為一種強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程與評價過程相結(jié)合的教學(xué)活動，也是一項(xiàng)需要變革管理政策的創(chuàng)新；從傳統(tǒng)的評價方法向形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的綜合性評價體系的轉(zhuǎn)變，不亞于從傳統(tǒng)課程向基于問題學(xué)習(xí)課程的轉(zhuǎn)變；指導(dǎo)教師應(yīng)該努力創(chuàng)造一種有利于形成性評價實(shí)施的教學(xué)策略，指導(dǎo)教師和學(xué)生也應(yīng)改變在傳統(tǒng)教學(xué)中的角色，在臨床教學(xué)中通過不斷優(yōu)化基于形成性評價的綜合評價體系，強(qiáng)化師資培訓(xùn)，才能取得更有效的教學(xué)效果，不斷提高全科專業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] PINSKY W W.Medical education-evolving[J].Ochsner J，2016，16（1）：10.

[2] 王曉雪.規(guī)培的探索與改進(jìn)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（24）：153-155.

[3] 李亞珍，邱晨，呂猛.住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接問題與思考[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2022，64（1）：55-59.

[4] 蔣婧瑾，陳韶華.勝任力為導(dǎo)向的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價體系分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（28）：3482-3485.

[5] 王爍，宗序連.形成性評價的理論內(nèi)涵與實(shí)踐反思[J].教學(xué)與管理，2020（15）：1-4.

[6] NEWSTEAD C，JOHNSTON C L，NISBET G，et al.Physiotherapy clinical education in Australia：an exploration of clinical educator characteristics，confidence and training requirements[J].Aust Health Rev，2019，43（6）：696-705.

[7] DOUGHERTY P J，AMES E.ACGME self study：strategic program review[J].Clin Orthop Relat Res，2018，476（2）：208-210.

[8] LEVAN D J，PLIZGA L A，WILEY A，et al.The journey to ACGME accreditation：a program's perspectives and practical guidance from the ACGME[J].J Grad Med Educ，2016，8（3）：473-477.

[9] YOUSUF G S.Workplace-based assessment;applications and educational impact[J].Malays J Med Sci，2015，22（6）：5-10.

[10] SULTAN A S，ALI R，SHAKIL S，et al.Workplace based assessment：tools to assess competencies in a clinical setting[J].J Pak Med Assoc，2021，71（1）：S89-S93.

[11] KELLEHER M，KINNEAR B，WONG S E P，et al.Linking workplace-based assessment to ACGME milestones：a comparison of mapping strategies in two specialties[J].Teach Learn Med，2020，32（2）：194-203.

[12] USUF L，AHMED A，YASMIN R.Educational impact of mini-clinical evaluation exercise：a game changer[J].Pak J Med Sci，2018，34（2）：405-411.

[13] 楊人靈，郭偉，姜悅.國內(nèi)外全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（6）：176-178.

[14] 壽涓，祝墡珠，張向杰，等.全科住院醫(yī)師臨床綜合能力評價指標(biāo)體系的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（1）：25-29.

[15] SCRIVEN M.The methodology of evaluation[J].AREA monograph series on curriculum evaluation，1967（1）：39-83.

[16] WIENER-OGILVIE S，BEGG D.Formative assessment of GP trainees'clinical skills[J].Educ Prim Care，2012，23（2）：101-106.

[17] ANDREASSEN P，MALLING B.How are formative assessment methods used in the clinical setting？ A qualitative study[J].Int J Med Educ，2019（10）：208-215.

[18] SCHUTTPELZ B K，KARAY Y，ARIAS J，et al.Comparison of the evaluation of formative assessment at two medical faculties with different conditions of undergraduate training，assessment and feedback[J].GMS J Med Educ，2020，37（4）：Doc41.

[19] HERSHEY S B，李井泉.醫(yī)學(xué)教育中形成性評價的運(yùn)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（4）：285.

[20] 史樹銀，盧雪玲，張帆，等.探討形成性評價在醫(yī)學(xué)本科專業(yè)理論教學(xué)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，8（8）：1063-1065.

[21] RAUF A，SHAMIM M S，ALY S M，et al.Formative assessment in undergraduate medical education：concept，implementation and hurdles[J].J Pak Med Assoc，2014，64（1）：72-75.

[22] BELL E A，CLELAND J，GAMBHIR N.It clarified a lot：GP trainees as peer role players in a formative clinical skills assessment（CSA）[J].Educ Prim Care，2021，32（2）：85-90.

（收稿日期：2023-05-07）