汪翔 嚴培 溫麗芳

【摘要】? 目的? ? 探究螺釘固定在旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇中國人民解放軍第九〇七醫(yī)院2019年1月—2020年5月收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折（旋后-內(nèi)收型Ⅱ度）患者，運用計算機軟件分為2組，A組（n=39）采用支撐鋼板固定，B組（n=39）采用螺釘固定，觀察并比較2組負重時間、踝關(guān)節(jié)活動度、骨折愈合時間、并發(fā)癥及Kofoed和美國足踝外科協(xié)會（american orthopedic foot and ankle society，AOFAS）評分。結(jié)果? ? A組負重時間（部分負重和完全負重時間）短于B組（P<0.05）；A組踝關(guān)節(jié)活動度大于B組（P<0.05）；2組骨折愈合時間、總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后2組踝關(guān)節(jié)Kofoed評分、AOFAS 評分均增高，且A組高于B組（P<0.05）。結(jié)論對旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者運用螺釘固定或支撐鋼板固定效果都較好，但后者對促進患者早日負重和功能恢復(fù)方面優(yōu)勢更為明顯。

【關(guān)鍵詞】? 踝關(guān)節(jié)骨折； 旋后-內(nèi)收型； 螺釘固定； 踝關(guān)節(jié)功能

Effect of screw fixation for Lauge-Hansen supination - adduction type Ⅱ degree ankle fracture

Wang Xiang， Yan Pei， Wen Lifang.The 907th Hospital of Joint Logistic Support Force of the PLA，Nanping，F(xiàn)ujian? ?353000

【Abstract】? Objective? ? To explore the application of screw fixation in patients with supination adduction type Ⅱ ankle fracture. Methods? ? 78 patients with internal rotation fracture of ankle in the people's Liberation Army hospital from January 2019 to May 2020 were strictly selected.The patients were divided into two groups by computer software.Group A（n=39）was fixed with supporting plate and group B（n=39）was fixed with screw.During the follow-up，the weight-bearing time，ankle range of motion，fracture healing time，complications and kofoed and AOFAS scores were observed and compared between the two groups. Results? ? The weight-bearing time（partial and complete weight-bearing time）in group A was shorter than that in group B（P<0.05）.The range of motion of ankle joint in group A was greater than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference in fracture healing time and total complication rate between the two groups（P>0.05）.After treatment，the ankle kofoed score and AOFAS score of the two groups increased（P<0.05），and the score of group A was higher than that of group B（P<0.05）.Conclusion? ? The effect of screw fixation or supporting plate fixation in patients with supination adduction type Ⅱ ankle fracture is better，but the latter has more obvious advantages in promoting early weight-bearing and functional recovery.

【Key Words】? Ankle fracture； Supination adduction type；Ⅱ degrees； Screw fixation； Ankle function

中圖分類號：R687.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）22-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.007

旋后-內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折多由垂直暴力所導(dǎo)致，占整個踝關(guān)節(jié)骨折的4%～5%，是Lauge-Hansen分型當中較為少見的一種[1-2]。其中Ⅱ度損傷更為嚴重，由于損傷機制復(fù)雜，并伴有內(nèi)踝骨折及脛骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷，處理不當將會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙。良好的復(fù)位固定是早日開展鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段采用的固定物種類較多，較為常見的有拉力螺釘、支撐鋼板等，不同類型的固定物力學強度不一，固定效果也各異，對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響程度也不一樣。為了深入了解螺釘固定的應(yīng)用效果，本研究篩選78例旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者進行分析。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇中國人民解放軍第九〇七醫(yī)院2019年1月—2020年5月收治的78例旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，運用計算機軟件分為A和B組，2組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 病例選擇標準

1.2.1? ? 納入標準? ? （1）均符合《實用骨科學

（2012版）》[3]中踝關(guān)節(jié)骨折標準，有明確創(chuàng)傷史，影像學檢查踝關(guān)節(jié)間隙改變、骨折端存在明顯移位，內(nèi)外踝存在明顯壓痛或叩擊痛，踝關(guān)節(jié)畸形，骨折處皮膚青紫、腫脹等；（2）為Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折；（3）均為新鮮骨折，骨折后并未進行其他治療；（4）需要手術(shù)治療；（5）臨床心電圖、血常規(guī)等檢查顯示無異常；（6）骨折部位韌帶、肌腱等嚴重損傷；（7）告知患者研究目的及內(nèi)容，患者已明確表示知曉。

1.2.2? ? 排除標準? ? （1）合并其他部位骨折；（2）經(jīng)診斷為病理骨折；（3）麻醉不耐受；（4）依從性較差，無法很好配合研究。

1.2.3? ? 脫落、剔除標準? ? （1）中途由于轉(zhuǎn)院等各種原因?qū)е轮委熤袛?；?）無法堅持完成隨訪；（3）患者意外身亡。

1.3? ? 方法? ? A組采用支撐鋼板固定，B組采用螺釘固定，2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

術(shù)前準備：（1）入院后常規(guī)檢查。（2）影像學檢查確定骨折移位情況，必要時繃帶固定患處，防止移位加重。（3）患者若存在需要同期處理的其他疾病，優(yōu)先處理，手術(shù)擇期進行。（4）基礎(chǔ)情況較差如貧血、血糖異常等，積極給予對癥處理。

手術(shù)時患者仰臥，行硬膜外麻醉，于內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切開7～11 cm的切口，逐層切開，避開大隱靜脈、隱神經(jīng)，翻開皮瓣進行骨膜剝離，暴露骨折端。將關(guān)節(jié)腔血塊等沖洗干凈，觀察內(nèi)側(cè)穹隆關(guān)節(jié)面情況，存在塌陷且塌陷較少則撬撥復(fù)位，塌陷較多則取自體髂骨植骨填充。復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，并暫用1.5 mm克氏針固定。C臂機透視下觀察踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況，確認無誤后，A組置入四孔支撐鋼板固定，B組采用空心螺釘固定。再次觀察骨折斷端復(fù)位固定情況，骨折處對位對線良好，牢靠，術(shù)畢。

術(shù)后處理：2組術(shù)后均抬高患肢，應(yīng)用活血化淤藥物或冰敷，緩解腫脹；應(yīng)用抗感染藥物和低分子肝素預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓；密切觀察患處皮膚，防止引流不暢、切口積血引起切口感染；1周內(nèi)可進行足趾屈伸等輕度活動，2周后根據(jù)骨折愈合情況加大活動量，6～8周可進行抗阻力鍛煉；叮囑患者定期復(fù)查，對內(nèi)固定效果較差者，可借助支具將踝關(guān)節(jié)置于功能位。

1.4? ? 觀察指標? ? 2組均通過門診復(fù)查形式進行隨訪，隨訪時間15個月。隨訪期間觀察以下指標。（1）負重時間、骨折愈合時間。專人記錄2組患者負重時間（部分負重和完全負重時間）及骨折愈合時間。（2）踝足功能。于術(shù)前及末次隨訪運用踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）評估2組踝足功能，包括自主活動、最大步行距離、前后活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部力線、地面步行、反常步態(tài)、后足活動等9項，共100分，分為4個等級，即優(yōu)、良、中、差，分值依次為90～100分、75～89分、50～74分及<50分。（3）踝關(guān)節(jié)活動度。于末次隨訪觀察2組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈情況，其中背伸參考值20°～30°，跖屈參考值40°～50°?；颊呷⊙雠P位，雙腿伸直，踝關(guān)節(jié)固定并保持中立位（角度為0°），在此位基礎(chǔ)上患者主動伸展腳背和彎曲足底至最大限度，用量角器測量此時角度。（4）踝關(guān)節(jié)Kofoed 評分。于術(shù)前及末次隨訪時評估，包括疼痛、功能及活動度，滿分依次為50分、30分、20分，總計100分，≥85分、75～84分、70～74分及<70分依次劃分為優(yōu)、良、及格和差。（5）并發(fā)癥。統(tǒng)計鋼板螺釘斷裂、固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形愈合發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 負重時間及踝足AOFAS評分? ? A組負重時間短于B組（P<0.05）；治療前2組踝關(guān)節(jié)AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后分值均增高，且A組高于B組（P<0.05），見表2。

2.2? ? 踝關(guān)節(jié)活動度及骨折愈合時間? ? 治療后A組踝關(guān)節(jié)活動度大于B組（P<0.05）；2組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? ? 踝關(guān)節(jié)Kofoed功能評分? ? 治療前2組疼痛、功能及活動度比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后上述評分均增高，且A組高于B組（P<0.05），見表4。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 隨訪期間2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

踝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，承擔著人體大部分的重量，特殊的生理特點決定了踝關(guān)節(jié)容易受到損傷并出現(xiàn)骨折。根據(jù)骨折力學機制可將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類，包括旋前外展型（P-A型）、旋后內(nèi)收型（S-A型）、旋前外旋型（P-E-R型）、旋后外旋型（S-E-R型）及垂直壓縮型。

本研究探究的旋后內(nèi)收型是足處于旋后位時，內(nèi)翻暴力擠壓內(nèi)踝和脛骨遠端關(guān)節(jié)面，使內(nèi)踝近乎垂直骨折，致脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷或塌陷[4-5]。根據(jù)損傷程度可分為Ⅰ度和Ⅱ度，Ⅱ度損傷患者不僅出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂或外踝骨折，還合并內(nèi)踝骨折?，F(xiàn)階段內(nèi)踝固定的主要方式有3種，即螺釘固定、克氏針固定以及支撐鋼板固定。由于克氏針固定不太牢靠，且容易拔出，已經(jīng)逐漸被臨床淘汰。支撐鋼板固定穩(wěn)定性好，能夠達到人體內(nèi)踝的解剖要求，并能與骨表面完美貼伏[6]。支撐鋼板固定剛性和韌性強，固定過程中內(nèi)踝不會受到剪切應(yīng)力的影響，也不會出現(xiàn)骨折斷端的2次滑移，已成為旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定的主流方式。螺釘固定更適合單純內(nèi)踝骨折，具有創(chuàng)傷小、操作方便等顯著優(yōu)勢，相關(guān)研究表示，螺釘固定在骨折愈合后取出十分方便，且能有效降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，也是一種相對較為牢固、可靠的方式[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），踝關(guān)節(jié) AOFAS及Kofoed 評分均增高（P<0.05），提示2種內(nèi)固定方式都能取得良好效果。接受支撐鋼板內(nèi)固定的A組AOFAS及Kofoed分值均高于螺釘內(nèi)固定的B組，負重時間亦短于B組（P<0.05），表明螺釘內(nèi)固定效果略遜于支撐鋼板內(nèi)固定。分析原因，旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者的內(nèi)踝骨折線與脛骨縱軸線的夾角在4.5°～15.5°，平均9.9°，接近垂直骨折，容易受到剪切力影響[8-9]。當剪切力作用于骨折處時，遠端骨折塊會向上移動，直接壓在外踝骨折齒尖部位的支撐鋼板會阻礙其向上運動，從而達到動力加壓的效果。螺釘固定主要借助近側(cè)皮質(zhì)擴鉆及無螺紋設(shè)計，從而使螺釘與近側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生滑動接觸，達到骨折端加壓的目的。要想達到良好的加壓效果，螺釘需位于骨折面中心，并且垂直固定。

目前常用斜45°空心螺釘內(nèi)固定，由于無法實現(xiàn)骨折端最大加壓效果，在剪切力的作用下，患者倘若早期進行負重鍛煉會導(dǎo)致骨折移位，影響骨折愈合。在對并發(fā)癥進行觀察時，發(fā)現(xiàn)2組均存在有鋼板螺釘斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形愈合等情況，但總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與蔡學海等[10]研究一致。但也有研究表明[11]，支撐鋼板組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于單純螺釘固定組，分析可能與樣本量和手術(shù)治療時機有關(guān)。

綜上所述，針對旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者運用螺釘固定和鋼板固定均能起到良好的治療效果，但后者在改善踝關(guān)節(jié)功能及縮短負重時間方面的優(yōu)勢更為顯著。

參考文獻

[1] HALLER J M，Ross H，JACOBSON K，et al.Supination adduction ankle fractures：ankle fracture or pilon variant-ScienceDirect[J].Injury，2020，51（3）：759-763.

[2] CARNEY J，TON A，ALLURIS R K，et al.Complications following operative treatment of supination-adduction type II （AO/OTA 44A2.3）ankle fractures[J].Injury，2020，51（6）：1387-1391.

[3] 張興州，徐鵬，李冰，等.支撐鋼板結(jié)合雙頭加壓螺釘治療旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2021，47（11）：378-380.

[4] 張逸飛，趙禹，寧仁德，等.內(nèi)踝支撐鋼板內(nèi)固定治療Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（8）：534-535.

[5] 鹿亮，俞光榮，劉彬，等.Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的CT影像解剖學特點及手術(shù)治療[J].中華解剖與臨床雜志，2019，24（2）：609-611.

[6] ZHANG X Y.Zero-profile implantation combined with miniscrew fixation via anterior approach for huge teardrop fracture of axis[J].World Neurosurg，2019，128（10）：235-239.

[7] 張慧浩，茍凌云，覃智斌，等.后內(nèi)側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療脛骨中段骨折并前方軟組織損傷1例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（4）：1032-1035.

[8] 蔣亮東，鄧儉良，陳先禮.1/3管狀鋼板內(nèi)固定治療旋后內(nèi)收Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2019，23（1）：456-457.

[9] 王進，蒲彥川，李自才，等.腓骨遠端解剖鋼板治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度內(nèi)踝骨折28例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2019，5（2）：406-410.

[10] 蔡學海，彭慶星，黃光立.螺釘與鋼板內(nèi)固定治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21（5）：787-790.

[11] ZHAO Y J，DENG X Q，CAO H Y，et al.Clinical outcome of open reduction and internal fixation combined with arthroscopic surgery in the treatment of old ankle joint fracture[J].Asian J Surg，2022，45（3）：924-925.

（收稿日期：2023-05-05）