胡望林 楊嬋

【摘要】? 目的? ? 觀察基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理在高血壓腦出血患者中的應用效果。方法? ? 將76例高血壓腦出血患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，每組38例，對照組予以床旁盲插鼻腸管常規(guī)護理，觀察組予以基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理干預。比較2組患者一次性置管成功率、護理不良事件發(fā)生率、達到全量胃腸營養(yǎng)時間、護理滿意度評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組患者一次性置管成功率高于對照組，而堵管率、脫管率、導管移位率均低于對照組，達到全量胃腸營養(yǎng)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組護理技術(shù)、護理效果及護理態(tài)度等護理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 高血壓腦出血患者實施基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理效果理想，且患者護理滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓腦出血；床旁盲插鼻腸管護理；循證醫(yī)學；應用效果

中圖分類號：R497.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）06-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.024

高血壓腦出血是一種常見的腦出血疾病，為致殘率和致死率較高的神經(jīng)外科急危重癥，主要是指顱腦內(nèi)的小動脈管壁上出現(xiàn)玻璃或者纖維樣等病理改變，發(fā)生局灶性出血、缺血、壞死，使得顱腦內(nèi)小動脈管壁的強度明顯減弱，同時出現(xiàn)局限性擴張現(xiàn)象。當在情緒激動、腦力勞動過度或者體力勞動過量等情況下，患者血壓在短時間內(nèi)劇烈升高，可導致各種病理改變的顱腦小動脈血管發(fā)生破裂出血。多數(shù)高血壓腦出血患者處于高代謝應激狀態(tài)，常伴隨意識嚴重障礙、營養(yǎng)狀態(tài)極差，使得腦部和肢體功能恢復速度緩慢。有研究認為[1]，患者身體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫系統(tǒng)功能可對病情轉(zhuǎn)歸和預后產(chǎn)生直接影響，故及時給予高血壓腦出血患者營養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以與分泌過多的胃酸中和，而且可促進胃腸蠕動和黏膜組織生長，增加營養(yǎng)物質(zhì)的腸道吸收，改善免疫功能。床旁盲插鼻腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要方法，具有操作步驟簡單、患者耐受程度高等特點，臨床應用較為廣泛[2]；但此種方法缺乏個體化的測量長度，使得導管定位不夠準確，且鼻腸管易在胃內(nèi)出現(xiàn)盤曲現(xiàn)象，操作時間相對較長，需要進行適當改良。循證護理也被稱為實證護理，強調(diào)從臨床護理過程中出現(xiàn)的各種具體化或者特定的問題出發(fā)，將價值最高的科研理論、既往的臨床護理經(jīng)驗以及患者的各項需求緊密結(jié)合，以最低的醫(yī)療成本為患者提供最為優(yōu)質(zhì)的護理服務，從而提高護理質(zhì)量[3]。本次研究將基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理應用于高血壓腦出血患者中，效果較為理想，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)外科2019年8月—2021年2月收治的手術(shù)治療高血壓腦出血患者76例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，每組38例。對照組：男22例，女16例，年齡54～71歲，平均年齡（62.7±8.2）歲，高血壓病程平均（9.5±2.9）年，出血部位為殼核-內(nèi)囊18例、丘腦12例、腦葉8例，出血量平均為（25.1±4.6）mL，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分平均為（8.1±2.4）分；觀察組：男24例，女14例，年齡54～72歲，平均年齡（63.1±8.7）歲，高血壓病程平均（9.3±2.8）年，出血部位為殼核-內(nèi)囊17例、丘腦11例、腦葉10例，出血量平均為（25.3±4.5）mL，GCS評分平均為（8.2±2.3）分。2組臨床資料無明顯差異（P>0.05）。本研究項目已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2? ? 納入及排除標準? ? 納入標準：（1）根據(jù)高血壓病史、臨床癥狀及顱腦影像學檢查符合高血壓腦出血診斷標準[4]；（2）采取手術(shù)治療，術(shù)后無法自主進食，且行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療；（3）患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：（1）伴隨有腦創(chuàng)傷、腦梗死及腦血管畸形的患者；（2）嚴重炎癥感染患者；（3）合并肝腎功能嚴重障礙的患者。

1.3? ? 護理方法? ? 對照組予以床旁盲插鼻腸管常規(guī)護理，入院后首先對高血壓腦出血患者進行相關(guān)的體格檢查，手術(shù)治療前對患者予以床旁盲插鼻腸管操作的衛(wèi)生健康宣教，隨后實施床旁盲插鼻腸管操作。觀察組予以基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理措施干預，具體措施如下。

1.3.1? ? 評估和尋找相關(guān)問題? ? 根據(jù)患者具體病情總結(jié)床旁盲插鼻腸管護理期間需要處理的各種問題：（1）操作難度相對較大，置管一次性成功率相對較低；（2）可出現(xiàn)誤吸、嘔吐等異常情況；（3）護理人員意識及相關(guān)教育培訓知識有所欠缺；（4）期間可發(fā)生鼻腸管脫出、非計劃拔管等情況；（5）可出現(xiàn)腹瀉等并發(fā)癥。根據(jù)上述問題網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫，參照相關(guān)文獻報道，同時結(jié)合護理人員以往的護理經(jīng)驗，制定針對性較強的護理方案。

1.3.2? ? 循證護理方案的實施? ? （1）提高置管一次性成功率：定期進行床旁盲插鼻腸管置管操作培訓和監(jiān)督考核，熟練掌握操作步驟。（2）防止誤吸、嘔吐：詳細制定標準化腸內(nèi)營養(yǎng)的操作流程，并嚴格按流程執(zhí)行操作，首先需要遵循小流量、低濃度的原則，然后逐漸增加營養(yǎng)物質(zhì)喂養(yǎng)劑量，同時逐漸延長喂養(yǎng)的時間間隔。注意控制喂養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的溫度和半臥位體位。（3）增強護理意識：對護理人員進行專業(yè)知識教育、培訓及考核，同時制定相關(guān)護理質(zhì)控表對喂養(yǎng)質(zhì)量進行管控。（4）避免鼻腸管異常脫出和非計劃拔管的發(fā)生：對鼻腸管予以妥善固定，譫妄狀態(tài)的患者予以藥物鎮(zhèn)靜，制定鼻腸管移位的應急處理預案：如出現(xiàn)呼吸急促、嗆咳等情況應停止營養(yǎng)物質(zhì)喂養(yǎng)，立即判斷喂養(yǎng)管是否處于正確位置，確?；颊吆粑捞幱谕〞碃顟B(tài)，協(xié)助清除呼吸道異物，如未得到有效改善應立即采用纖支鏡取出異物，待患者病情平穩(wěn)后行肺部CT檢查，觀察肺部具體情況。（5）增強胃腸道的耐受程度：嚴格遵守無菌護理操作，營養(yǎng)物質(zhì)輸入速度和濃度遵循由低到高的原則，期間需定時評估患者胃腸道耐受程度，根據(jù)患者具體情況選擇恰當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者一次性置管成功率、護理不良事件（堵管、脫管、導管移位）發(fā)生率及達到全量胃腸營養(yǎng)時間；自制護理滿意度評分表，包括護理技術(shù)、護理效果、護理態(tài)度等項目，采用4級評分法對上述項目進行評分，0分（非常不滿意）、1分（不滿意）、2分（滿意）、3分（非常滿意）；比較2組患者機械性、胃腸道、感染性、代謝性等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者護理效果比較? ? 觀察組一次性置管成功率高于對照組，而堵管率、脫管率、導管移位率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。觀察組達到全量胃腸營養(yǎng)時間平均（4.67±0.48）d，短于對照組的（5.43±0.61）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.907，P<0.001）。

2.2? ? 2組患者護理滿意度評分比較? ? 觀察組護理技術(shù)、護理效果及護理態(tài)度等護理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

高血壓腦出血疾病的早期階段，采取恰當?shù)臓I養(yǎng)支持療法可明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，顯著增加臟器組織的能量貯存，促進神經(jīng)細胞生理功能盡快恢復。由于高血壓腦出血患者多數(shù)處于意識障礙或昏迷狀態(tài)，無法主動攝取食物，如無法得到及時有效的營養(yǎng)支持治療，則極可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而影響病情恢復，術(shù)后殘疾率、病死率顯著升高。營養(yǎng)支持療法是臨床中治療高血壓腦出血必不可少的措施，一般分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方法。較多研究證實，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持，而腸內(nèi)營養(yǎng)的實施時間過晚或者不足的情況在臨床上較為常見，其中患者出現(xiàn)胃動力障礙是影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療的主要原因之一[5]。故在高血壓腦出血患者的治療過程中，優(yōu)化和改進腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法尤為重要。鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間存在一定的誤吸發(fā)生概率，可導致肺部出現(xiàn)嚴重感染，從而增加死亡風險。臨床研究證實，鼻腸管是一種較為安全的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法，目前鼻腸管主要有超聲、心電圖、內(nèi)鏡等輔助下置管方法，但均需依靠醫(yī)療儀器，而高血壓腦出血患者術(shù)后不宜搬動。故本研究選擇床旁盲插鼻腸管技術(shù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不需轉(zhuǎn)運患者，從而確?；颊咧霉芷陂g各項生命體征不受明顯影響。但有研究認為[6]，床旁盲插鼻腸管具有較大的操作難度，存在出現(xiàn)一次性置管失敗和脫管的風險，故應采取有效的護理方案提高床旁盲插鼻腸管的應用效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

循證護理是一種新型護理模式，是上世紀九十年代受到循證醫(yī)學啟發(fā)而產(chǎn)生的先進護理理念，其通過各種途徑搜尋所能獲得的最佳研究依據(jù)，同時結(jié)合護理人員既往的工作經(jīng)驗、患者的具體病情而制定出護理方案，可更好地為患者提供護理服務[7]。循證護理可為各種急危重癥患者提供最有效的護理措施，明顯減輕患者的痛苦程度，在國外已得到廣泛應用，但在國內(nèi)仍處于初始發(fā)展階段。循證護理的要素為：確切可靠的護理理論依據(jù)、護理人員的專業(yè)操作技能、患者的實際需求，在臨床護理實踐過程中要以上述要素作為出發(fā)點進行擴展。本次研究顯示，觀察組一次性置管成功率、護理不良事件發(fā)生率、達到全量胃腸營養(yǎng)時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理可明顯改善高血壓腦出血患者的護理效果?；谘C醫(yī)學的護理方法強調(diào)盡量獲得準確和充分的科學證據(jù)，根據(jù)患者具體情況進行規(guī)范化、科學化的護理研究，從而制定出最優(yōu)的干預方案。通過各種途徑查閱相關(guān)文獻資料，分析床旁盲插鼻腸管留置期間出現(xiàn)的問題，針對性提出護理干預方案并實施，最終顯著改善護理效果[8]。本研究顯示，觀察組患者各項護理滿意度評分均高于對照組（P<0.05）。分析原因在于：基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理將護理人員的護理工作經(jīng)驗、充分準確的理論依據(jù)和患者的具體需求相互結(jié)合，從而制定出最符合患者實際需要的護理干預方案，更易取得患者及其家屬的理解和支持，護理滿意度明顯提高[9]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析原因在于：基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理干預可通過查閱相關(guān)文獻資料，找出發(fā)生率較高的并發(fā)癥，從而制定針對性較強的前瞻性護理干預措施，最終降低鼻腸管留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，高血壓腦出血患者實施基于循證醫(yī)學的床旁盲插鼻腸管護理干預效果理想，且護理滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床借鑒。

參考文獻

[1]? ? 鄧超，李英，謝斌，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦出血患者免疫功能和預后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（14）：2755-2758.

[2]? ? REINTAM BLASER A，STARKOPF J，ALHAZZANI W，et al.Early enteral nutrition in critically ill patients：ESICM clinical practice guidelines[J].Intensive Care Med，2017，43（3）：380-398.

[3]? ? 于萍萍，李永芳.循證護理在重型顱腦損傷置鼻腸管患者中的應用[J].國際護理學雜志，2015，34（12）：1668-1669.

[4]? ? 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[5]? ? 陳德艷，周慧.益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸道菌群的影響[J].中國微生態(tài)學雜志，2019，31（5）：47-50.

[6]? ? 趙慧，孫蕊，武娟.床旁鼻腸管科學留置聯(lián)合精細化管理在ICU患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（23）：95-97.

[7]? ? 楊曉云，戴菲菲，吳高麗.循證護理應用于重癥監(jiān)護室護理管理中的效果觀察[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，29（13）：114-116.

[8]? ? 牛冬玲，秦澤紅，時雯婷，等.循證護理在ICU腦卒中患者床旁盲插螺旋形鼻腸管中的應用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2019，27（1）：47-50.

[9]? ? 彭晶，陳上學，吳袁琴.循證護理在重癥腦卒中后床旁盲插鼻腸管患者中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（25）：105-108.

[10]? ? 葉凱麗，陳曉青，楊建靜，等.基于循證構(gòu)建的床旁盲插鼻腸管護理方案在重型顱腦損傷患者中應用效果分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2020，27（5）：595-598.

（收稿日期：2022-11-16）