徐祥濤 史會(huì)連 陳 冉 陳沁磊 張 帆 喬 飛

江蘇省中醫(yī)院感染科 (江蘇 南京,210029)

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已成為目前全球最為常見的肝病,該病包括從非酒精性脂肪性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的各種程度肝臟異常,病程長短及表現(xiàn)各異,嚴(yán)重的最終可進(jìn)展至肝硬化和肝癌[1]。1999至2018年中國人群中NAFLD比例逐步上升,由2000年代初的23.8%發(fā)展至2018年的32.9%,在相對于西方人群較低的平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)水平下,中國的NAFLD患病率高于西方國家[2]。肝臟磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)是一種無創(chuàng)的基于MRI的評估肝脂肪變性的方法,它使用核磁共振下可見的質(zhì)子與肝臟中的脂肪結(jié)合,通過分割肝臟中的所有質(zhì)子來量化脂肪變性,MRI-PDFF與組織學(xué)脂肪變性等級(jí)顯著相關(guān)[3],與組織學(xué)有著良好的一致性[4,5]。本文采用MRI-PDFF作為分級(jí)指標(biāo),進(jìn)一步探討NAFLD患者的中醫(yī)證候分布及臨床特征,旨在進(jìn)一步提供NAFLD中醫(yī)辨證的客觀化依據(jù),并根據(jù)MRI-PDFF下的NAFLD不同特征,以更好地促進(jìn)對NFALD病因病機(jī)、臨床特征的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月1日至2022年9月1日于江蘇省中醫(yī)院感染科就診的NAFLD患者進(jìn)行觀察性研究(倫理號(hào):2021-05-20,江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì))。納入標(biāo)準(zhǔn):MRI-PDFF>5%,或者肝臟病理脂肪定量>5%。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并酒精性脂肪肝及其他類型肝病者。②飲酒折合乙醇量,男性>20 g/d,女性>20 g/d)。③HBsAg陽性,HCV抗體陽性。④患有肝臟腫瘤、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI-PDFF測定 使用GE Architect 3.0T核磁共振機(jī)器,采用DH IDEAL-IQ脂肪測定序列,相關(guān)參數(shù):FOV=40,phase FOV=0.8,Slice=6mm,TR=5.7msec,TE=Minimun,選取肝臟影像的最大層面中3個(gè)不同的位點(diǎn)(肝左葉、右前葉、右后葉,避開大血管、膽管及明顯的偽影處)進(jìn)行MRI-PDFF值測定,取3點(diǎn)平均值為本文 MRI-PDFF結(jié)果。并根據(jù)MRI-PDFF結(jié)果,將NAFLD患者分為輕度(MRI-PDFF<10%)、中度(10%≤MRI-PDFF<30%)、重度(MRI-PDFF≥30%)3組。

1.2.2 記錄NAFLD患者的人口學(xué)信息 采用人體成分分析儀inbody-720進(jìn)行身高、體重、體脂百分比的測量,并計(jì)算BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》關(guān)于NAFLD的中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],記錄患者的辨證分類,具體證型包括:①濕濁內(nèi)停證;②肝郁脾虛證;③濕熱蘊(yùn)結(jié)證;④痰瘀互結(jié)證;⑤脾腎兩虛證。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測 空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血5 ml,采貝克曼AU5800生化分析儀進(jìn)行檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1 (ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE) 水平。檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒。根據(jù)患者結(jié)果,計(jì)算血脂代謝模型,具體公式如下:①TC/HDL;②LDL/HDL;③TG/HDL;④LDL/(TBil+HDL);⑤TC/(TBil+HDL)。

1.2.5 肝穿刺活檢 對部分住院患者行肝穿刺活檢,具體操作方法:患者空腹,取左側(cè)臥位,B超引導(dǎo)下選取避開血管及膽管的肋間隙穿刺點(diǎn),局部麻醉后,使用巴德全自動(dòng)肝穿針(型號(hào)1816),穿取肝組織1～2條,4%甲醛固定。固定后的標(biāo)本,送病理科行乙醇脫水、石蠟包埋、切片、蘇木素、伊紅染液染色、Masson染色,中性樹膠封片進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察。由高年資病理醫(yī)生進(jìn)行病理閱片,按METAVIR半定量評分系統(tǒng)原則對肝組織進(jìn)行炎癥分級(jí),纖維化分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 NAFLD入列患者共165例,年齡16～81歲,平均(40.22±12.85)歲;其中男性88例(53.3%),女性77例(46.7%)。

2.2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中醫(yī)證候分布 總體NAFLD人群中,肝郁脾虛證最為常見,占35.2%,其次為濕濁內(nèi)停證27.9%,濕熱蘊(yùn)結(jié)證26.7%,而分布最少的是痰瘀互結(jié)證6.7%和脾腎兩虛證3.6%。不同MRI-PDFF水平的脂肪肝患者之間的中醫(yī)證候分布無明顯差異(χ2=7.145,P=0.482)。具體見圖1。

圖1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者中醫(yī)證候分布

2.3 不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的一般情況 所有NAFLD患者中,BMI<23 kg/m2的占9.1%,所有BMI<23 kg/m2的患者,平均MRI的水平(17.65±7.84)。不同MRI-PDFF水平的NAFLD患者的年齡、性別、BMI、體脂百分比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具體見表1。

表1 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的一般情況

2.4 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化及血脂代謝模型比較 所有的NAFLD患者中,ALT增高的比例96.1%,而ALT超過兩倍正常值上限(ULN)的占41.3%,其中重度NAFLD患者中,ALT>2×ULN占66.7%,與輕度的29.7%及中度的41.0%相比,各組間ALT>2×ULN的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.825,P=0.033)。所有的NAFLD患者中,AST增高的比例55.5%,其中輕度NAFLD患者有37.8% AST增高、而中度59.0%、重度72.2%,各組間AST的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.207,P=0.021);AST>2×ULN的NAFLD患者各組比例為輕度10.8%、中度14%、重度33%,各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.168,P=0.075)。具體生化指標(biāo)及血脂代謝模型見表2。

表2 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的生化指標(biāo)及血脂代謝模型

2.5 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者病理的炎癥纖維化分級(jí)及脂肪含量 不同程度MRI-PDFF水平下,患者的肝臟病理炎癥程度主要集中在1級(jí)、2級(jí),核磁測定下肝臟脂肪量分級(jí)越高,病理下的脂肪量也越高,各組間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不同程度MRI-PDFF水平的肝臟病理炎癥分級(jí)、纖維化分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。G1級(jí)NAFLD患者M(jìn)RI-PFDD水平(18.41±9.61),與G2級(jí)MRI-PDFF水平(17.37±11.41)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.258,P=0.798)。不同MRI-PDFF水平分級(jí)與病理特征的關(guān)系,具體見表3。

表3 不同MRI-PDFF水平NAFLD患者的病理特征

3 討論

NAFLD是一種常見的、與代謝紊亂相關(guān)的多因素疾病,被認(rèn)為是全球肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因,也是美國肝移植的第二大常見原因。全球疾病負(fù)擔(dān)的最新數(shù)據(jù)表明,NAFLD的發(fā)病率,死亡率在世界各地都在增加[7]。NAFLD表現(xiàn)多樣的自然史反映了環(huán)境、代謝合并癥、微生物組和遺傳危險(xiǎn)因素的多樣化的影響,且研究證實(shí)伴有NASH的NAFLD患者中纖維化的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。

MRI-PDFF是無創(chuàng)的定量檢測肝臟脂肪含量的方法,我們團(tuán)隊(duì)的前期研究提示隨著MRI-PDFF肝臟脂肪含量的增高,NAFLD患者的腹圍、臀圍、BMI、以及肝功能水平也逐漸增高,MRI-PDFF與ALT、AST呈中度正相關(guān)[8]。因此本文以MRI-PDFF作為NAFLD的篩選及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的臨床特征分析。

中醫(yī)藥在治療NAFLD患者方面有其優(yōu)勢,筆者所在團(tuán)隊(duì)前期的研究,發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)聯(lián)合健脾益肝方能顯著改善患者的NAFLD患者的脂代謝紊亂以及軀干及內(nèi)臟脂肪沉積[9]。中醫(yī)認(rèn)為NAFLD可歸屬為“肝癖”“脅痛”“痰濁”等范疇,其發(fā)生主要與肝膽、脾胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),病位主要為肝、脾、腎,病性主要為濕、氣滯、熱、痰、氣虛、血瘀,約占95%以上[10]。本文結(jié)果提示,所有的NAFLD患者中肝郁脾虛證最為常見,其次是濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證,這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致,且有研究表明各證型的NAFLD患者中,痰濕內(nèi)阻證患者多表現(xiàn)為肥胖和高脂血癥、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證較為年輕且血糖偏高[10]。本文中不同程度的MRI-PDFF患者的證型分布比例與總體NAFLD人群的基本相仿,而不同的MRI-PDFF水平患者的肝臟炎癥及纖維化病理分級(jí)又無明顯差異,這與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異。林立等[12]研究發(fā)現(xiàn),肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證的NAFLD患者肝組織纖維化程度多為S1,痰瘀互結(jié)證NAFLD患者肝組織纖維化程度多為S2及以上。

通常認(rèn)為,超重與NAFLD的發(fā)生有相關(guān)性,但是BMI并不能完全反映NAFLD尤其是痩型NAFLD的代謝風(fēng)險(xiǎn),10%～20%的NAFLD患者不超重或肥胖(BMI<25 kg/m2或亞洲人BMI<23 kg/m2)[13],本文中,所有BMI<23 kg/m2的NAFLD平均MRI-PDFF為(17.65±7.84),在中等水平。亞洲NAFLD人群中的痩型脂肪肝患病率為25.2%,瘦型NAFLD的嚴(yán)重程度與內(nèi)臟脂肪含量呈正相關(guān)[14]。我們團(tuán)隊(duì)前期的研究發(fā)現(xiàn)MRI-PDFF與BMI相關(guān)性極低[14]。本文結(jié)果也提示,MRI-PDFF不同水平的患者,其BMI及體脂百分比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而MRI-PDFF與肝臟病理的脂肪含量是高度一致的,因此,評價(jià)NAFLD的程度,需依靠肝臟脂肪含量的準(zhǔn)確評估。

ALT是反映肝損傷的一種標(biāo)準(zhǔn)肝功能指標(biāo),主要分布在肝細(xì)胞質(zhì)中,肝細(xì)胞發(fā)生凋亡和損傷時(shí),血清ALT值會(huì)升高,我們發(fā)現(xiàn)隨診MRI-PDFF水平的增高,反應(yīng)肝臟炎癥狀態(tài)的指標(biāo)ALT、AST均逐漸的增高,且ALT增高的程度要高于AST,各組間ALT>2×ULN 的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示在NAFLD的患者中,反應(yīng)肝臟的炎癥狀態(tài),ALT比AST的敏感性要高,這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[15],且NASH中的ALT水平往往高于單純性脂肪變性。國內(nèi)有學(xué)者提出,高ALT、高BMI、高收縮壓是重度NAFLD的獨(dú)立預(yù)測因子,對于診斷NAFLD的ALT最佳截?cái)嘀蹬詾?3 U/L,男性為22 U/L[16]。GGT在肝內(nèi)導(dǎo)管上皮細(xì)胞中合成,是肝損傷的敏感指標(biāo),肝臟中脂肪沉積過多與血清GGT升高有關(guān),也是NAFLD晚期纖維化的危險(xiǎn)因素,且ALT和GGT是NAFLD的獨(dú)立預(yù)測因子[17],而肝郁脾虛型GGT水平較其他類型的要低[18]。我們的研究中,GGT的水平隨診肝臟脂肪含量的增高而增高,ALP在各組間無明顯差異,這與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致,提示臨床發(fā)現(xiàn)ALT、GGT增高時(shí)要注意NASH的嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度。

LDL/(TBil+HDL)、TC/(TBil+HDL)兩者被稱為膽紅素血脂綜合指數(shù),有研究發(fā)現(xiàn)該綜合指數(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的程度有相關(guān)性[19],且兩者均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。TC/HDL、LDL/HDL、TG/HDL三者被稱為非傳統(tǒng)脂質(zhì)參數(shù),能夠更好的預(yù)測血管疾病風(fēng)險(xiǎn),成為心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的重要指標(biāo);此外有研究提示高水平的TC/HDL、LDL/HDL及TG/HDL增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[21]。NAFLD為全身性疾病,為代謝綜合征的肝臟局部表現(xiàn),本文結(jié)果提示,不同的MRI-PDFF水平下,TC/HDL、LDL/HDL有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而我們選取的其他系統(tǒng)性血脂代謝模型均無差異。提示對于不同內(nèi)臟含量的NAFLD,需要關(guān)注TC/HDL、LDL/HDL的變化。該無創(chuàng)模型的臨床更多意義,尚需要我們收集更多的病理結(jié)果及肝臟MRI-PDFF的分級(jí)來證實(shí)。

NAFLD是目前發(fā)病率較高的多因素性肝臟疾病,其臨床特征及有效的治療手段仍在進(jìn)一步探討著。本文結(jié)果提示肝郁脾虛證為NAFLD最常見的證候,而MRI-PFDD水平與ALT、AST、GGT的異常及TC/HDL、LDL/HDL的變化有一定的相關(guān)性。但是本文結(jié)果中MRI-PDFF分級(jí)與肝臟炎癥及纖維化的相關(guān)性尚不足,后續(xù)筆者將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步探討MRI-PDFF及中醫(yī)證型的臨床相關(guān)性價(jià)值。