樊寧寧， 拓?zé)ǎ?陳雯雯， 蔡會(huì)霞， 石雅莉， 許遠(yuǎn)樂(lè)

（1. 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 陜西 西安， 710038；2. 延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院， 陜西 咸陽(yáng)， 712000；3. 山東省寧陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院， 山東 寧陽(yáng)， 271411；4. 河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院， 河南 駐馬店， 463000；5. 陜西省白水縣醫(yī)院， 陜西 白水， 715600）

抗凝是預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)手段之一，皮膚注射是抗凝劑給藥的常用途徑。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，抗凝劑皮下注射不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致注射部分皮下出血、注射部位疼痛等，降低患者治療依從性［1-6］。2019版《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)注射部位、推注藥物時(shí)間、注射后按壓時(shí)間等均提供了規(guī)范指導(dǎo)意見(jiàn)［7］。導(dǎo)致護(hù)士注射不規(guī)范的原因主要包括操作前評(píng)估不規(guī)范、注射部位選擇不合理、注射工具選擇不合理、注射方法不規(guī)范等，提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率對(duì)改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，旨在提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率，為臨床科室護(hù)士預(yù)防抗凝劑并發(fā)癥提供有效的參考依據(jù)，為更好地推進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范的落實(shí)、管理模式的應(yīng)用借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年3月成立品管圈，圈名“愛(ài)護(hù)圈”，所屬科室為外科病區(qū)。有成員10名，其中輔導(dǎo)員1名；學(xué)歷均為本科；高級(jí)職稱(chēng)1名，中級(jí)職稱(chēng)7名，初級(jí)職稱(chēng)2名；平均年齡36.40歲。

1.2 方法

1.2.1 主題選定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，提出4 個(gè)問(wèn)題，以權(quán)重法和評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題選定，共10 名人員參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低。最終得分最高的“提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率”被選定為本次活動(dòng)主題。名詞定義：抗凝劑皮下注射規(guī)范率，即從醫(yī)生下達(dá)抗凝劑皮下注射醫(yī)囑開(kāi)始至完成注射后的用物處置期間護(hù)士因各種原因影響操作的規(guī)范比例，每次注射均可能出現(xiàn)多種不規(guī)范的情況。衡量指標(biāo)：抗凝劑皮下注射規(guī)范率。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2022年3月—9月，每個(gè)階段均有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。根據(jù)活動(dòng)時(shí)間安排，計(jì)劃階段（Plan）所占時(shí)長(zhǎng)為33.33%，實(shí)施階段（Do）所占時(shí)長(zhǎng)為40.00%，檢查階段（Check）所占時(shí)長(zhǎng)為16.67%，處理階段（Act）所占時(shí)長(zhǎng)為10.00%。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

1.2.3.1 與主題有關(guān)的流程：改善前流程見(jiàn)圖1 。

1.2.3.2 數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析：利用查檢表對(duì)抗凝劑注射進(jìn)行查檢登記，收集查檢數(shù)據(jù)。共調(diào)查皮下注射規(guī)范294次，缺陷次數(shù)140次，缺陷率47.62%。結(jié)合查檢資料匯總（圖2），根據(jù)“80/20”原則，抗凝劑皮下注射不規(guī)范主要原因?yàn)椋鹤⑸浞椒ú灰?guī)范、操作前評(píng)估不規(guī)范、操作后宣教不規(guī)范。

圖2 柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋改善值=現(xiàn)況值＋（標(biāo)準(zhǔn)值－現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=52.38%＋（100.00%－52.38%）×76.43%×92.00%=85.86%。設(shè)定理由：根據(jù)同期抗凝藥物皮下注射規(guī)范率，目標(biāo)合格。

1.2.5 解析

注射方法不規(guī)范原因分析見(jiàn)圖3，操作前評(píng)估不規(guī)范原因分析見(jiàn)圖4，操作后宣教不規(guī)范原因分析見(jiàn)圖5。

圖3 注射方法不規(guī)范

圖4 操作前評(píng)估不規(guī)范

圖5 操作后宣教不規(guī)范

1.2.6 對(duì)策擬定

全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)7個(gè)真因分別提出相應(yīng)對(duì)策，并就每一對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力分別評(píng)分。評(píng)分方法：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共10人，總分150分，根據(jù)“80/20”原則，120分及以上為實(shí)施對(duì)策。見(jiàn)表1。同時(shí)對(duì)28項(xiàng)對(duì)策方案并進(jìn)行整合，共擬定了4個(gè)優(yōu)化策略，按先后順序分步驟實(shí)施，見(jiàn)表2。每個(gè)對(duì)策都有相應(yīng)的策略方案，并分別由相關(guān)圈員負(fù)責(zé)，督促實(shí)施。

表1 提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率對(duì)策擬定評(píng)價(jià)表

表2 真因分析和對(duì)策整合

1.2.7 對(duì)策實(shí)施

1.2.7.1 實(shí)施一：針對(duì)改善前宣教方法單一、宣教方式陳舊的問(wèn)題，護(hù)士制作相關(guān)宣教內(nèi)容視頻二維碼、海報(bào)粘貼于病房，制作抗凝劑注射階梯式宣教模型展板，懸掛于病房，開(kāi)辦公眾號(hào)推廣相關(guān)健康知識(shí)，并開(kāi)展護(hù)患互助會(huì)，公益大講堂進(jìn)行集中宣教講解，并舉辦“大比武”，提升宣教能力。干預(yù)效果：每周檢查操作規(guī)范執(zhí)行率和每周提問(wèn)患者及家屬注意事項(xiàng)知曉率得到提高。

1.2.7.2 實(shí)施二：針對(duì)培訓(xùn)少，未達(dá)到同質(zhì)化且監(jiān)管考核不足的問(wèn)題，科室邀請(qǐng)專(zhuān)科護(hù)士針對(duì)科室情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，并制定操作規(guī)范手冊(cè)供病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)，完善考核機(jī)制，檢測(cè)培訓(xùn)效果，并成立質(zhì)控小組，對(duì)操作流程進(jìn)行質(zhì)量檢查。干預(yù)效果：護(hù)士相關(guān)知識(shí)考核合格率得到提高。

1.2.7.3 實(shí)施三：針對(duì)劑型繁雜，科室采取6S 管理，并設(shè)立專(zhuān)用治療盤(pán)，建立清單。

1.2.7.4 實(shí)施四：針對(duì)缺少計(jì)時(shí)裝置的問(wèn)題，護(hù)理人員成立了研發(fā)小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)計(jì)時(shí)裝置并進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過(guò)品管圈活動(dòng)，抗凝劑皮下注射規(guī)范率由52.38%提高至88.00%。

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)本期活動(dòng)開(kāi)展，圈員綜合素質(zhì)均有所提高，尤其在品管知識(shí)掌握和解決問(wèn)題能力等方面進(jìn)步明顯。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

抗凝劑皮下注射宣教內(nèi)容視頻列入標(biāo)準(zhǔn)化，修訂抗凝藥物皮下注射操作規(guī)范并列入標(biāo)準(zhǔn)化；臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)行優(yōu)化分級(jí)排班；皮下注射套餐包標(biāo)準(zhǔn)化，并在全院推廣使用。將抗凝劑注射質(zhì)控清單進(jìn)行院內(nèi)匯報(bào)，形成規(guī)范化流程及管理考核機(jī)制。計(jì)時(shí)器的使用提升抗凝劑藥物的注射時(shí)間的規(guī)范性，進(jìn)行推廣使用。

2.4 持續(xù)改進(jìn)

本次期活動(dòng)中，部分措施是多項(xiàng)措施的合并實(shí)施，無(wú)法逐項(xiàng)確認(rèn)其實(shí)施效果，影響分析的準(zhǔn)確性。通過(guò)頭腦風(fēng)暴、圈員打分，確定下一期活動(dòng)主題為“提高出院患者服務(wù)滿(mǎn)意度”。

3 討論

2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)將提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率作為醫(yī)療安全十大改進(jìn)目標(biāo)之一［8］。除了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于靜脈血栓栓塞癥防護(hù)的認(rèn)知，有效的監(jiān)督和管理對(duì)提升抗凝劑皮下注射規(guī)范具有重要意義［9-10］。本研究運(yùn)用品管圈工具提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率，運(yùn)用PDCA 程序，通過(guò)計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、原因分析、擬定對(duì)策并組織實(shí)施，并分析效果和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果顯示，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展有效提高了抗凝劑皮下注射的規(guī)范性，對(duì)減輕患者痛苦、提高治療依從性具有積極意義；同時(shí)護(hù)理人員通過(guò)學(xué)習(xí)品管圈工具，加深了對(duì)靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防認(rèn)知，提升護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：本期活動(dòng)主題為“提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率”，為問(wèn)題解決型品管圈。品管小組針對(duì)提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率低這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，選題有實(shí)際意義，改進(jìn)步驟基本規(guī)范。本項(xiàng)目選題新穎，步驟完備，手法規(guī)范，資料翔實(shí)，產(chǎn)出豐碩，對(duì)策效果良好，具有推廣價(jià)值。建議：品管圈活動(dòng)不是活動(dòng)步驟結(jié)束，還應(yīng)持續(xù)追蹤本期效果維持情況。