許華嬌， 沈衛(wèi)紅， 李 麗

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護理部， 上海， 201508；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 201508）

吞咽障礙是由于下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，導(dǎo)致進食困難，無法安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠營養(yǎng)和水分，是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一［1］。腦卒中后有37%～78%的患者發(fā)生吞咽障礙，可導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、卒中后肺炎、急性氣道阻塞、支氣管肺部感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，甚至死亡等一系列不良結(jié)局。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達51%～73%，因隱性誤吸在臨床中不易發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者實際誤吸發(fā)生率可能更高［2］。本文總結(jié)1 例腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用最佳循證護理實踐的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，79 歲，因“意識不清伴右側(cè)肢體活動障礙1小時余”來院急診，查頭顱CT 示腦萎縮，考慮腦梗死，于2023年3月6日收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：體溫 36.8 ℃，血壓：138/83 mm Hg，神志模糊，昏睡狀態(tài)，言語不能，查體不能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對光反射遲鈍，無眼震，口唇無紫紺，鼻唇溝對稱，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音?；颊咝穆蕿?6 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙下肢不腫，雙手可見瘀斑，右側(cè)肢體偏癱無活動，左側(cè)肢體刺痛有回避，四肢肌張力正常，腱反射正常。雙側(cè)病理征陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達190/110 mm Hg，平時規(guī)律服用馬來酸依那普利片、硝苯地平控釋片控制血壓；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10 余年，長期口服強的松、甲氨蝶呤及對癥止痛藥物。西醫(yī)診斷：1. 腦梗死；2. 高血壓病3級，極高危；3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；4.肺結(jié)節(jié)、慢性支氣管炎、肺氣腫；5. 低蛋白血癥，肝功能不全，低鉀血癥。患者入院后完善相關(guān)檢查，給予抗血小板聚集、抗動脈硬化、活血、改善腦代謝、保護胃黏膜等對癥治療。入院當(dāng)天患者未進食，呈昏睡狀態(tài)，留置導(dǎo)尿，住院期間體質(zhì)量無明顯變化。入院第2天給予留置胃管，1周后患者吞咽功能好轉(zhuǎn)，給予拔除胃管改經(jīng)口進食。

2 腦卒中后吞咽障礙患者護理最佳證據(jù)應(yīng)用

2.1 腦卒中吞咽障礙篩查與評估［3］

2.1.1 篩查時機：患者入院4 h 內(nèi)及口服食物、液體、藥物之前進行吞咽篩查。

2.1.2 篩查工具：選用洼田飲水試驗，評估患者吞咽功能為5 級。篩查工具盡量簡單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟及具有高敏感性和高特異性，常用吞咽障礙簡易篩查表、洼田飲水試驗、多倫多床旁吞咽篩查、進食評估問卷調(diào)查工具等。吞咽篩查流程包括：觀察患者意識水平、姿勢控制程度等。若患者意識清楚，積極配合，并可保持直立體位，篩查時還應(yīng)觀察患者口腔衛(wèi)生、口腔分泌物及飲水試驗。

2.1.3 篩查實踐者：由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的護士進行初步吞咽障礙篩查［4］。

2.1.4 篩查后評估：通過篩查初步確定能經(jīng)口進食的患者（通過篩查），以及存在或可能存在吞咽障礙的患者（未通過篩查）。對于沒有通過篩查的患者，將由專業(yè)人員進一步進行吞咽功能的評估（包括臨床床旁評估和儀器評估），以明確有無吞咽障礙及其程度、類型，了解吞咽障礙的病理生理基礎(chǔ)，制訂治療計劃和策略。

2.1.5 篩查培訓(xùn)：護士應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，包括吞咽障礙風(fēng)險因素、吞咽障礙早期征象、患者進食和飲水習(xí)慣的觀察、飲水試驗、營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測等。

2.2 腦卒中吞咽障礙進食管理

2.2.1 進食途徑：一般包括經(jīng)口進食、間歇經(jīng)口進食、管飼飲食，經(jīng)口進食為最佳選擇。根據(jù)吞咽障礙類型和嚴(yán)重程度，意識清醒的腦卒中患者，建議間歇經(jīng)口經(jīng)胃管進食；存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險、不能安全進食或經(jīng)口進食能量攝入低于目標(biāo)喂養(yǎng)量60%、氣管食管瘺、昏迷、機械通氣、禁食或進食量減少大于5 d 的患者，建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通過飲食代償和其他代償策略，患者能夠經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)時，宜盡早停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少不必要的管飼?；颊呷朐撼鹾Y后，遵醫(yī)囑給予留置胃管并鼻飼飲食。1 周后患者病情好轉(zhuǎn)，再次評估吞咽功能為3級，更改為低鹽軟食。

2.2.2 營養(yǎng)支持：邀請營養(yǎng)師會診，共同制定患者營養(yǎng)方案，留置胃管期間給予勻漿管飼300 mL，3次/d；患者白蛋白23 g/L，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，給予愈素Ⅱ營養(yǎng)劑200 mL，3次/d。

2.2.3 飲食分級：推薦基于吞咽功能分級，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的飲食質(zhì)地調(diào)整方案［5］。國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動委員會發(fā)布吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)框架，由8個連續(xù)等級（0～7級）組成，每個等級由相應(yīng)的數(shù)字、文字描述和顏色逐一區(qū)分。0～4 級采用規(guī)格統(tǒng)一的10 mL注射器，判定液體食物的黏稠度；5～7 級對食物的性狀進行了分級，為布丁狀、軟質(zhì)型、常規(guī)型，為吞咽障礙患者的飲食干預(yù)制定依據(jù)［6］?？筛鶕?jù)情況對患者進行吞糊試驗評估，根據(jù)結(jié)果以及患者自身營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病、個性需求等情況，制定合理的食譜計劃。類糖漿狀食物可選擇豆?jié){、米湯、果汁、蔬菜汁等；類蛋羹狀食物可選擇蒸蛋羹、稠狀瘦肉泥、芝麻糊等；類布丁狀食物可選擇碎肉粥、水果泥、蔬菜泥等［7］。

2.2.4 代償策略：患者吞咽功能改善后，可改為經(jīng)口進食。①根據(jù)患者吞咽功能，調(diào)整食物質(zhì)地：流體食品黏度適當(dāng)；固態(tài)食品不易松散、易變形、密度均勻順滑；通過切碎、研磨或與液體混合等方法改變食物性狀，減少吸入性肺炎的發(fā)生。②采取正確的進食姿勢：半坐臥位，床頭抬高30°～45°；頭部稍偏向健側(cè)，頸部保持向前彎曲狀態(tài)；禁忌平躺位進食；進餐后保持姿勢30 min，進餐后清潔口腔。③指導(dǎo)患者正確的進食方法，咽期反復(fù)吞咽、延遲咳嗽/清嗓；將食物放在口腔健側(cè)等。④進食速度：觀察或觸摸到患者已完成前一口吞咽后，再進食下一口。⑤進食時間：緩慢進食，給予充足的進食時間。⑥進食時機：避免在患者著急和疲倦時進食。⑦進食量：每次以一口量為宜，食物或液體約5～20 mL。⑧照護者體位：坐位喂食，與患者平視。⑨工具調(diào)整：盡量選擇缺口杯、金屬勺。⑩環(huán)境調(diào)整：確保進食時最佳照明、環(huán)境安靜，減少干擾。

2.2.5 康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者恢復(fù)情況，開展早期康復(fù)訓(xùn)練。①舌運動：根據(jù)患者舌功能強弱選擇主動訓(xùn)練或利用吸舌器被動訓(xùn)練，進行舌外伸、內(nèi)收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側(cè)運動。②口唇面部訓(xùn)練：長發(fā)“a”音、嘴唇張開抗阻訓(xùn)練、按摩頰肌。③呼吸訓(xùn)練：如腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激：選擇醫(yī)用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。⑤頭頸部姿勢控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者分別進行前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈的訓(xùn)練，以5 次為1組，每個方向3 組，每組間隔15 s。⑥有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位，上身微向前傾，指導(dǎo)患者先行5～6 次深呼吸，然后屏氣3～5 s，進行2～3 次有力咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)2～3次。

2.2.6 健康教育：根據(jù)健康教育路徑實施。①入院24 h：介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護士及探視、陪護制度；協(xié)助患者配合完成洼田飲水試驗、才藤氏吞咽障礙7 級評價和營養(yǎng)風(fēng)險篩查，必要時進行容積粘度（V-VST）測試。②住院2～4 d：講解吞咽障礙臨床表現(xiàn)、診斷、代償措施（飲食改進和姿勢調(diào)整）、吞咽功能訓(xùn)練，并重點向患者及家屬演示飲食改進和姿勢調(diào)整；協(xié)助患者選擇進食環(huán)境和器具。③住院5 d及以上：評估患者有無并發(fā)癥；再次講解吞咽障礙代償措施（飲食改進和姿勢調(diào)整）、吞咽功能訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防（吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等）。④出院前1～2 d：評估患者及照顧者對吞咽功能訓(xùn)練、代償措施、口腔護理、窒息嗆咳處理等掌握情況，未掌握之處再次強調(diào)。

2.3 效果觀察

患者入院時吞咽功能5 級，給予留置胃管鼻飼飲食，經(jīng)過積極治療和早期康復(fù)鍛煉，住院1 周后吞咽功能恢復(fù)至3級，改為經(jīng)口進食；住院12天后復(fù)查各項指標(biāo)正常，吞咽功能為2 級，做好相應(yīng)出院指導(dǎo)，病情好轉(zhuǎn)給予出院；出院1 周后隨訪，患者吞咽功能恢復(fù)正常，住院期間及出院后未發(fā)生誤吸、氣道阻塞、吸入性肺炎等。

3 討論

腦卒中是一種高發(fā)病率、高死亡率的腦血管疾病，已經(jīng)成為我國居民的第三大致死原因［8］。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果，增加吸入性肺炎、支氣管肺部感染、脫水及營養(yǎng)不良的風(fēng)險，加重醫(yī)療耗費，給國家、社會及家庭造成沉重負擔(dān)［9］。隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，吞咽障礙循證證據(jù)為護士臨床實踐提供了重要依據(jù)。本案例中，護士遵循腦卒中后吞咽障礙護理最佳證據(jù)的理論指導(dǎo)，根據(jù)患者情況選用合適的工具，在入院后及病情變化時及時動態(tài)地進行吞咽障礙評估與篩查，根據(jù)評估結(jié)果，聯(lián)合醫(yī)生、營養(yǎng)科、康復(fù)科，共同為患者制定個性化的飲食管理和康復(fù)鍛煉方案，降低了誤吸風(fēng)險，改善了患者營養(yǎng)不良狀況，有效促進了吞咽功能的恢復(fù)，患者自我照護能力明顯提升，有利于患者疾病康復(fù)。

綜上所述，基于吞咽障礙護理循證證據(jù)，盡早且準(zhǔn)確地識別腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險，并采取針對性的干預(yù)措施，有助于進一步提高臨床護理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。