葉歡歡， 周 敏

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 耳鼻喉科， 湖北 武漢， 430030）

喉癌是咽喉頭頸部常見的惡性腫瘤，據(jù)全球腫瘤流行病學(xué)報(bào)道，每10 萬人約有1.7 萬人病發(fā)喉癌，且呈上升趨勢［1］。全喉切除術(shù)作為部分中晚期喉癌患者常見手術(shù)治療方法之一，技術(shù)發(fā)展日趨成熟［2］。臨床上，喉癌多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)對放化療敏感程度不高、治療效果不明顯，因此臨床多采用手術(shù)治療，即根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［3］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，咽瘺是全喉切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，與多種因素相關(guān)［4］。當(dāng)手術(shù)范圍較大、淋巴結(jié)清掃程度較深，頸部皮膚黏膜嚴(yán)重缺損不足以閉合時(shí)，首選皮瓣移植，根據(jù)臨床實(shí)際情況和患者自身狀況，可選擇局部皮瓣、帶蒂皮瓣和游離皮瓣等［5］進(jìn)行移植手術(shù)，達(dá)到臨床治療效果。本科于2023年2月2日收治1例老年患者，該患者于外院行全喉切除術(shù)，術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)咽瘺，反復(fù)治療7月余，經(jīng)久未愈，遂于本院就診求治。該患者于2月18日行全喉切除術(shù)、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、氣管造瘺術(shù)、右股前外側(cè)游離皮瓣取皮術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，配合醫(yī)生開展各項(xiàng)對癥治療，并給予患者營養(yǎng)、皮膚、管道、傷口、氣道、疼痛、心理、皮瓣等方面的整體護(hù)理措施，幫助患者早日康復(fù)。患者在院期間各項(xiàng)生命體征正常，治療及護(hù)理有序開展，病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，并于3月9日順利出院?，F(xiàn)將該患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，68 歲，既往有吸煙史和飲酒史30年，患者自覺咽痛、吞咽痛3月余，不適感加重伴吞咽障礙，2022年7月于外院就診，診斷為喉惡性腫瘤，遂行全喉切除術(shù)，術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)咽瘺，經(jīng)外院反復(fù)治療7月余，經(jīng)久未愈，于2023年2月收治入科，以進(jìn)一步治療。

患者入院查體并完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，于2023年2月18日行全喉切除術(shù)、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、氣管造瘺術(shù)、右股前外側(cè)游離皮瓣取皮術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)，手術(shù)用時(shí)約10 h。術(shù)中順利，術(shù)畢蘇醒后安返病房?；颊邘胛腹?、12 號金屬氣管套管、頸部負(fù)壓引流管、右腿部負(fù)壓引流管、尿管等，均予以妥善固定，并遵醫(yī)囑給予患者針對性支持治療，術(shù)后第1 天拔除尿管，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)正常，頸部移植皮瓣生長良好?；颊哂?月28日拔除傷口引流管；3月4日給予頸部及腿部傷口拆線；3月6日復(fù)查電子喉鏡，胃管、氣管套管通暢、在位；3月8日經(jīng)教授組決定，準(zhǔn)予出院，并囑患者定期復(fù)查，不適隨診。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

2.1.1 氣管套管護(hù)理：患者術(shù)畢放置金屬氣管套管，密切關(guān)注系帶松緊度，過松則有管道脫落風(fēng)險(xiǎn)，過緊則會壓迫移植皮瓣引發(fā)血供不足、缺血壞死；保持氣管套管通暢，每6～8 h 更換內(nèi)套管，若痰液較多且黏稠時(shí)，可適當(dāng)增加更換次數(shù)，以免堵管，使用過的內(nèi)套管均需流動水下刷洗干凈，并單包消毒，高溫滅菌，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

2.1.2 氣道濕化：全喉切除后，上呼吸道缺失了加濕、過濾作用，且呼吸通道的改變引起氣管上皮組織細(xì)胞改變，出現(xiàn)細(xì)胞丟失、增生以及化生，黏液增多，纖毛清除運(yùn)動功能嚴(yán)重受損，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此應(yīng)加強(qiáng)患者氣道濕化管理，減少呼吸道黏膜因干燥造成的損傷、痰液黏稠阻塞氣道、肺部感染的不良后果。病房保持適宜的溫度和濕度，常規(guī)給予患者霧化吸入，3次/d，25 min/次，并使用0.9%生理鹽水與滅菌注射用水1：1比例配置而成的氣管噴霧。Keck等［7］學(xué)者在一項(xiàng)前瞻性對照研究和一項(xiàng)隨機(jī)雙向交叉研究中報(bào)道，對氣道行霧化吸入和氣管噴霧后，溫度和含水量均顯著增加，空氣溫度梯度也明顯升高。進(jìn)一步證實(shí)了霧化吸入和氣管噴霧用于氣道加濕的顯著作用。

2.1.3 吸痰護(hù)理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)聽診患者痰鳴音及主訴，準(zhǔn)確評估患者的吸痰指征，以防堵管引發(fā)窒息。調(diào)節(jié)合適中心負(fù)壓，適時(shí)適量吸痰，避免因負(fù)壓過大、頻繁操作，造成患者劇烈咳嗽，影響皮瓣修復(fù)。并選擇合適吸痰管，嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)。

2.2 皮瓣護(hù)理

患者因年齡大、咽瘺持續(xù)時(shí)間久、手術(shù)時(shí)間長，該處皮膚纖維組織及修復(fù)功能極為薄弱，因此皮瓣的觀察與護(hù)理至關(guān)重要，也是臨床護(hù)理工作重難點(diǎn)。皮瓣術(shù)后觀察包括四項(xiàng)指標(biāo)：皮瓣溫度、皮瓣顏色、皮瓣腫脹程度、毛細(xì)血管回流率測定。該患者行股前外側(cè)游離皮瓣移植，該處皮瓣具有血運(yùn)豐富、可塑性高等特點(diǎn)，但出現(xiàn)動靜脈危象6 h 后罕有皮瓣搶救成功記錄。因此把握皮瓣的觀察時(shí)間窗十分重要，術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)每小時(shí)觀察1次，并拍照留存。

2.2.1 監(jiān)測皮瓣溫度：皮瓣溫度監(jiān)測需使用溫度計(jì)定點(diǎn)測量，并做到測量位置固定、壓力恒定，一般移植組織的正常皮溫在33～35℃，與健側(cè)溫差在2℃以內(nèi)，還需排除室溫、暴露時(shí)間、受區(qū)創(chuàng)面以及減張切口的干擾，嚴(yán)格把控病房適宜溫度，切實(shí)做好皮瓣移植部位的保溫措施，必要時(shí)采用物理輔助加熱方法。

2.2.2 觀察皮瓣顏色：責(zé)任護(hù)士在觀察皮瓣顏色時(shí)，應(yīng)首先排除自然光線、皮膚自身顏色、表皮消毒劑的影響因素，正常移植皮瓣組織顏色紅潤。若移植部位皮瓣出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，則提示出現(xiàn)早期栓塞；后期融合成片提示發(fā)生靜脈栓塞；皮膚大片或整片變暗提示靜脈完全栓塞。顏色由暗紅、紅紫、紫紅、紫黑的改變，也預(yù)示著靜脈栓塞程度的愈發(fā)嚴(yán)重。若顏色變淡或蒼白加重，則為動脈缺血，供血不足。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對皮瓣顏色的觀察，切實(shí)做好拍照記錄，盡早識別動脈危象和靜脈危象，一旦發(fā)生異常需立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行積極處理，為皮瓣?duì)幦∽罴淹炀葧r(shí)間和機(jī)會［8］。

2.2.3 觀察皮瓣腫脹程度：移植皮瓣腫脹程度很少受外界因素影響，當(dāng)動脈血液供應(yīng)不足或栓塞時(shí)，移植組織干癟；當(dāng)靜脈回流受阻或栓塞時(shí)，移植組織腫脹明顯，可用無菌棉簽輕壓移植皮膚，感受組織張力，判斷皮下有無積液積血，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施對癥處理。

2.2.4 測定毛細(xì)血管回流率：排除皮膚色素的干擾，用手指按壓皮膚時(shí)，皮膚毛細(xì)血管排空，顏色變白，松開手指后，數(shù)秒內(nèi)皮膚毛細(xì)血管充盈。若回流不明顯提示動脈栓塞，若回流早期增快、后期減慢提示靜脈栓塞。臨床上如實(shí)做好評估與判斷，早期識別危象，贏得搶救時(shí)間。關(guān)于皮瓣四項(xiàng)指標(biāo)的觀察不應(yīng)孤立、片面、靜止，而應(yīng)全面、系統(tǒng)、連續(xù)，單一指標(biāo)改變不足以判定血運(yùn)情況。由此可見皮瓣的觀察與護(hù)理直接影響到皮瓣存活率，需臨床護(hù)士切實(shí)做好觀察與記錄，并與醫(yī)生做好反饋與配合。

2.3 傷口護(hù)理

2.3.1 頭頸部及取皮處傷口護(hù)理：該患者行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍較大，且于右側(cè)股前外側(cè)取皮。臨床上責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注傷口包扎處的敷料以及皮膚的顏色，有無腫脹滲血滲液。術(shù)后第3天，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)取皮處傷口敷料濕潤，告知管床醫(yī)生，并局部消毒換藥，重新包扎。并申請傷口護(hù)理小組會診，多專科協(xié)作，促進(jìn)患者局部傷口恢復(fù)。

2.3.2 傷口引流管護(hù)理：為保證傷口處的組織滲液順利引流出，患者頸部置入三根負(fù)壓引流管，患者右側(cè)大腿取皮處植入1根負(fù)壓引流管。責(zé)任護(hù)士對患者行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估，因年齡及疾病因素，該患者被評為管道滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者。責(zé)任護(hù)士對所有傷口引流管均予以管道固定裝置固定，并貼上標(biāo)簽，以便快速識別；床頭懸掛“預(yù)防管道滑脫”警示牌，提醒醫(yī)務(wù)人員高度關(guān)注；同時(shí)給患者及其家屬發(fā)放預(yù)防管道滑脫宣教單，做好宣教工作；保證傷口引流管通暢及引流球的負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)記錄引流液的顏色、性狀及量，做好交接班工作。

2.4 皮膚護(hù)理

術(shù)后對患者再次行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，患者均存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，且由于手術(shù)原因，患者以臥床為主，因此應(yīng)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，骨隆突部位給予泡沫減壓貼減壓，局部給予賽膚潤涂抹保護(hù)受壓皮膚。借助軟枕協(xié)助患者翻身，每2 小時(shí)更換1 次臥位，翻身時(shí)動作輕柔緩慢。密切關(guān)注皮瓣，防止不恰當(dāng)臥姿使皮瓣處于張力狀態(tài)；保持傷口引流管固定穩(wěn)妥、引流通暢，切勿牽拉、打折。

2.5 營養(yǎng)支持護(hù)理

運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表（NRS2002）對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，患者處于中度風(fēng)險(xiǎn)。科室邀請臨床營養(yǎng)科專家會診，遵醫(yī)囑給予患者百普力500 mL經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，3次/d。趙文靜等［9］學(xué)者在一項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵與注射器推注法行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的比較分析中提到，腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)支持模式，可通過微電腦來控制速度和溫度，比傳統(tǒng)的注射器推注模式更有優(yōu)勢，能降低患者胃潴留、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對該患者行腸內(nèi)營養(yǎng)泵支持療法，可以更精準(zhǔn)的為患者提供營養(yǎng)支持，保證患者機(jī)體康復(fù)的需求。

2.6 疼痛護(hù)理

疼痛會嚴(yán)重干擾患者的情緒，影響治療配合度，進(jìn)而影響疾病預(yù)后。因此，對患者實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)，能改善患者心態(tài)，提高治療積極性［10］。護(hù)士運(yùn)用數(shù)字分級法（NRS）對患者進(jìn)行疼痛評估，評分為4分，處于中度疼痛，給予音樂療法分散注意力，并局部行按摩療法緩解疼痛。因皮瓣移植原因，該患者不宜使用冰袋止痛，遵醫(yī)囑給予患者藥物止痛，做好護(hù)理記錄和用藥前后的疼痛評估復(fù)評。

2.7 心理護(hù)理

全喉切除會對患者的吞咽功能、發(fā)音功能、語言功能造成一定程度損傷，影響患者正常飲食［11］。術(shù)后皮瓣修復(fù)以及傷口處牽拉，使得患者呈被迫體位，嚴(yán)重影響患者活動。二次手術(shù)給身體和心理都帶來巨大消耗，使得患者產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理。因此，術(shù)后要做好患者心理狀態(tài)的評估，并關(guān)注患者情緒變化，為患者準(zhǔn)備好寫字板，對于患者的提問及時(shí)做好解釋與溝通，幫助患者建立信心，促使積極配合治療。此外，還應(yīng)關(guān)注患者家屬的情緒，做好其心理輔導(dǎo)，充分發(fā)揮家屬能動性。術(shù)后康復(fù)是個(gè)漫長過程，照顧患者的身心疲勞、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭瑣事等都會增加患者家屬的精神心理負(fù)擔(dān)?；颊叩脑缛湛祻?fù)離不開家屬的陪伴與支持，要鼓勵(lì)患者家屬調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極面對。

3 討論

患者術(shù)后傷口的早期愈合、機(jī)體功能的初期恢復(fù)，均離不開精準(zhǔn)護(hù)理。根據(jù)患者的個(gè)體情況，制定針對性護(hù)理方案，不僅能幫助患者快速康復(fù)，順利出院，同時(shí)也提高了責(zé)任護(hù)士對患者病情變化的觀察能力和判斷能力以及學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力。針對危重患者護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)啟動整體護(hù)理和預(yù)見性護(hù)理思維模式，對患者進(jìn)行全方位精準(zhǔn)評估，必要時(shí)邀請其他專科及專業(yè)護(hù)理小組干預(yù)，多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)多方位實(shí)施護(hù)理干預(yù)。此外，構(gòu)建個(gè)案護(hù)理管理方案，成立個(gè)案護(hù)理專家小組，可幫助責(zé)任護(hù)士有的放矢開展各項(xiàng)臨床護(hù)理工作，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者住院滿意度［12］。臨床護(hù)士開展工作，不僅需要扎實(shí)的基本功，同時(shí)也要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在今后的護(hù)理工作中，不斷嘗試、不斷探索、不斷總結(jié)，進(jìn)一步實(shí)施完善個(gè)案護(hù)理流程，不斷提升自己的業(yè)務(wù)能力，獲得職業(yè)認(rèn)同感和價(jià)值感。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。