程 柳， 劉偉芳， 林景熠

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝移植科， 北京， 102218）

肝移植術(shù)是治療終末期肝病的有效手段［1］，但術(shù)后早期易出現(xiàn)肺部真菌感染，機(jī)會(huì)性致病菌和多重耐藥菌感染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他手術(shù)患者［2-3］。肺孢子菌肺炎是一種多發(fā)于免疫低下患者的肺部疾病，可危及生命［4］，常見(jiàn)于艾滋病患者，近年來(lái)肝移植術(shù)后患者發(fā)病率也有上升趨勢(shì)［5］。復(fù)方磺胺甲惡唑是治療肺孢子菌肺炎首選一線治療藥物［4］。本文回顧1 例肝移植術(shù)后肺孢子菌感染患者的臨床資料，患者對(duì)多種藥物過(guò)敏，經(jīng)過(guò)磺胺脫敏治療、精準(zhǔn)的用藥及護(hù)理康復(fù)，最終好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，41 歲，肝移植術(shù)后2.5 個(gè)月，咳嗽10 余天入院。2020年11月20日因亞急性肝衰竭于本院行肝移植術(shù)，術(shù)后他克莫司、西羅莫司、麥考酚鈉腸溶片抗排斥。既往甲狀腺功能減低病史，口服優(yōu)甲樂(lè)治療。高血脂病史，移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)血糖高、血壓高、冠心病，給予控制血壓血脂血糖、改善冠脈血供等對(duì)癥治療，患者肥胖、長(zhǎng)期臥床后下肢肌力有所下降，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)，但仍不能站立行走?；颊邔?duì)青霉素、頭孢、替硝唑、左氧氟沙星、磺胺藥物過(guò)敏。

2021年1月5日患者出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部感染，給予莫西沙星抗感染治療10 d，咳嗽好轉(zhuǎn)，但復(fù)查肺CT仍顯示感染；1月20日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.4～38.0℃，血氧飽和度97%，血?dú)夥治觯憾趸挤謮?6 mm Hg，氧分壓78 mm Hg，碳酸氫根濃度15 mmoL/L，患者雙肺呼吸音粗，2月1日復(fù)查胸部CT示感染較前加重，以間質(zhì)性肺炎改變?yōu)橹鳎Y(jié)合炎癥因子、T/B 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)停用抗排斥藥物，并給予抗真菌、抗病毒干預(yù)，甲強(qiáng)龍20 mg靜脈滴注，2次/d。

患者存在藥物過(guò)敏，故給予環(huán)丙沙星抗感染、卡泊芬凈抗真菌、更昔洛韋抗病毒、復(fù)方磺胺脫敏治療。起始階段服用小劑量復(fù)方磺胺甲噁唑片，1/8片，3次/d，無(wú)發(fā)熱、無(wú)皮疹不適，逐步加量；2月17日胸部CT雙上肺仍有感染，中下肺病灶較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予抗肺孢子菌治療；2月22日復(fù)查胸CT示肺部病變吸收明顯，繼續(xù)抗肺孢子菌治療，停用更昔洛韋及環(huán)丙沙星，抗真菌治療不變，他克莫司及麥考酚鈉腸溶片抗排斥藥小劑量恢復(fù)。

2021年2月1日，患者胸部CT掃描（平掃+重建）示雙肺多發(fā)斑片狀、片狀模糊影及實(shí)變影，左肺上葉可見(jiàn)支氣管充氣征及索條影；雙肺下葉見(jiàn)新發(fā)條片影及索條影；雙側(cè)胸腔積液較前略增多。2021年2月7日胸部CT掃描（平掃+重建）示雙肺多發(fā)斑片狀、片狀模糊影及實(shí)變影，較前略吸收；左肺上葉可見(jiàn)索條影，范圍較前增大；雙側(cè)胸腔積液較前增多；雙肺下葉見(jiàn)片狀、條片狀實(shí)變影；余胸部所見(jiàn)同前相仿。2021年2月15日胸部CT掃描（平掃+重建）示雙肺多發(fā)斑片狀模糊影、磨玻璃密度影、條片影，范圍較前增大。雙側(cè)胸腔積液較前減少，雙肺下葉本次基本復(fù)張；余胸部所見(jiàn)同前相仿。2021年2月22日胸部CT掃描（平掃+重建）示雙肺多發(fā)斑片狀模糊影、磨玻璃密度影、條片影，范圍較前縮小，部分吸收、纖維化；雙側(cè)胸腔積液較前減少。2021年3月1日胸部CT掃描（平掃+重建）示雙肺多發(fā)斑片狀模糊影、磨玻璃密度影、條片影，磨玻璃影較前略減少；原雙側(cè)胸腔積液，基本吸收。2021年2月8日支氣管鏡檢查示氣管-支氣管未見(jiàn)明顯異常，充分抽吸鏡下分泌物，于左肺上葉舌段支氣管灌入100 mL生理鹽水，回收支氣管肺泡灌洗液約55 mL渾濁液體；支氣管肺泡灌洗液常規(guī)檢查：吞噬細(xì)胞90%，巨細(xì)胞病毒抗體測(cè)定（IGM）抗體陰性，氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)示碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR-PA）菌量：3000 CFU/mL。2月26日患者肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)全身感染癥狀，好轉(zhuǎn)出院

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 翻身叩背、霧化吸入：患者咳嗽咳痰較頻繁，協(xié)助翻身叩背可見(jiàn)黃色濃痰排出，指導(dǎo)患者正確霧化吸入，低流量吸氧，密切觀察患者呼吸癥狀，警惕呼吸衰竭及嚴(yán)重低氧血癥。該患者肥胖，術(shù)后腹部傷口脂肪液化且愈合較慢，劇烈咳嗽容易加重患者傷口愈合困難程度，指導(dǎo)患者向中間擠壓傷口，輕咳能有效減輕傷口牽拉程度。

2.1.2 肺部感染發(fā)熱：該患者術(shù)后血糖、血壓高，肥胖、長(zhǎng)期臥床等都是術(shù)后肺部感染的高危因素，術(shù)后密切加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)，4～6 次/d，患者最高體溫38.4℃，發(fā)熱時(shí)適當(dāng)增加測(cè)量頻率以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高熱并對(duì)癥降溫。

2.1.3 密切監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)指標(biāo)：每日定時(shí)查看患者血?dú)夥治黾案文I功能、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞以及他克莫司血藥濃度、T/B淋巴細(xì)胞亞群、尿酸值。在免疫高度抑制及糖皮質(zhì)激素以及合并術(shù)后高血糖時(shí)，卡氏肺孢子菌肺炎發(fā)生率會(huì)明顯增加，動(dòng)脈血?dú)獬Ｓ械脱跹Y和呼吸性堿中毒，密切關(guān)注患者血?dú)鈾z驗(yàn)值，警惕低氧血癥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)并控制血糖及血壓。因患者停用抗排斥藥物進(jìn)行抗感染治療，需要密切關(guān)注患者肝腎功能，警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生。磺胺脫敏過(guò)程中密切關(guān)注患者尿酸，確保無(wú)異常。

2.2 用藥護(hù)理

患者支氣管灌洗液培養(yǎng)示存在CR-PA。由于患者對(duì)多種抗生素（包括磺胺類）過(guò)敏，故給予環(huán)丙沙星抗真菌感染、磺胺脫敏治療?；前穼?duì)腎臟有一定損害，每次服藥時(shí)需同服一片碳酸氫鈉片并囑患者多飲水。脫敏過(guò)程中加用地塞米松磷酸鈉預(yù)防過(guò)敏?；前访撁糁委熎陂g密切關(guān)注患者有無(wú)皮疹、紅斑、發(fā)熱、喘憋等過(guò)敏反應(yīng)，并向家屬解釋說(shuō)明，如有不適及時(shí)尋求幫助［6］。

2.3 消毒隔離

護(hù)理給予床旁隔離，放洗手液、懸掛隔離衣及醫(yī)療垃圾桶，患者單間隔離，每4小時(shí)用含氯消毒劑擦拭床單位，指導(dǎo)患者及家屬勤洗手，護(hù)理及醫(yī)療操作時(shí)穿隔離衣［7-8］。

2.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉

患者肥胖，長(zhǎng)期臥床，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢靜脈血栓，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉抗凝?；颊咦笊现×V級(jí)，右上肢、雙下肢肌力IV級(jí)。護(hù)理人員聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科協(xié)助患者進(jìn)行下肢肌力康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者床邊站立，床邊輔助緩慢行走。初始階段，由于患者長(zhǎng)期臥床，床邊站立困難，通過(guò)每日循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者從床邊半坐過(guò)度到床邊站立，待平穩(wěn)后，可在工具輔助下在病房?jī)?nèi)行走20 min，雙下肢肌力逐步恢復(fù)至IV+級(jí)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)治療

患者因藥物性肝損害行肝移植手術(shù)，術(shù)后需注重飲食搭配，均衡營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，鍛煉身體，遵醫(yī)囑用藥。

2.6 心理護(hù)理

患者對(duì)多種抗生素過(guò)敏，需進(jìn)行脫敏治療，護(hù)理人員耐心宣教并積極鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑服藥，幫助患者樹立信心，緩解負(fù)性情緒，避免不良反應(yīng)。該患者需要床旁隔離，床尾懸掛隔離用物可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵抗情緒，護(hù)理人員向患者耐心解釋其目的是更好地保護(hù)患者，取得患者理解，促使患者積極配合治療。肝移植術(shù)后，患者擔(dān)憂排斥反應(yīng)，除了積極治療避免并發(fā)癥外，護(hù)理人員通過(guò)耐心周到的心理護(hù)理，有助于穩(wěn)定患者情緒，保證治療效果。

3 討論

肺部感染是肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［9］。本案例為肝移植術(shù)后肺孢子菌感染、對(duì)多種藥物過(guò)敏的患者，其治療難度大、護(hù)理任務(wù)重。復(fù)方磺胺甲惡唑是治療肺孢子菌肺炎首選一線治療藥物［4］，該患者經(jīng)過(guò)磺胺脫敏治療，精準(zhǔn)用藥，從臨床危險(xiǎn)因素著手，制訂針對(duì)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、用藥護(hù)理、過(guò)敏癥狀觀察、正確霧化方式、咳嗽排痰方式、有效呼吸功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)等，同時(shí)針對(duì)CR-PA做出相應(yīng)的隔離措施，幫助患者樹立治療信心，促使積極配合治療，加速疾病恢復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。