關(guān)瑞蓮,孫川川,林土蓮,張 磊,唐建平,李易娟

肝動靜脈瘺(hepatic arteriovenous fistula,HAVF)是指肝固有動脈與門靜脈或肝內(nèi)動靜脈之間異常吻合而形成的血流通道,使壓力較高的肝動脈血通過瘺道吻合支直接匯入門靜脈或肝靜脈,導(dǎo)致局部血管病變和靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行性擴(kuò)張[1]。新生兒先天性HAVF為臨床罕見疾病。由于肝動脈血流高輸出量, HAVF新生兒極易引起急性心力衰竭、肝腫大、消耗性凝血病和門脈高壓等并發(fā)癥,嚴(yán)重危及患兒生命安全[2,3]。同時,由于新生兒先天性HAVF的臨床表現(xiàn)高度不一,導(dǎo)致臨床診斷和治療管理更為困難,對于兒科醫(yī)生來說亦是一個挑戰(zhàn)。本文報道了我院救治的2例早期并發(fā)嚴(yán)重肺動脈高壓的HAVF新生兒的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí),旨在探討該病的病理生理和臨床特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)師對該病的辨識能力,及早給予正確的診療。

1 病例資料

病例1:患兒男,胎齡38+1周;因“宮內(nèi)窘迫”緊急剖宮產(chǎn)娩出,出生后一般情況良好,出生后約28 h時被發(fā)現(xiàn)面色青紫、反應(yīng)差,立即轉(zhuǎn)入NICU。入室體檢:體溫36℃,全身發(fā)紺,反應(yīng)差,血壓和經(jīng)皮脈氧(SpO2)測不出。雙肺呼吸音低,心音弱,心率快,腹部飽滿,肝臟右肋緣下4.5 cm,質(zhì)韌,腸鳴音未聞及。四肢肌張力低下。立即行心肺復(fù)蘇、氣管插管機(jī)械通氣,同時建立靜脈通路,給予晶體液擴(kuò)容、糾正酸中毒、給予多巴胺10 μg.kg-1.min-1,30 min后血壓逐漸上升,經(jīng)手指SpO2波動于80%左右。胸部X線示:肺紋理增粗、心臟影擴(kuò)大。心臟超聲檢查提示全心增大,以右心為主,動脈導(dǎo)管未閉和房水平卵圓孔未閉(均以右向左分流為主),三尖瓣返流(重度),肺動脈高壓(重度)。腹部超聲檢查提示,肝內(nèi)見數(shù)個混合性回聲區(qū),較大者位于右葉,大小為26×23 mm;彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)提示其內(nèi)見豐富血流信號,可探及低阻血流頻譜,肝左、中靜脈增寬,肝動脈和門靜脈增寬,門靜脈右支增寬,頻譜多普勒見頻譜呈動脈性搏動,疑似HAVF。腹部增強(qiáng)CT檢查提示動脈期肝左葉S4段局部和右葉明顯強(qiáng)化,密度不均,內(nèi)可見紊亂、增粗強(qiáng)化的血管影(圖1)。靜脈期持續(xù)強(qiáng)化,肝右葉S5和S6段見多發(fā)片狀密度區(qū)。平衡期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻。確診HAVF。遂調(diào)整治療策略,肺動脈壓逐漸下降,在機(jī)械通氣5 d后撤機(jī),2 w停用洋地黃,給予普萘洛爾0.5 mg.kg-1.d-1起始口服,逐漸增加至3 mg.kg-1.d-1口服。隨訪1月時,復(fù)查超聲提示肝動靜脈分流減輕,小瘤體消失,剩余2個瘤體:肝右葉為31×25×18 mm,左上葉為20×16×11 mm,繼續(xù)口服普萘洛爾。隨訪3個月時復(fù)查,肝動靜脈分流消失,肝右葉瘤體為26×14×15 mm,停服普萘洛爾。隨訪10 m時,生長發(fā)育正常。

圖1 HAVF患兒腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)A:增強(qiáng)掃描動脈期見肝左葉S4段局部和右葉明顯強(qiáng)化,密度不均(箭頭所示);B/C:靜脈期持續(xù)強(qiáng)化,可見紊亂、增粗強(qiáng)化的血管影。肝右葉S5段和S6段見多發(fā)片狀密度區(qū);D:平衡期見肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化

病例2:患兒男。母孕28 w超聲檢查顯示胎兒腹部腫物為38×30×40 mm,持續(xù)超聲跟蹤,腫物進(jìn)行性增大,至36 w時胎兒上腹部出現(xiàn)異?；芈?大小約為67×50×66 mm,考慮為腹部血管瘤,因血流豐富,存在動靜脈瘺的可能,不排除出生后心臟功能衰竭和K-M綜合征。胎兒于孕38+5w時順產(chǎn)分娩,無窒息搶救。出生后腹部CT檢查提示肝臟CT值為90 HU,在S4、5和8段見一團(tuán)塊狀低中混雜密度影,邊界清晰,大小約為6.2×4.7×6.0 cm。增強(qiáng)掃描動脈期見腫物邊緣呈結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化,靜脈期逐漸向中心填充,延遲期持續(xù)強(qiáng)化,強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。動脈期肝內(nèi)靜脈顯影,似與腫塊供血動脈相連?？紤]嬰兒型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤合并肝內(nèi)動靜脈瘺。腹部超聲(圖2)檢查測肝臟右葉斜徑約為68 mm,形態(tài)正常,包膜光整,肝總動脈內(nèi)徑約為3.9 mm,峰值流速約278 cm/s,頻譜呈低阻改變,肝中靜脈、肝右靜脈增粗,肝中靜脈內(nèi)徑為6.4mm,肝右靜脈內(nèi)徑為4.8 mm,肝左靜脈未見明顯增粗,門脈主干內(nèi)徑為3.4 mm,峰值流速為34 cm/s。出生后2 d出現(xiàn)氣促,伴血氧飽和度下降。心臟超聲檢查見全心增大,二尖瓣中度反流,肺動脈高壓。給予地高辛和螺內(nèi)酯口服治療,患兒呼吸逐漸改善,1 w后加用鹽酸普萘洛爾1 mg.kg-1.d-1口服,住院2 w,帶藥出院。隨訪10 m,生長發(fā)育良好。

圖2 HAVF患兒腹部超聲表現(xiàn)A/B:肝臟右葉斜徑為68 mm,形態(tài)正常,包膜光整,肝總動脈內(nèi)徑為3.9 mm,峰值流速為278 cm/s,頻譜呈低阻改變;C/D:肝中靜脈、肝右靜脈增粗,內(nèi)徑分別為6.4 mm和4.8 mm,肝左靜脈未見明顯增粗,門脈主干內(nèi)徑為3.4 mm,峰值流速為34cm/s

2 討論

結(jié)合本文報告的2例病例,以“先天性肝動靜脈瘺”和“新生兒”為主要關(guān)鍵詞,在中國知網(wǎng)和PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,結(jié)果檢索出相關(guān)中英文文獻(xiàn)120余篇。經(jīng)過閱讀全文,剔除無關(guān)文獻(xiàn)后獲得11篇相關(guān)文獻(xiàn),其中中文4篇,英文7篇。

最常見的HAVF是肝動脈-門靜脈瘺(肝門瘺),占65%,其次是脾動脈-門靜脈瘺(脾門瘺),占11%,和腸系膜上動脈-門靜脈瘺,占10%[4-7]。目前,國內(nèi)外學(xué)者對HAVF病理生理機(jī)制研究已有初步成果,認(rèn)為與動靜脈血流動力學(xué)改變有關(guān)。由于HAVF為壓力高肝動脈血直接匯入壓力低的門靜脈,門靜脈壓力的增高則隨著肝血流量增加而變化,這些形態(tài)學(xué)改變可致門脈型肝硬化,且門靜脈壓力持續(xù)增加可導(dǎo)致門靜脈血栓的形成。此外,由于流經(jīng)動靜脈瘺的血流繞過毛細(xì)血管循環(huán),心臟總輸出量需要增加,需達(dá)到與流經(jīng)動靜脈瘺血量相等,才能維持毛細(xì)血管灌注。當(dāng)血流繞過毛細(xì)血管循環(huán)時,機(jī)體全身血管阻力也隨之下降。因此,其心率、每搏輸出量和總血漿容量隨之升高,增加了心臟負(fù)荷,進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭[8-11]。

本文2例患兒臨床癥狀代表了文獻(xiàn)報道的大多數(shù)病例,均出現(xiàn)明顯的肺動脈高壓和心力衰竭。出現(xiàn)該癥狀主要取決于HAVF受累血管位置和交通支情況,少數(shù)患者可合并存在巨大的或多個小血管瘤,進(jìn)一步加重分流量,從而導(dǎo)致心力衰竭。本文報道的2例患兒各有側(cè)重表現(xiàn)。大量的血液分流量導(dǎo)致早期出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克[12]。文獻(xiàn)報道的病例有膽汁性嘔吐和血性腹瀉。出現(xiàn)這些表現(xiàn)的主要原因考慮為肝動脈血流進(jìn)入低阻力瘺管交通支后導(dǎo)致腸系膜遠(yuǎn)端灌注不足,即“竊血”現(xiàn)象致腸系膜上動脈和下動脈血流減少,從而出現(xiàn)腸梗阻,伴有大量的血便[13]。本文2例患兒也出現(xiàn)明顯的腹脹、腸管擴(kuò)張、腸鳴音減弱,但無嘔吐和血便癥狀?？梢?HAVF臨床表現(xiàn)因其特定的物理特性和血流動力變化可以呈現(xiàn)出各種各樣的特征,大多數(shù)患者病情隱匿進(jìn)展,后期因出現(xiàn)門脈高壓、肝脾腫大、食管靜脈曲張、心肌損害、心力衰竭等而確診或死亡。

治療成功的前提是明確診斷HAVF。目前,臨床常用來診斷HAVF的影像學(xué)檢查有超聲、CT和CTA等。超聲是最佳的檢查方法,其方便、價廉、無創(chuàng)性和可信度高等一系列優(yōu)勢成為了臨床一線的檢查手段。對于疾病的篩選和HAVF持續(xù)跟蹤具有重要的意義。該檢查能從多個角度觀察肝內(nèi)血流方向、定位和量化分流,描述肝動脈和門靜脈解剖結(jié)構(gòu)。CT強(qiáng)化掃描在HAVF診斷上主要表現(xiàn)為肝靜脈系統(tǒng)提前顯影。在正常情況下,肝動脈顯影要早于門靜脈和肝靜脈顯影。當(dāng)存在肝動靜脈瘺時,打破了肝臟雙相血供的平衡,造影劑提前由肝動脈通過瘺口進(jìn)入靜脈系統(tǒng),表現(xiàn)為肝靜脈早期強(qiáng)化顯影[14]。本組例1的CT表現(xiàn)為在增強(qiáng)動脈期,瘺管受累,肝靜脈顯影明顯早于腸系膜上動脈和脾動脈。CTA是診斷HAVF的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血管造影可清晰地觀察動靜脈瘺的近段、遠(yuǎn)段、逆行動靜脈血流和靜脈瓣膜功能,是手術(shù)和封堵瘺口的重要依據(jù)[15]。

治療HAVF的方法以外科手術(shù)和內(nèi)科介入治療為主。對于局限的先天性HAVF,外科手術(shù)切除或瘺口結(jié)扎效果較好。隨著血管介入治療的開展,其微創(chuàng)、費(fèi)用相對較低的優(yōu)勢,目前被列為治療HAVF的一線方案[16]。然而,先天性HAVF多為彌漫性,這兩種方法在新生兒時期非常具有挑戰(zhàn)性,失敗率較高[17]。對于早期HAVF,可對癥處理,給予營養(yǎng)和液體管理是其主要治療措施。隨著患兒日齡的增長,肝內(nèi)某些小的瘺管可自然閉合。在3～6個月大時可針對較大分流瘺管實(shí)施封堵,以避免造成各個臟器慢性期改變[18]。本文給予患兒高能量奶粉喂養(yǎng),在限制液體入量的前提下保證了營養(yǎng)素的攝入,再在此基礎(chǔ)上,給予限制液體入量、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物的應(yīng)用,同時,基于報道普萘洛爾、美托洛爾和其他β-受體阻滯劑被成功應(yīng)用于治療嬰兒血管瘤的經(jīng)驗(yàn)[19,20],我們給予急性期患兒普萘洛爾 0.5～3 mg.kg-1.d-1,逐日加量治療。后期對2例患兒隨訪復(fù)查超聲顯示,動靜脈瘺分流減少至閉合,體質(zhì)量增長良好,無臨床異常事件發(fā)生。

新生兒先天性HAVF為一種臨床罕見病,主要癥狀為由門脈高壓導(dǎo)致的肝脾腫大和心肌損害或心力衰竭等的表現(xiàn)。該病初期病情隱匿,臨床癥狀不典型,容易被誤診或漏診。目前,診斷HAVF的手段有超聲、CT和CTA檢查等,治療主要包括手術(shù)治療、介入治療、藥物對癥治療等。臨床需要根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇合適的治療方法,以改善患兒預(yù)后。希望通過本文的報道和對治療的探索,能為提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識有所幫助。需要提醒的是,在新生兒期肺動脈高壓病因中要考慮到這一類疾病的可能性,以早做相關(guān)檢查,避免誤診。