唐艷華，王英偉，閆非，葉慧義*，蔣濤*

1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射科，北京 100853；*通訊作者 葉慧義 13701100368@163.com；蔣濤 jiangtao@bjcyh.com

釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）在肝臟病變中的鑒別診斷價值較高[1]，其肝膽期掃描需要等待時間，2016年Gd-EOB-DTPA 臨床應用專家共識[2]中推薦在肝膽期等待間歇掃描常規(guī)擴散加權成像（DWI）序列以縮短檢查時間，優(yōu)化檢查流程。

自Le Bihan 等[3]首次提出體素內不相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）成像理論以來，IVIM 在肝臟病變診斷分析中的應用越加廣泛[4]。2006年，Bennett 等[5]提出新的拉伸指數模型，進一步完善了IVIM 對活體組織擴散信息的分析。而IVIM序列能否在等待肝膽期時間內掃描，并且Gd-EOB-DTPA增強掃描后是否會引起IVIM 相關參數變化尚未完全明確。既往已有釓噴替酸葡甲胺對IVIM參數值的研究[6]，也有關于Gd-EOB-DTPA增強掃描前后表觀擴散系數（ADC）值及雙階單指數中真擴散系數（true diffusion coefficient，D）值的研究[7]，但關于Gd-EOB-DTPA對IVIM 雙階雙指數模型及拉伸指數模型參數的測量影響鮮有報道。

肝左葉DWI評估容易受心臟搏動、呼吸運動及胃腸蠕動偽影干擾[8]。因此，本研究擬對增強掃描前后肝右葉病變及肝右葉IVIM各參數值進行比較，探討Gd-EOB-DTPA對IVIM 定量評估的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集解放軍總醫(yī)院2018年1月—2019年11月因肝臟局灶性病變需要做肝膽特異性對比劑鑒別診斷而行上腹部MRI 平掃及Gd-EOB-DTPA增強掃描的患者。排除標準：①有MRI檢查禁忌證；②有肝臟手術史或介入治療史；③嚴重肝、腎功能不全及大量腹水患者；④肝臟囊性病變（如肝囊腫或肝血管瘤等）。共36例患者42個病灶進行掃描。MRI掃描后病灶測量排除標準：①圖像質量欠佳；②病變位于肝左葉；③病變<1 cm；④病變位于肝臟邊緣。最終納入符合標準完成Gd-EOB-DTPA增強掃描前、后均行IVIM 檢查的21例患者22個病灶，其中男12例，女9例；年齡23～71歲，平均（49.9±12.8）歲。本研究經我院倫理審查委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用3.0T MR掃描儀（GE Discovery 750）32 通道體部線圈對所有患者進行肝臟MR掃描?；颊呷⊙雠P位，采集序列包括定位相、軸位同反相位序列、增強前橫軸位呼吸觸發(fā)單次激發(fā)平面回波DWI序列（IVIM-DWI，b值取0、25、50、100、200、300、500、800、1000、1500 s/m2）、預掃低角度容積采集（pre-LAVA）序列及動態(tài)增強三期掃描序列、橫軸位快速自旋回波T2 序列、呼吸觸發(fā)DWI序列（b值取0、800 s/m2）、增強后橫軸位IVIM-DWI序列（b值選取與增強前相同）、肝膽特異期橫軸位、冠狀位脂肪抑制T1 序列。IVIM-DWI掃描參數：視野（FOV）36～42 cm；層厚7 mm，層間距1 mm，TR 4615 ms，TE 64.7 ms，矩陣128×160。采用高壓注射器靜脈注射增強對比劑Gd-EOB-DTPA（普美顯Primovist，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.025 mmol/kg，生理鹽水20 ml，速度1 ml/s。

1.3 圖像分析 將掃描圖像傳入GE后處理工作站（AW 4.5）。由2名分別具有5年和10年腹部影像診斷經驗的醫(yī)師共同閱片進行病變測量。感興趣區(qū)（ROI）采用手動勾畫病灶最大層面內實性部分，避開囊變、壞死及出血區(qū)。MADC軟件計算ADC值、真擴散系數（true diffusion coefficient，D）、假擴散系數（perfusion related diffusion coefficient，D*）、灌注分數（perfusion fraction，f），其中雙階單指數模型對應Dmono、D*mono、fmono值，雙階雙指數模型對應Dbi、D*bi、fbi值，以及拉伸指數模型計算分布擴散系數（distributed diffusion coefficient，DDC）值和拉伸指數（the heterogeneity of intravoxel diffusion，α）值。每個病灶測量3次取平均值。測量肝右葉肝實質IVIM 各參數值時避開血管、膽管、占位性病變及偽影，連續(xù)測量3個層面取平均值。每個ROI為100～300 mm2。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，對測量值進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，根據檢驗結果采用配對t檢驗。比較病灶與肝實質增強掃描前后IVIM 各參數值差異變化，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變診斷結果 經手術病理、活檢穿刺及3～6個月隨訪等診斷21例患者22個病灶中，肝臟局灶性結節(jié)增生8個，炎性壞死性病變2個，肝細胞癌9個，肝腺瘤2個，肝內膽管細胞癌1個。

2.2 Gd-EOB-DTPA增強掃描前后對比結果 增強掃描后肝右葉局灶性病變的ADC值、Dmono、D*mono、fmono值、Dbi、D*bi值、DDC、α值與增強掃描前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肝右葉實質的ADC值、Dmono、D*mono、Dbi、D*bi值、α值與增強掃描前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肝右葉局灶性病變的fbi值、肝右葉實質的fmono值和fbi值及DDC值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1、圖1）。

表1 肝右葉局灶病變與肝右葉實質Gd-EOB-DTPA增強掃描前后IVIM參數值比較（±s）

表1 肝右葉局灶病變與肝右葉實質Gd-EOB-DTPA增強掃描前后IVIM參數值比較（±s）

注：ADC為表觀擴散系數，Dmono為雙階單指數模型真擴散系數，D*mono為雙階單指數模型假擴散系數，fmono為雙階單指數模型灌注分數，Dbi為雙階雙指數模型真擴散系數；D*bi為雙階雙指數模型真擴散系數，fbi為雙階雙指數模型灌注分數，DDC為拉伸指數模型分布擴散系數；α為拉伸指數模型拉伸指數

參數 增強掃描前 增強掃描后 t值 P值 病灶（n=22）ADC（×10?3 mm2/s）1.39±0.31 1.32±0.30 0.896 0.381 Dmono（×10?3 mm2/s）1.07±0.26 0.97±0.22 1.622 0.12 D*mono（×10?3 mm2/s）52.46±59.05 43.25±35.64 0.569 0.575 fmono（%）29.40±7.70 34.94±12.06 ?1.598 0.125 Dbi（×10?3 mm2/s）1.30±0.56 1.14±0.54 0.974 0.341 D*bi（×10?3 mm2/s）88.19±70.77 75.57±52.16 0.612 0.547 fbi（%）23.35±5.77 31.05±10.85 ?2.673 0.014 α 0.66±0.10 0.64±0.10 0.499 0.623 DDC（×10?3 mm2/s）1.60±0.64 1.60±0.73 0.017 0.986 肝右葉（n=22）ADC（×10?3 mm2/s）1.24±0.15 1.34±0.22 ?1.79 0.088 Dmono（×10?3 mm2/s）0.78±0.09 0.72±0.12 1.971 0.062 D*mono（×10?3 mm2/s）65.15±55.32 83.85±83.26 ?0.823 0.42 fmono（%）32.13±6.01 47.35±14.76 ?5.055 ＜0.001 Dbi（×10?3 mm2/s）0.87±0.17 0.97±0.34 ?1.048 0.307 D*bi（×10?3 mm2/s）103.52±66.88 104.33±77.67 ?0.032 0.975 fbi（%）30.75±5.81 40.71±12.30 ?3.722 0.001 α 0.50±0.08 0.45±0.17 1.184 0.25 DDC（×10?3 mm2/s）1.86±3.70 1.06±3.31 ?2.447 0.023

3 討論

本研究結果顯示，Gd-EOB-DTPA 不影響肝右葉局灶性病變及肝右葉實質ADC值的定量評估，與既往研究報道的Gd-EOB-DTPA對肝局灶性病變ADC值測量無明顯影響[9]這一結論一致。Colagrande 等[10]研究表明，Gd-EOB-DTPA對肝右葉Le Bihan 經典IVIM模型各參數值測量無顯著影響，該研究認為釓螯合物不與水分子直接連結，水分子接近并在釓螯合物周圍不受影響地自由擴散，因此釓對比劑注射不影響肝病變與肝實質的ADC值及D值。根據模型，DDC值與D值相關，是ADC值的復合表現(xiàn)形式，而α 與體素內水分子擴散不均質程度相關[5]。這應該可以解釋本研究中肝右葉病變D值、Dmono值、Dbi值、DDC、α 及肝實質D值、Dmono值、Dbi值、α 增強掃描前后無明顯差異的結果。同時，由于注射入的釓對比劑血藥濃度遠低于血液中的水分子濃度，因此Colagrande 等[10]認為可以解釋D*值與f值增強掃描前后無明顯差異。本研究結果也表明肝右葉局灶性病變的D*mono值、fmono值、D*bi值及肝右葉實質D*mono值、D*bi值增強掃描前后無明顯差異。

微循環(huán)灌注分數f值容易受噪聲影響，且目前對b值選擇有爭議[11]，超高b值噪聲較大，會影響DDC值的診斷效能。Gulani 等[12]研究表明注射Gd-EOBDTPA后1～13 min后肝臟DWI信號強度較增強掃描前明顯減低。本研究注射對比劑10 min后進行IVIM圖像采集，可能圖像對比噪聲比會有一定的影響，進而可能會影響IVIM 所得f值。此外，戴卿俊等[13]研究表明f值與T1弛豫時間顯著相關。而Gd-EOBDTPA 作為肝臟特異性順磁性對比劑可以縮短增強掃描后肝臟的T1弛豫時間，因此增強掃描后肝細胞攝取對比劑，留在肝實質內的Gd-EOB-DTPA對比劑可能會出現(xiàn)對f值的影響。這些可能是解釋本研究結果中肝右葉局灶性病變fbi值以及肝右葉實質fmono值、fbi值和DDC值增強掃描前后有顯著差異的原因。

圖1 女，51歲，高分化肝細胞癌。A～J為Gd-EOB-DTPA增強前掃描IVIM-DWI序列，A為DWI圖像，病變呈稍高信號，感興趣區(qū)1（星號），肝右葉實質測量感興趣區(qū)2（箭頭）；B～J 分別是ADC圖、Dmono、D*mono、fmono、Dbi、D*bi、fbi、DDC及α圖，其中B 示測量病變和肝右葉實質ADC值分別為1.12×10-3×10-3 mm2/s、1.08×10-3 mm2/s；C 示病變和肝右葉實質Dmono值分別為0.785×10-3 mm2/s、0.661×10-3 mm2/s；D 示病變和肝右葉實質D*mono值分別為28.5×10-3 mm2/s、36.8×10-3 mm2/s；E示病變和肝右葉實質fmono值分別為26.2%、31.4%；F 示病變和肝右葉實質Dbi值分別為0.87×10-3 mm2/s、0.642×10-3 mm2/s；G 示病變和肝右葉實質D*bi值分別為36×10-3 mm2/s、66.1×10-3 mm2/s；H 示病變和肝右葉實質fbi值分別為23.3%、33.5%；I 示病變和肝右葉實質DDC值分別為1.22×10-3 mm2/s、1.28×10-3 mm2/s；J 示病變和肝右葉實質α值分別為0.571、0.511。K～T為Gd-EOB-DTPA增強后掃描IVIM-DWI序列，其中K為DWI圖像，病變呈稍高信號（星號），肝右葉實質測量（箭頭）；L～T分別是ADC圖、Dmono、D*mono、fmono、Dbi、D*bi、fbi、DDC 及α 圖；其中L 示測量病變和肝右葉實質ADC值分別為1.21×10-3 mm2/s、1.19×10-3 mm2/s；M 示病變和肝右葉實質Dmono值分別為0.933×10-3 mm2/s、0.747×10-3 mm2/s；N 示病變和肝右葉實質D*mono值分別為28.8×10-3 mm2/s、19.2×10-3 mm2/s；O 示病變和肝右葉實質fmono值分別為24.9%、33.0%；P 示病變和肝右葉實質Dbi值分別為2.9×10-3 mm2/s、0.789×10-3 mm2/s；Q 示病變和肝右葉實質D*bi值分別為26.7×10-3 mm2/s、22.8×10-3 mm2/s；R 示病變和肝右葉實質fbi值分別為31.5%、31.7%；S 示病變和肝右葉實質DDC值分別為1.72×10-3 mm2/s、1.68×10-3 mm2/s；T 示病變和肝右葉實質α值分別為0.506、0.400

本研究存在一定的局限性：①樣本量較少；②肝臟病變種類較少，未納入血管瘤、轉移瘤等其他肝臟病變；③未對增強掃描后多個時間段內IVIM值進行評估，如增強掃描后0～10 min 內、10～20 min等。

總之，注射Gd-EOB-DTPA對肝右葉局灶性病變及肝右葉實質的ADC值定量評估影響不大，對肝右葉病變IVIM參數中雙階單指數及雙階雙指數的D值和D*值、fmono值、拉伸指數模型DDC值及α值定量評估也無顯著影響，臨床工作中對于注射對比劑后進行IVIM掃描從而節(jié)省檢查時間有一定的優(yōu)化價值。而Gd-EOB-DTPA對肝右葉實質背景fmono、fbi、DDC值的定量評估有一定的影響，有待進一步研究。