陳泯涵，潘建虎*，劉瑤，黃華英

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院PET/CT診斷中心，浙江杭州 310013；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院核醫(yī)學科，浙江杭州 310020；*通訊作者 潘建虎 panlaohu117@sina.com

子宮肌瘤是女性常見的良性實體盆腔腫瘤，多發(fā)生30～50歲，發(fā)病率為25%～35%，患病率高達77%[1-2]。18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為能量代謝的示蹤劑已廣泛應用于惡性腫瘤的診斷、分期、治療后再分期及療效評估，并在正常組織、炎性病變和良性腫瘤中均可出現(xiàn)顯影濃聚。目前，多項研究表明子宮肌瘤對18F-FDG的攝取程度可表現(xiàn)為輕度或顯著濃聚[3-7]。本研究擬探討影響子宮肌瘤發(fā)生18F-FDG PET/CT陽性顯像的臨床因素，為臨床診斷提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2018年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院PET/CT診斷中心980例子宮局部發(fā)生18F-FDG 濃聚的PET/CT 受檢女性臨床資料。納入標準：經病理或6個月以上超聲和（或）MRI 隨訪證實為子宮肌瘤的患者；排除標準：①月經周期紊亂者；②子宮惡性病變患者；③失訪病例；④缺少超聲檢查數據者。最終納入114例患者，年齡30～74歲，中位年齡48歲；體重指數18.07～32.81 kg/m2，中位數22.75 kg/m2。通過問診記錄患者年齡、身高、體重、月經及節(jié)育環(huán)置入情況；通過超聲記錄子宮肌瘤部位、數目（≥2為多發(fā)）及最大直徑；通過PET/CT記錄肌瘤最大標準化攝取值（SUVmax）。

1.2 PET/CT顯像方法 使用GE Discovery 16ST PET/CT掃描儀進行檢查。18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供?；颊呓?～8 h后，空腹血糖控制在11 mmol/L 以下，按0.11～0.13 mCi/kg 靜脈注射18FFDG，在室溫22～25℃舒適環(huán)境平靜休息45～60 min，排空膀胱后仰臥行PET/CT掃描。CT掃描管電壓120 kV、管電流180 mA、掃描層厚3.75 mm，CT圖像采用標準法重建，PET 掃描以3D 數據采集方式，掃描速度為2 min/床位，掃描層厚3.75 mm，一般采集6～7個床位，PET 圖像重建采用OSEM，圖像衰減校正采用CT掃描數據，將PET和CT圖像傳送到Xeleris 進行幀對幀圖像對位融合。

1.3 PET/CT圖像分析 由2名核醫(yī)學和放射學主治醫(yī)師對圖像進行分析。對子宮局部濃聚影勾畫感興趣區(qū)（ROI）。采用SUVmax 進行半定量分析，意見不一致時討論達成一致，取兩者平均值作為測量值。不同部位子宮肌瘤和同一部位多發(fā)子宮肌瘤的SUVmax 以最大SUVmax為準。子宮局部SUVmax>子宮肌壁SUVmax 定義為18F-FDG 濃聚；子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像定義為子宮肌瘤SUVmax>肝臟SUVmax[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用獨立樣本t檢驗比較子宮肌瘤陽性顯像組與陰性顯像組的SUVmax 均值差異。采用Mann-WhitneyU檢驗比較子宮肌瘤陽性顯像組與陰性顯像組的年齡中位數差異；采用受試者工作特征（ROC）曲線計算子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的閾值年齡。Logistic回歸分析，將7種計數資料利用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分別與子宮肌瘤陽性顯像與陰性顯像關系進行單因素分析，將P<0.15的單因素納入多因素回歸分析，研究患者自身因素對子宮肌瘤攝取的影響。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 114例患者子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像率為35.09%（40/114）。陽性顯像組SUVmax高于陰性顯像組，差異有統(tǒng)計學意義（5.88±2.46 比2.39±0.54，t=8.85，P<0.01）；ROC曲線下面積為0.712（95%CI0.611～0.813），最大約登指數對應年齡為49歲（圖1）。子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像見圖 2，陽性與陰性顯像患者單因素比較見表1。

圖1 年齡預測子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的ROC曲線

圖2 女，46歲，子宮肌瘤。CT示子宮形態(tài)飽滿，肌壁間軟組織結節(jié)（箭，A）；PET示子宮內結節(jié)狀FDG 攝取增高（箭），SUVmax為8.44（B）；超聲示子宮肌壁間肌瘤（箭），直徑約3.8 cm（C）

表1 子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的單因素分析[例（%）]

2.2 Logistic回歸分析 Logistic回歸模型顯示，年齡<49歲（OR=4.55，95%CI1.71～12.09）是子宮肌瘤陽性攝取18F-FDG的影響因素。

3 討論

利用子宮平滑肌肉瘤細胞高表達葡萄糖轉運體-1的機制進行18F-FDG 顯像可對子宮惡性腫瘤的診斷、分期、再分期及預后進行評估[8-9]，但子宮肌瘤攝取18F-FDG的機制尚不明確。目前僅有的少數研究理論為肌瘤組織較正常平滑肌組織更多表達的高活性生長因子，引起平滑肌細胞增殖或參與平滑肌瘤的病理生理學行為，如纖維化過程[7]。本研究對子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的相關因素進行分析，為偶然發(fā)現(xiàn)子宮局部發(fā)生18F-FDG 濃聚的鑒別診斷提供依據。

Nishizawa 等[10]研究發(fā)現(xiàn)絕經前的子宮肌瘤18FFDG 高攝取率明顯高于絕經后患者（10.4%比1.2%），與本研究結果基本一致。子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像尤其發(fā)生于49歲以下女性，絕經后患者子宮肌瘤18F-FDG陽性攝取率較低。因此，一旦在絕經后出現(xiàn)子宮局部18F-FDG 攝取較高時，需警惕子宮惡性腫瘤的發(fā)生。

月經周期反映了雌激素誘導的增殖與孕激素誘導的抗增殖以及兩者分泌轉化的平衡[11]。子宮肌瘤攝取18F-FDG 與月經周期相關的結論尚未統(tǒng)一。Nishizawa 等[10]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤攝取18F-FDG的SUVmax 在分泌期顯著高于月經期和增殖期。Ma 等[4]指出子宮肌瘤患者位于增殖期與分泌期的18F-FDG陽性顯像率高于月經期，與本研究結論一致，結果與女性體內雌激素兩次高峰位于月經周期的增殖期與分泌期相對應，但其差異無統(tǒng)計學意義，需擴大樣本量進一步研究。

女性體內過量脂肪導致雄激素向雌激素轉換可促進子宮肌瘤的生成[12]。本研究中，7例肥胖型患者（體重指數≥28 kg/m2）18F-FDG陽性顯像率高于其他體型患者，推測子宮肌瘤攝取18F-FDG 可能具有雌激素依賴性[13]。

Ma 等[4]研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性子宮肌瘤患者的雌激素水平高于孤立性子宮肌瘤患者，而且子宮肌瘤數目是影響18F-FDG 攝取的主要因素。肌瘤數目之間SUVmax的差異在于雌激素對子宮肌瘤增殖的定量及定性作用。Kitajima 等[14]報道子宮肌瘤的大小與SUVmax 呈輕度正相關（r=0.35，P<0.05）。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑越大，18F-FDG陽性顯像率越高；多發(fā)性子宮肌瘤的SUVmax 僅稍高于孤立性子宮肌瘤，但差異無統(tǒng)計學意義。此外，本研究探討了子宮肌瘤18F-FDG 攝取是否受子宮肌瘤部位的影響，結果顯示差異均無統(tǒng)計學意義，可能與本研究僅2例（1.5%）子宮肌瘤位于黏膜下的選擇偏倚有關。臨床工作中，子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%[15]。后期可進一步擴大樣本量，同時監(jiān)測患者的雌激素水平，深入研究肌瘤大小、數目及部位對18F-FDG 濃聚的影響。

18F-FDG為非特異性廣譜顯像核素，其攝取增高不僅見于腫瘤組織惡化，而且見于良性組織病理反應，如組織纖維化和炎癥反應等[16]。節(jié)育環(huán)長期慢性刺激子宮，甚至嵌入子宮肌瘤。因此，本研究對節(jié)育環(huán)影響子宮肌瘤代謝進行探討，結果顯示有節(jié)育環(huán)患者的子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像率稍低于無節(jié)育環(huán)患者，鑒于前期并無相關研究，對于本研究結果的穩(wěn)定性需進一步探討。

本研究作為回顧性分析，選取研究對象時無法保證隨機性，使得病例選擇可能存在一定的偏倚；此外，本研究中經病理證實為子宮肌瘤者較少，而通過超聲和（或）MRI 隨訪證實為子宮肌瘤者較多，得到的結果更倚重子宮肌瘤的影像診斷，而18F-FDG陽性攝取的子宮肌瘤在更長的時間后是否較陰性攝取者更易發(fā)生惡變，尚需要更遠期的跟蹤隨訪。今后將開展多中心及前瞻性研究對比結果加以論證，將對子宮肌瘤個體化分析與診斷的發(fā)展具有重大意義。