陳泯涵，潘建虎*，劉瑤，黃華英

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院PET/CT診斷中心，浙江杭州 310013；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310020；*通訊作者 潘建虎 panlaohu117@sina.com

子宮肌瘤是女性常見的良性實(shí)體盆腔腫瘤，多發(fā)生30～50歲，發(fā)病率為25%～35%，患病率高達(dá)77%[1-2]。18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為能量代謝的示蹤劑已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷、分期、治療后再分期及療效評(píng)估，并在正常組織、炎性病變和良性腫瘤中均可出現(xiàn)顯影濃聚。目前，多項(xiàng)研究表明子宮肌瘤對(duì)18F-FDG的攝取程度可表現(xiàn)為輕度或顯著濃聚[3-7]。本研究擬探討影響子宮肌瘤發(fā)生18F-FDG PET/CT陽性顯像的臨床因素，為臨床診斷提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月—2018年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院PET/CT診斷中心980例子宮局部發(fā)生18F-FDG 濃聚的PET/CT 受檢女性臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或6個(gè)月以上超聲和（或）MRI 隨訪證實(shí)為子宮肌瘤的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期紊亂者；②子宮惡性病變患者；③失訪病例；④缺少超聲檢查數(shù)據(jù)者。最終納入114例患者，年齡30～74歲，中位年齡48歲；體重指數(shù)18.07～32.81 kg/m2，中位數(shù)22.75 kg/m2。通過問診記錄患者年齡、身高、體重、月經(jīng)及節(jié)育環(huán)置入情況；通過超聲記錄子宮肌瘤部位、數(shù)目（≥2為多發(fā)）及最大直徑；通過PET/CT記錄肌瘤最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。

1.2 PET/CT顯像方法 使用GE Discovery 16ST PET/CT掃描儀進(jìn)行檢查。18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供。患者禁食6～8 h后，空腹血糖控制在11 mmol/L 以下，按0.11～0.13 mCi/kg 靜脈注射18FFDG，在室溫22～25℃舒適環(huán)境平靜休息45～60 min，排空膀胱后仰臥行PET/CT掃描。CT掃描管電壓120 kV、管電流180 mA、掃描層厚3.75 mm，CT圖像采用標(biāo)準(zhǔn)法重建，PET 掃描以3D 數(shù)據(jù)采集方式，掃描速度為2 min/床位，掃描層厚3.75 mm，一般采集6～7個(gè)床位，PET 圖像重建采用OSEM，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)，將PET和CT圖像傳送到Xeleris 進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合。

1.3 PET/CT圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)和放射學(xué)主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。對(duì)子宮局部濃聚影勾畫感興趣區(qū)（ROI）。采用SUVmax 進(jìn)行半定量分析，意見不一致時(shí)討論達(dá)成一致，取兩者平均值作為測量值。不同部位子宮肌瘤和同一部位多發(fā)子宮肌瘤的SUVmax 以最大SUVmax為準(zhǔn)。子宮局部SUVmax>子宮肌壁SUVmax 定義為18F-FDG 濃聚；子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像定義為子宮肌瘤SUVmax>肝臟SUVmax[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較子宮肌瘤陽性顯像組與陰性顯像組的SUVmax 均值差異。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較子宮肌瘤陽性顯像組與陰性顯像組的年齡中位數(shù)差異；采用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的閾值年齡。Logistic回歸分析，將7種計(jì)數(shù)資料利用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分別與子宮肌瘤陽性顯像與陰性顯像關(guān)系進(jìn)行單因素分析，將P<0.15的單因素納入多因素回歸分析，研究患者自身因素對(duì)子宮肌瘤攝取的影響。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 114例患者子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像率為35.09%（40/114）。陽性顯像組SUVmax高于陰性顯像組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.88±2.46 比2.39±0.54，t=8.85，P<0.01）；ROC曲線下面積為0.712（95%CI0.611～0.813），最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)年齡為49歲（圖1）。子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像見圖 2，陽性與陰性顯像患者單因素比較見表1。

圖1 年齡預(yù)測子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的ROC曲線

圖2 女，46歲，子宮肌瘤。CT示子宮形態(tài)飽滿，肌壁間軟組織結(jié)節(jié)（箭，A）；PET示子宮內(nèi)結(jié)節(jié)狀FDG 攝取增高（箭），SUVmax為8.44（B）；超聲示子宮肌壁間肌瘤（箭），直徑約3.8 cm（C）

表1 子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的單因素分析[例（%）]

2.2 Logistic回歸分析 Logistic回歸模型顯示，年齡<49歲（OR=4.55，95%CI1.71～12.09）是子宮肌瘤陽性攝取18F-FDG的影響因素。

3 討論

利用子宮平滑肌肉瘤細(xì)胞高表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-1的機(jī)制進(jìn)行18F-FDG 顯像可對(duì)子宮惡性腫瘤的診斷、分期、再分期及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[8-9]，但子宮肌瘤攝取18F-FDG的機(jī)制尚不明確。目前僅有的少數(shù)研究理論為肌瘤組織較正常平滑肌組織更多表達(dá)的高活性生長因子，引起平滑肌細(xì)胞增殖或參與平滑肌瘤的病理生理學(xué)行為，如纖維化過程[7]。本研究對(duì)子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為偶然發(fā)現(xiàn)子宮局部發(fā)生18F-FDG 濃聚的鑒別診斷提供依據(jù)。

Nishizawa 等[10]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前的子宮肌瘤18FFDG 高攝取率明顯高于絕經(jīng)后患者（10.4%比1.2%），與本研究結(jié)果基本一致。子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像尤其發(fā)生于49歲以下女性，絕經(jīng)后患者子宮肌瘤18F-FDG陽性攝取率較低。因此，一旦在絕經(jīng)后出現(xiàn)子宮局部18F-FDG 攝取較高時(shí)，需警惕子宮惡性腫瘤的發(fā)生。

月經(jīng)周期反映了雌激素誘導(dǎo)的增殖與孕激素誘導(dǎo)的抗增殖以及兩者分泌轉(zhuǎn)化的平衡[11]。子宮肌瘤攝取18F-FDG 與月經(jīng)周期相關(guān)的結(jié)論尚未統(tǒng)一。Nishizawa 等[10]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤攝取18F-FDG的SUVmax 在分泌期顯著高于月經(jīng)期和增殖期。Ma 等[4]指出子宮肌瘤患者位于增殖期與分泌期的18F-FDG陽性顯像率高于月經(jīng)期，與本研究結(jié)論一致，結(jié)果與女性體內(nèi)雌激素兩次高峰位于月經(jīng)周期的增殖期與分泌期相對(duì)應(yīng)，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

女性體內(nèi)過量脂肪導(dǎo)致雄激素向雌激素轉(zhuǎn)換可促進(jìn)子宮肌瘤的生成[12]。本研究中，7例肥胖型患者（體重指數(shù)≥28 kg/m2）18F-FDG陽性顯像率高于其他體型患者，推測子宮肌瘤攝取18F-FDG 可能具有雌激素依賴性[13]。

Ma 等[4]研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性子宮肌瘤患者的雌激素水平高于孤立性子宮肌瘤患者，而且子宮肌瘤數(shù)目是影響18F-FDG 攝取的主要因素。肌瘤數(shù)目之間SUVmax的差異在于雌激素對(duì)子宮肌瘤增殖的定量及定性作用。Kitajima 等[14]報(bào)道子宮肌瘤的大小與SUVmax 呈輕度正相關(guān)（r=0.35，P<0.05）。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑越大，18F-FDG陽性顯像率越高；多發(fā)性子宮肌瘤的SUVmax 僅稍高于孤立性子宮肌瘤，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究探討了子宮肌瘤18F-FDG 攝取是否受子宮肌瘤部位的影響，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究僅2例（1.5%）子宮肌瘤位于黏膜下的選擇偏倚有關(guān)。臨床工作中，子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%[15]。后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)監(jiān)測患者的雌激素水平，深入研究肌瘤大小、數(shù)目及部位對(duì)18F-FDG 濃聚的影響。

18F-FDG為非特異性廣譜顯像核素，其攝取增高不僅見于腫瘤組織惡化，而且見于良性組織病理反應(yīng)，如組織纖維化和炎癥反應(yīng)等[16]。節(jié)育環(huán)長期慢性刺激子宮，甚至嵌入子宮肌瘤。因此，本研究對(duì)節(jié)育環(huán)影響子宮肌瘤代謝進(jìn)行探討，結(jié)果顯示有節(jié)育環(huán)患者的子宮肌瘤18F-FDG陽性顯像率稍低于無節(jié)育環(huán)患者，鑒于前期并無相關(guān)研究，對(duì)于本研究結(jié)果的穩(wěn)定性需進(jìn)一步探討。

本研究作為回顧性分析，選取研究對(duì)象時(shí)無法保證隨機(jī)性，使得病例選擇可能存在一定的偏倚；此外，本研究中經(jīng)病理證實(shí)為子宮肌瘤者較少，而通過超聲和（或）MRI 隨訪證實(shí)為子宮肌瘤者較多，得到的結(jié)果更倚重子宮肌瘤的影像診斷，而18F-FDG陽性攝取的子宮肌瘤在更長的時(shí)間后是否較陰性攝取者更易發(fā)生惡變，尚需要更遠(yuǎn)期的跟蹤隨訪。今后將開展多中心及前瞻性研究對(duì)比結(jié)果加以論證，將對(duì)子宮肌瘤個(gè)體化分析與診斷的發(fā)展具有重大意義。