宋 巍,李智德,李玉鵬,陳 雄

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉等膽囊良性疾病的首選方法[1]。膽道損傷( biliary duct injury,BDI)是LC術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.4%～0.7%[2]。術(shù)中辨明膽道解剖結(jié)構(gòu)是避免膽道損傷的關(guān)鍵。目前,吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光導(dǎo)航系統(tǒng)已在肝臟外科廣泛應(yīng)用,其在肝臟精準(zhǔn)切除方面顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)。近兩年來(lái),越來(lái)越多的學(xué)者將其應(yīng)用于膽道手術(shù),以期減少BDI的發(fā)生,并獲得了肯定的效果。本研究回顧性分析了我科采用熒光導(dǎo)航LC與常規(guī)LC術(shù)治療膽囊良性疾病患者的臨床資料,討論了ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2021年10月～2022年7月我科收治的膽囊良性疾病患者62例,男31例,女31例;年齡為51(37,65)歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎25例,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎18例,膽囊結(jié)石伴亞急性膽囊炎8例,急性膽囊炎膽囊穿刺術(shù)后擇期手術(shù)6例,膽囊息肉4例,黃色肉芽腫性膽囊炎1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、CT和MRI檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)ICG或碘過(guò)敏;(2)存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證;(3)術(shù)前證實(shí)為膽囊惡性病變。將患者分成兩組,兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史、BMI和疾病構(gòu)成等一般臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū),本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 兩組分別在ICG熒光導(dǎo)航下或常規(guī)進(jìn)行LC術(shù)。熒光導(dǎo)航設(shè)備為加拿大NOVADAQ公司生產(chǎn)的PINPOINT顯像系統(tǒng)和注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)公司)。ICG熒光成像方法:(1)術(shù)前行碘過(guò)敏皮試,判斷是否存在過(guò)敏(近期已行增強(qiáng)CT或MRI檢查者,免于皮試);(2)以藥品自帶的滅菌注射用水配制ICG溶液,終濃度為1 mg/ml;(3)術(shù)前30 min,給予ICG溶液1 ml(1 mg)靜脈注射。在行LC術(shù)時(shí),采用氣管插管,全身麻醉?；颊呷⊙雠P位,頭高腳低并左傾約30°。采用常規(guī)“三孔法”或“四孔法”行LC術(shù)。經(jīng)臍上或臍下建立氣腹后,建立10 mm戳孔為觀察孔,并根據(jù)術(shù)中情況,建立其余戳孔。在熒光導(dǎo)航組,在顯露膽囊三角后,轉(zhuǎn)換為熒光模式,辨認(rèn)膽總管和膽囊管位置,查看有無(wú)變異的右肝管。隨后,在熒光或白光模式下解剖膽囊三角,分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈。在離斷膽囊管前,再次以熒光模式確認(rèn)膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系,確認(rèn)無(wú)誤后,離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈,切除膽囊,經(jīng)劍突下切口取出膽囊標(biāo)本。在手術(shù)結(jié)束前,再次在熒光模式下觀察膽總管有無(wú)損傷。在檢查無(wú)誤后,解除氣腹,縫合戳孔,結(jié)束手術(shù);在對(duì)照組,則全程在白光模式下行LC術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察在ICG熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下膽囊管和膽總管顯像成功率,辨別出膽總管和膽囊管的時(shí)間、分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈的時(shí)間、膽囊切除總用時(shí),以及是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量、有無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。記錄術(shù)后住院日和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 常規(guī)應(yīng)用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)處理計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 在熒光組,術(shù)中在熒光顯像下第一次觀察或經(jīng)過(guò)對(duì)膽囊三角的初步解剖后觀察,均可識(shí)別膽總管和肝總管的解剖結(jié)構(gòu)(圖1、圖2)。2例(6.5%)未能顯示完整的膽囊管,考慮與膽囊急性/亞急性炎癥或膽囊管結(jié)石嵌頓有關(guān)。術(shù)中證實(shí)1例存在膽囊管結(jié)石;在普通白光組,5例(16.1%)因膽囊三角區(qū)炎癥反應(yīng)較重或肝十二指腸韌帶周?chē)W(wǎng)膜增厚等原因,未顯示明確的膽總管和肝總管解剖結(jié)構(gòu),其中3例(9.7%)患者膽囊管顯示不清。,另1例患者因膽總管也顯示不清行膽囊大部切除和斷端縫合。兩組均順利完成手術(shù),對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例,兩組患者均未發(fā)生膽道損傷、誤傷右肝管、肝右動(dòng)脈等并發(fā)癥。術(shù)中,熒光組辨識(shí)出膽總管和膽囊管的時(shí)間、分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)間、膽囊切除總用時(shí)和術(shù)中出血量均顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

圖1 手術(shù)大體觀 初步解剖膽囊三角,能在ICG導(dǎo)航下辨識(shí)膽囊管、肝總管和膽總管解剖關(guān)系CHD:肝總管;CD:膽囊管;CBD:膽總管

圖2 手術(shù)大體觀左:術(shù)中,黃色肉芽腫性膽囊炎患者膽囊壺腹部粘連于膽總管前方;右:膽囊管和肝總管顯示不清。在熒光導(dǎo)航下分離出膽囊管、膽總管、肝總管全長(zhǎng)和分叉位置較低的左右肝管CHD:肝總管;CD:膽囊管;CBD:膽總管;GD:膽囊;LHD:左肝管;RHD:右肝管

2.2 術(shù)后和隨訪情況 術(shù)后,兩組均未發(fā)生膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥。對(duì)照組1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽囊窩積液并感染,行穿刺引流處理。兩組術(shù)后住院日、放置腹腔引流管和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。門(mén)診隨訪3月,兩組均未訴特殊不適。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)[%,M(P25,P75)]比較

3 討論

自1987年法國(guó)Moure et al第一次實(shí)施LC至今,已有30余年的歷史。目前,該術(shù)式已成為治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉等膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。上腹部手術(shù)史,亞急性期膽囊炎、膽囊三角解剖變異等被認(rèn)為是LC手術(shù)的禁忌證,但隨著手術(shù)技術(shù)和器械的改善,這些情況也可行LC治療[3]。上腹部手術(shù)史、炎癥粘連等原因造成的網(wǎng)膜、腸管與膽囊的粘連,膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清等因素增加了術(shù)中膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),LC術(shù)中膽道損傷發(fā)生率為0.4%～0.7%[2,5],其中,80%醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自開(kāi)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù),而LC術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率多于開(kāi)腹手術(shù)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),近半數(shù)肝膽外科醫(yī)師在職業(yè)生涯中有過(guò)1次以上膽管損傷的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷[6],而超過(guò)半數(shù)的BDI不能在初始的LC術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[7],由此增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及再次手術(shù)的幾率。術(shù)后膽漏、膽管狹窄、腹腔感染等延遲發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥也給再次手術(shù)修復(fù)帶來(lái)較為復(fù)雜的背景,少數(shù)嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[8]。

術(shù)中辨明膽囊管、膽總管與肝總管的解剖關(guān)系是預(yù)防術(shù)中膽道損傷的關(guān)鍵。然而,嚴(yán)重的炎癥粘連、組織水腫、解剖變異等,常常給解剖膽囊三角帶來(lái)較大的困難。僅有10%LC手術(shù)能做到在離斷膽囊管前完全清晰地解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈及周?chē)g隙,達(dá)到安全視野技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[9]。因此,在膽囊三角結(jié)構(gòu)不清的情況下,需要一些輔助措施,協(xié)助辨明該區(qū)域的組織解剖關(guān)系。以往術(shù)中使用的方式包括術(shù)中超聲及術(shù)中膽道造影。術(shù)中超聲要求操作者具有一定的經(jīng)驗(yàn),且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭,不易于短期內(nèi)掌握。在操作過(guò)程中容易受到腸道氣體的干擾。雖然術(shù)中膽道造影可以顯示膽囊管匯入膽總管的位置,但需要提前解剖出膽總管或其他穿刺造影部位,該過(guò)程本身就可能增加膽道損傷的幾率。術(shù)中膽道造影過(guò)程相對(duì)復(fù)雜,需要放射人員及相關(guān)設(shè)備的配合,同時(shí)也增加了輻射暴露及手術(shù)時(shí)間。術(shù)中超聲和術(shù)中膽道造影都無(wú)法實(shí)時(shí)地指導(dǎo)手術(shù)操作。

隨著ICG導(dǎo)航系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝切除應(yīng)用的推廣,近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者將其應(yīng)用于膽道手術(shù),尤其是LC手術(shù)。靜脈注射ICG后,后者先與血漿蛋白結(jié)合,隨后部分經(jīng)肝臟代謝后排入膽汁,與膽汁中的脂蛋白和白蛋白結(jié)合,在近紅外光激發(fā)下可發(fā)出熒光[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,ICG導(dǎo)航在膽道手術(shù),尤其在LC手術(shù)中,對(duì)辨別組織解剖關(guān)系、減少術(shù)中并發(fā)癥等方面,發(fā)揮了較大作用。近期的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示,熒光LC組顯示肝外膽道各結(jié)構(gòu)的效果均明顯優(yōu)于白光組(P<0.05),特別對(duì)于膽囊管、膽總管以及兩者連接處的識(shí)別(P<0.01)[11]。該學(xué)者另一項(xiàng)有關(guān)外科醫(yī)師對(duì)ICG熒光造影技術(shù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅12%醫(yī)師表示會(huì)常規(guī)使用膽道造影,而70%醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)將ICG作為L(zhǎng)C的常規(guī)操作[12]。有研究還發(fā)現(xiàn)ICG花費(fèi)少,大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

目前,關(guān)于注射ICG的時(shí)間和劑量尚有不同的觀點(diǎn)[14-16]。越來(lái)越多的學(xué)者傾向于術(shù)前注射ICG[17, 18]。我們通過(guò)對(duì)多個(gè)注射時(shí)間和劑量的嘗試觀察,發(fā)現(xiàn)術(shù)前30 min靜脈推注1 mg吲哚菁綠,在顯示效果及操作靈活度方面有著較大的優(yōu)勢(shì)。外科手術(shù)的開(kāi)始時(shí)間常常存在一定的不確定性,術(shù)前30 min基本上等同于麻醉誘導(dǎo)的開(kāi)始時(shí)間,使其在操作時(shí)間方面具有較強(qiáng)的靈活性。相關(guān)文獻(xiàn)也認(rèn)為,膽汁ICG濃度峰值在注射后0.5～2 h之間,也支持了我們的研究結(jié)論[19-21]。靜脈注射ICG用量會(huì)影響術(shù)中膽道顯影的效果。我們的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前注射1 mg吲哚菁綠,即可以較為清晰地實(shí)現(xiàn)對(duì)膽總管和膽囊管的熒光顯象,也不會(huì)導(dǎo)致肝臟熒光背景過(guò)深而影響手術(shù)視野。對(duì)于部分難度較大、時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù),可以通過(guò)反復(fù)多次注射ICG的辦法,以達(dá)到術(shù)中實(shí)時(shí)顯影的效果,具有較高的可重復(fù)性。

利益沖突 所有作者均聲明,本研究不存在利益沖突