陳 園,葛 尚,汪施妤

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)為一種致死性較高的原發(fā)惡性腫瘤[1]。有關(guān)研究表明,腫瘤大小、有無(wú)血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等是影響ICC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,故術(shù)前對(duì)ICC患者病灶進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷具有重要的意義[2,3]。影像學(xué)檢查對(duì)ICC的診斷價(jià)值較大,有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行定位和定性診斷。多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均可較好地顯示肝臟惡性腫瘤病灶及其強(qiáng)化特征[4,5],但目前多層螺旋CT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)富血供ICC的診斷價(jià)值尚不清楚。本研究通過(guò)回顧性分析我院診治的ICC患者的影像學(xué)資料,借助病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)以探討CT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷富血供ICC的價(jià)值,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年8月～2021年6月我院收治的ICC患者66例,男38例,女28例;年齡為29～82歲,平均年齡為(53.06±10.93)歲。經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為ICC。排除有CT或MRI檢查禁忌證、重要臟器功能障礙、精神疾病或認(rèn)知功能障礙、體內(nèi)有金屬異物無(wú)法去除、有肝臟手術(shù)史、肝細(xì)胞癌或合并其他惡性腫瘤、伴有血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查方法 多層螺旋CT檢查:使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SIEMENS FLASH型雙源64排B128層螺旋CT機(jī)掃描。掃描前25 min,口服溫水500 mL,充盈胃腸道,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。取仰臥位,掃描范圍為膈頂至肝下緣,先進(jìn)行平掃,掃描參數(shù):電壓120 kV,電流280 mA,螺距3 mm,層厚7 mm。在平掃結(jié)束后,使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇造影劑100 mL(速率3 mL/s),分別于注射造影劑后25～30 s、55～65 s和110～160 s行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期掃描[6]。在掃描結(jié)束后檢查圖像,確保圖像清晰;MRI檢查:使用美國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的 SIMENS SPECTRA 3.0T型磁共振掃描儀檢查。取仰臥位,先進(jìn)行平掃:軸位雙回波T1加權(quán)成像(T1WI)掃描參數(shù):重復(fù)時(shí)間(TR)為3.4 ms,回波時(shí)間(TE)為1.0 ms,層厚為2 mm,間距為2 mm。脂肪抑制T2加權(quán)成像(T2WI)掃描參數(shù):TR為3.1 ms,TE為1.4 ms,層厚為3 mm,間距為2 mm。在平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:使用高壓注射器注射釓噴酸葡胺造影劑0.1 mmol.kg-1(速率2 mL/s),分別于注射造影劑后15～20 s、55～62 s和150 s后進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期掃描[7]。在掃描結(jié)束后檢查圖像,確保圖像清晰。圖像后處理[8]:獲取掃描數(shù)據(jù)后,上傳圖像至工作站,經(jīng)多平面重組、表面成像顯示、容積顯示等方法獲得最佳圖像效果。

1.3 組織病理學(xué)檢查 取手術(shù)切除的癌組織,制作病理學(xué)切片,在顯微鏡下觀察。富血腫瘤供定義:顯微鏡下觀察,可見(jiàn)組織內(nèi)部有豐富的血管或血管囊腔,并有壞死的血管和血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以%表示,采用x2檢驗(yàn)。應(yīng)用MedCal 15.2軟件繪制受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC),計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under the curve,AUC),采用Z檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)檢查情況 在66例ICC患者中,組織病理學(xué)檢查診斷為富血供26例,乏血供40例。

2.2 ICC患者多層螺旋CT和MRI表現(xiàn)特征多層螺旋CT檢查表現(xiàn):在26例富血供ICC患者中,21例患者在動(dòng)脈期檢出病灶,其中9例病灶為均勻強(qiáng)化,12例病灶為不均勻強(qiáng)化,表現(xiàn)為不規(guī)則型或邊緣環(huán)形,靜脈期和延遲期均為持續(xù)強(qiáng)化。5例患者在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期均未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化;MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn):在26例富血供ICC患者中,24例患者在動(dòng)脈期檢出病灶,并出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化,表現(xiàn)為不規(guī)則型或邊緣環(huán)形,靜脈期和延遲期病灶內(nèi)呈不均勻片狀強(qiáng)化,強(qiáng)化模式為慢進(jìn)慢出型。2例患者在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化,延遲期表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化(圖1)。

圖1 ICC患者腹部CT和MRI表現(xiàn) A:CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期;B:靜脈期;C:延遲期;D:MRI掃描延遲期;E:靜脈期:F:動(dòng)脈期

2.3 多層螺旋CT和MRI檢查診斷腫瘤血供情況 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 CT和MRI檢查診斷腫瘤血供效能比較

2.4 多層螺旋CT與MRI檢查診斷ICC血供的效能分析情況 經(jīng)ROC分析顯示,多層螺旋CT檢查診斷ICC富血供的靈敏度顯著低于MRI檢查,而特異度顯著高于MRI檢查(圖2、表2)。

表2 CT與MRI檢查診斷腫瘤血供效能(%)比較

3 討論

ICC為臨床常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤,其與肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、混合細(xì)胞癌兩種病理學(xué)類(lèi)型在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法和預(yù)后等方面有較大的差異,故早期對(duì)ICC血供狀況進(jìn)行鑒別診斷意義重大[9-12]。多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)兩種檢查方法均具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、分辨率高等優(yōu)點(diǎn),是常規(guī)影像學(xué)診斷方法[13-15]。通過(guò)對(duì)多層螺旋CT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷富血供ICC效能分析,對(duì)該類(lèi)患者的診斷、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后評(píng)價(jià)等方面均具有重要的參考價(jià)值。

在本研究66例ICC患者中,ICC患者經(jīng)手術(shù)切除組織病理學(xué)檢查診斷為富血供26例,乏血供40例。本研究結(jié)果顯示,多層螺旋CT掃描在21例富血供ICC患者動(dòng)脈期檢出病灶,其中9例病灶為均勻強(qiáng)化,12例病灶為不均勻強(qiáng)化,靜脈期和延遲期均為持續(xù)強(qiáng)化,5例患者在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期均未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查在24例富血供ICC患者動(dòng)脈期檢出病灶,呈不均勻強(qiáng)化,靜脈期和延遲期病灶內(nèi)呈不均勻片狀強(qiáng)化,2例患者在動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化,而在延遲期表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化。

ICC腫瘤成分主要由細(xì)胞、纖維組織和黏蛋白等構(gòu)成。富血供ICC患者病灶在動(dòng)脈期可出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化[16,17]。多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)兩種檢查方法各存在優(yōu)缺點(diǎn),同時(shí)在鑒別診斷原發(fā)性肝癌病理學(xué)類(lèi)型方面存在一定的差別。多層螺旋CT可連續(xù)掃描,掃描范圍較大,其已被廣泛應(yīng)用到腹部疾病的鑒別診斷。同時(shí),多層螺旋CT增強(qiáng)掃描可顯示臨近正常組織與腫瘤在各個(gè)時(shí)期的不同強(qiáng)化特點(diǎn),有利于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性,為臨床手術(shù)提供影像學(xué)資料支撐[18,19]。MRI具有成像速度快、組織分辨率高、可薄層掃描等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí),在動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)掃描時(shí)僅需要較小劑量的造影劑,注射時(shí)間短,故血管內(nèi)團(tuán)注更為緊湊,有助于動(dòng)脈期的觀察,對(duì)富血供腫瘤病灶的檢出率更高[20,21]。有關(guān)研究報(bào)道提示[22-24],多層螺旋CT對(duì)10 mm以下的微小病灶的診斷率較低,而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查由于掃描時(shí)間較長(zhǎng),同時(shí)由于呼吸運(yùn)動(dòng)偽影可能致使肝內(nèi)血管顯示不清晰,尤其在腫瘤分化程度低時(shí),難以清楚地顯示腫瘤的邊界。本研究結(jié)果表明,多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷ICC效率較高。經(jīng)ROC分析顯示,多層螺旋CT檢查診斷富血供ICC的靈敏度和特異度分別為76.9%和95.0%,而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷富血供ICC的靈敏度和特異度分別為88.5%和85.0%,提示多層螺旋CT診斷的靈敏度稍低,而特異性更高。使用影像學(xué)方法觀察腫瘤血供情況,有助于評(píng)估其侵襲性和惡性程度,并可能幫助鑒別惡性腫瘤的病理學(xué)類(lèi)型。肝臟實(shí)質(zhì)血供主要源于門(mén)靜脈,而肝癌血供則主要來(lái)源于肝動(dòng)脈。富血供ICC癌變病灶的血液動(dòng)力學(xué)改變是影像學(xué)檢查和臨床診治的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描兩種方法均可反映腫瘤病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征,均有助于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。在臨床應(yīng)用方面,選擇多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描兩種方法均可用于對(duì)富血供ICC的診斷。

綜上所述,富血供ICC患者腫瘤病灶在多層螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)均具有一定的影像學(xué)特征,熟悉并利用這些特征將有助于提供對(duì)富血供ICC的臨床診斷,值得進(jìn)一步研究。認(rèn)真研究腫瘤病灶的影像學(xué)表現(xiàn)特征,需要熟悉病理解剖學(xué)知識(shí),以指導(dǎo)解讀其在影像學(xué)圖片上的種種表現(xiàn)。本研究的不足之處在于,所納入的病例樣本數(shù)量較少,且為單中心研究,在后續(xù)的研究中還需彌補(bǔ)以上不足之處,進(jìn)行更深入的研究。