程 輝,劉萬清,張 琴

我國原發(fā)性肝癌(PLC)發(fā)生率占全球40%～45%。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,每年因PLC而死亡人數(shù)達(dá)到20萬例以上[1]。腹腔鏡下肝癌切除術(shù)是治療肝癌最有效的方法之一,可有效延長患者生存時(shí)間,但由于系侵入性操作,受損組織多,導(dǎo)致皮膚、肌肉、內(nèi)臟等感受器興奮,術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。提供良好的鎮(zhèn)痛,減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),將有利于患者早日康復(fù)[2]。臨床上,一般術(shù)后多給予靜脈自控鎮(zhèn)痛,麻醉藥物用量較大,且有部分患者存在鎮(zhèn)痛效果差的情況。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)定位精準(zhǔn),可進(jìn)一步完善前腹壁感覺阻滯,減輕疼痛[3]。TAPB阻滯多采用局部麻醉藥物羅哌卡因,后者具有收縮血管與阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分離作用,鎮(zhèn)痛時(shí)效長且對(duì)中樞和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)較小[4]。曲安奈德可穩(wěn)定細(xì)胞膜,在一定程度上降低毛細(xì)血管通透性,減少軟組織水腫導(dǎo)致的神經(jīng)末梢壓迫。曲安奈德聯(lián)合局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯被應(yīng)用于多種慢性疼痛的治療[5]。本研究采取腹腔鏡下肝癌切除術(shù)治療PLC患者,應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德行TAPB阻滯,觀察了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年2月～2022年2月我院診治的PLC患者74例,男56例,女18例;年齡為41～74歲,平均年齡為(58.1±7.3)歲。符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)[6],BMI為18.1～25.8 kg/m2,平均為(23.1±1.9)kg/m2;Child-Pugh A級(jí)51例,B級(jí)23例;BCLC B期39例,C期35例;ASA Ⅰ級(jí)50例,Ⅱ級(jí)24例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變;存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;合并嚴(yán)重的感染;對(duì)所用的麻醉藥物過敏;既往有腹部手術(shù)史;存在酒精或藥物依賴。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組37例,兩組性別、年齡、BMI、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、ASA分級(jí)和病情比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者接受肝葉切除術(shù)。監(jiān)測(cè)血氧、血壓、呼吸、心率等,建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo):給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華,國藥準(zhǔn)字H10980026)0.05 mg.kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20050580)0.5μg.kg-1、丙泊酚(浙江九旭藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20084531)2.0 mg.kg-1,羅庫溴銨(浙江仙琚制藥,國藥準(zhǔn)字H20090070)0.6 mg.kg-1,靜脈注射。經(jīng)可視喉鏡插入氣管導(dǎo)管,給予1.5%～3.0%七氟醚(恒瑞,國藥準(zhǔn)字 H20070172)吸入,微量泵注瑞芬太尼(宜昌人福,國藥準(zhǔn)字H20030197)術(shù)中維持麻醉?？刂茪飧箟毫?20 cmH2O。術(shù)后,行雙側(cè) TAPB 阻滯。在觀察組,每側(cè)注射曲安奈德(浙江仙琚,國藥準(zhǔn)字H33020762)12 mg和0.4%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H20060137)30 ml;在對(duì)照組,每側(cè)注射0.4%羅哌卡因30 ml,經(jīng)腋前線入路,消毒鋪巾,采用邁瑞M7超聲儀,頻率為10～13 MHz,識(shí)別腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,在探頭內(nèi)側(cè)平面進(jìn)針,確認(rèn)針尖位置,注射局部麻醉藥。接鎮(zhèn)痛泵:羥考酮40 mg、托烷司瓊5 mg 加入0.9%氯化鈉80 ml,自控量為2 ml,鎖定時(shí)間為5 min,最多8次/h。

1.3 術(shù)后疼痛評(píng)估 采用疼痛視覺模擬評(píng)分( visual analogue scale,VAS)[7]評(píng)價(jià)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度。在紙上劃10 cm橫線,讓患者根據(jù)疼痛程度在橫線上標(biāo)記可代表自身痛感的位置,0分代表無痛;1～3分代表輕度疼痛;4～6分代表中度疼痛;7～9分代表重度疼痛;10分為劇痛。以靜息無任何動(dòng)作狀態(tài)為靜態(tài)VAS評(píng)分;咳嗽或翻身時(shí)為動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清P物質(zhì)(serum protein,SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平;采用黃嘌呤氧化法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶( superoxide dismutase,SOD)水平;采用微量法檢測(cè)血清總抗氧化能力( total anti-oxidant capacity,T-AOC) 水平;采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛(malondialde-hyde,MDA)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后羥考酮累積用量比較 在術(shù)后12 h、24 h和48 h時(shí), 觀察組羥考酮累積用量顯著少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組術(shù)后羥考酮累積用量比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 在術(shù)后12 h、24 h和48 h時(shí), 觀察組VAS靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分(分,比較

2.3 兩組術(shù)后血清指標(biāo)水平比較 在術(shù)后24 h和48 h時(shí), 觀察組血清疼痛介質(zhì)SP、NPY、DA和NE水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清指標(biāo)水平比較

2.4 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 在術(shù)后24 h和48 h時(shí),兩組血清SOD、T-AOC和MDA水平比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05,表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

3 討論

在現(xiàn)階段,就術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用多模式方法,TAPB阻滯被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的方法[8-10]。腹壁肌肉由腹直肌和橫肌及腹外和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成,腹側(cè)壁則由腹外和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和筋膜鞘構(gòu)成,前腹壁皮膚與肌肉等受下胸部6對(duì)神經(jīng)和第1對(duì)腰神經(jīng)的支配,神經(jīng)前支在椎間隙走行,穿入側(cè)腹壁,經(jīng)腹橫肌前面,感覺神經(jīng)從腋中線發(fā)出,同時(shí)皮神經(jīng)側(cè)支也于此平面支配皮膚[11,12]?；诖?TAPB阻滯可進(jìn)一步完善前腹壁感覺阻滯,減輕術(shù)后疼痛,且在超聲的指導(dǎo)下操作可進(jìn)一步提高阻滯的準(zhǔn)確性和成功率,獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[13]。羅哌卡因可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道,發(fā)揮神經(jīng)傳導(dǎo)和興奮阻斷作用。相較于其它局麻藥,羅哌卡因具有心臟毒副作用小,半衰期長、分離阻滯等優(yōu)點(diǎn),成為各類神經(jīng)阻滯的首選藥物[14]。曲安奈德屬于長效激素類藥物,具顯著的抗炎抗過敏效果,可有效抑制白細(xì)胞向血管外移行,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。同時(shí),曲安奈德可減少組胺的釋放,減少局部充血和體液外滲等,局部應(yīng)用可減輕機(jī)體疼痛[15,16]。

本研究顯示,在行TAPB阻滯時(shí),應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德療效好,與既往研究結(jié)果相符[17-20]。