張 覓,胡桂華,鄒鵬程

乙型肝炎肝硬化是因乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染導致的慢性進展性疾病,急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是該病的常見并發(fā)癥之一[1,2]。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)是AKI的生物學標志物之一[3]。胰島素樣生長因子結合蛋白7(insulin—like growth factor binding protein 7,IGFBP7)和金屬蛋白酶組織抑制劑-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2,TIMP-2)水平異常升高也與AKI發(fā)生有關[4]。TIMP-2被證實參與細胞凋亡或衰老、炎癥、腎小管再生、細胞周期停滯等過程,后者與AKI的發(fā)生有密切的關系。研究顯示,IGFBP7能拮抗胰島素樣生長因子-1,使腎小管上皮細胞損傷持續(xù)存在,最終導致AKI的發(fā)生[5,6]。本研究檢測了乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者血清NGAL及尿液NGAL、IGFBP7和TIMP-2水平變化,為診斷和評估AKI病情提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年3月～2022年12月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者119例,男72例,女47例;平均年齡為(50.9±5.0)歲。符合肝硬化診治指南的診斷標準[7]。AKI的診斷符合[8]:腎功能突然(在48 h內)減退,血肌酐(sCr)水平升高的絕對值>25 μmol/L(0.3 mg/dl)或sCr水平較前升高>50%或尿量減少(尿量<0.5 ml.kg-1.h-1,時間超過6 h)。排除標準:(1)其他病因的肝硬化;(2)既往有慢性腎病史;(3)肝癌;(4)入組前3個月有手術史;(5)存在尿路感染。另選擇健康人54例,男35例,女19例;平均年齡為(50.6±5.2)歲。

1.2 AKI分期 參照有關標準[8],將AKI分為:1期,sCr水平升高達到1.5～2倍基線水平;2期:sCr升高達到2～3倍基線水平;3期:sCr升高大于3倍基線值水平或sCr急性升高0.3 mg/dl以上,并且最終大于4.0 mg/dl(353.6 μmol/L)或需要透析治療。

1.3 血清和尿NGAL、IGFBP7和TIMP-2水平檢測 于入院24 h內抽取晨起空腹靜脈血5 ml,以2000 r/m離心10 min,取血清。同時,采集中段尿液5 ml,以2000 r/m離心10 min,取上清液,置于無菌EP管中保存。采用ELISA法檢測受試者血清NGAL水平及尿液NGAL、IGFBP7和TIMP-2水平(R&D公司)。

1.4 隨訪隨訪90 d,采用電話、微信或門診復診隨訪,記錄患者生存情況。

2 結果

2.1 三組血清NGAL水平及尿液NGAL、TIMP-2和IGFBP7水平比較 在本組119例肝硬化患者中,發(fā)生AKI者38例(31.9%);并發(fā)AKI組患者血清NGAL水平及尿液NGAL、TIMP-2和IGFBP7水平顯著高于肝硬化組或健康人,肝硬化組血清NGAL水平及尿液NGAL、TIMP-2和IGFBP7水平顯著高于健康人(P<0.05,表1)。

表1 三組血清NGAL及尿液NGAL、TIMP-2和IGFBP7水平比較

2.2 不同腎損傷程度患者血清NGAL及尿液NGAL、TIMP-2和IGFBP7水平比較 3期AKI患者血清NGAL水平及尿液NGAL、尿液TIMP-2和IGFBP7水平顯著高于1期或2期患者,2期AKI患者這些指標也顯著高于1期患者(P<0.05,表2)。

表2 不同腎損傷程度患者血清和尿液指標比較

2.3 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者預后的單因素分析 本組并發(fā)AKI患者90 d生存22例(57.9%);死亡組Child-Pugh C級、AKI 3期、肝性腦病、感染和上消化道出血患者占比顯著高于生存組,血清NGAL水平及尿液NGAL、尿液TIMP-2和IGFBP7水平也顯著高于生存組(P<0.05,表3)。

表3 影響肝硬化并發(fā)AKI患者預后的單因素分析

2.4 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者預后的多因素分析 多因素分析發(fā)現,Child-Pugh C級、AKI 3期、肝性腦病和上消化道出血及尿液NGAL和IGFBP7水平升高為乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者死亡的危險因素(P<0.05,表4)。

表4 影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者預后的多因素分析

賦值:Child-Pugh分級(C級為1,A/B級為0);AKI分期(3期為1,1期/2期為0);肝性腦病(有為1,無為0);上消化道出血(有為1,無為0)

3 討論

AKI是失代償期乙型肝炎肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一。乙型肝炎病毒可與其抗體形成免疫復合物沉積于腎小管內皮,并能激發(fā)變態(tài)反應損傷腎臟[9,10]。NGAL最初是在激活的中性粒細胞發(fā)現的一種小分子量分泌性蛋白。研究表明,NGAL是診斷AKI最有效的生物學標志之一,也是早期糖尿病腎病的有效標志物之一[11]。在正常情況下,NGAL在腎臟和肝臟等組織以極低水平表達,但當腎臟上皮細胞受到損傷性刺激時,才會被誘導而發(fā)生高表達[12]。TIMP-2和IGFBP對成纖維細胞等多種細胞增殖具有促進作用,可進一步促進肝纖維化的發(fā)生,故血清TIMP-2水平與肝功能損傷有關[13,14]。有報道認為TIMP-2與AKI發(fā)生有關。TIMPs是一組具有抑制MMPs功能的活性多肽,通過與活性MMPs結合形成復合物,抑制MMPs的活性,也可與酶原結合阻止其活化,進而可抑制細胞外基質的降解[15,16]。IGFBP可參與細胞的生長、分化和存活,并在許多生理和病理情況下發(fā)揮作用。本研究發(fā)現,并發(fā)AKI組血清NGAL水平和尿液NGAL、TIMP-2、IGFBP7水平顯著高于肝硬化組或健康人。TIMP-2和IGFBP7為細胞周期阻滯因子,參與阻滯AKI早期腎小管上皮細胞的細胞周期,以阻止帶有受損DNA細胞的分裂,直至受損DNA修復,故其與AKI早期病理學變化有關。本研究亦發(fā)現,乙型肝炎肝硬化并發(fā)AKI患者血清NGAL水平和尿液NGAL、TIMP-2、IGFBP7水平變化與病情嚴重程度有關,考慮是因為AKI患者腎功能損傷加重,可引起小管升支粗段分泌NGAL迅速增加,而當腎功能損傷時,可導致腎小球血管內基底膜電荷的選擇性發(fā)生顯著變化。另外,患者腎臟損傷加重可影響患者肝功能也能導致血清NGAL水平和尿液TIMP-2、IGFBP7水平升高[17]。

慢性肝病患者并發(fā)AKI可導致多器官衰竭,與高病死率密切相關[18,19]。及時分析影響肝硬化并發(fā)AKI患者預后的危險因素,并給予合理干預,對于改善預后具有重要的意義[20,21]。