楊倩,白爽,劉敏,張漢孺,周友龍

1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院疼痛科,河南 鄭州 450008

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”,是以關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理特征的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病,臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬腫脹、活動受限等[1],是膝關(guān)節(jié)最常見的疾病之一。KOA是多因素累積所致,目前公認的危險因素為年齡、肥胖、運動損害等[2-5],中老年人為高發(fā)人群。隨著全球老齡化、肥胖等問題日益加劇,該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6-9],不僅嚴重降低患者的生活質(zhì)量,同時給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。目前,西醫(yī)治療該病以藥物治療為主,手術(shù)治療為輔[10-11],但口服藥物存在胃腸道及心血管系統(tǒng)等不良反應,且易產(chǎn)生抗藥性等問題。針灸療法經(jīng)過數(shù)千年的臨床實踐,具有療效顯著、安全、不良反應少等特點。臨床研究證實,針灸治療KOA療效確切[12-15],但是臨床治療選穴復雜多樣,尚缺乏規(guī)范化體系,不利于廣泛推廣應用。因此,本研究基于數(shù)據(jù)挖掘分析近些年針灸治療KOA臨床選穴及配伍規(guī)律趨勢,為臨床規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、SinoMed、PubMed,檢索時限為2012年1月1日至2022年4月16日。中文檢索詞為“膝骨關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”“膝痹”“針灸”“針刺”“電針”“溫針灸”“艾灸”“灸法”“水針”“穴位”“穴位注射”“穴位貼敷”;英文檢索詞為“knee osteoarthritis”“KOA”“osteoarthritis of the knee” “acupuncture”“electric acupuncture”“warm acupuncture”“moxibustion”“acupoint”“acupoint injection”“acupoint sticking therapy”。

1.2 病例納入標準(1)臨床隨機對照試驗;(2)所有病例均符合KOA臨床診斷標準;(3)治療方法以針刺、電針、艾灸、溫針灸等針灸療法為主,可單獨或結(jié)合其他中西醫(yī)療法;(4)針灸處方以腧穴為作用點;(5)針灸處方明確。

1.3 病例排除標準(1)動物實驗、綜述、理論探討、經(jīng)驗總結(jié)、系統(tǒng)評價等文獻;(2)臨床診斷標準不明確的文獻;(3)臨床診斷為合并其他疾病的文獻;(4)運用腹針、浮針等療法的文獻;(5)重復發(fā)表的文獻;(6)觀察組病例數(shù)量<30例的文獻。

1.4 文獻篩選兩名人員在上述數(shù)據(jù)庫中檢索文獻并下載導入Zotero,首先運用軟件初步排重,再按照納入及排除標準閱讀全文篩選文獻、提取文獻信息,存疑文獻交由小組成員商議,最終決定納入文獻。

1.5 規(guī)范數(shù)據(jù)與建立數(shù)據(jù)庫將最終納入的文獻數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 2010中,建立針灸處方數(shù)據(jù)庫,錄入內(nèi)容包括:文獻題目、作者、發(fā)表時間、出版雜志、觀察組病例數(shù)量、辨證分型、治療方法、腧穴名稱等。按照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)規(guī)范化處理所有錄入的腧穴名稱、歸經(jīng)等信息,如“外膝眼”統(tǒng)一為“犢鼻”,“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”。若1篇文獻中有針對辨證分型或伴隨癥狀選用的配穴,則依照“1組主穴+1組配穴=1組針灸處方”的原則進行拆分錄入。

1.6 統(tǒng)計學處理利用Microsoft Excel 2010軟件分析腧穴使用情況,包含:腧穴頻次、歸經(jīng)頻次、分布部位頻次、特定穴頻次等;采用SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法對腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,并使用Cytoscape 3.9.1繪制高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖;采用SPSS Statistics21.0進行聚類分析并繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選共檢索出相關(guān)文獻5 643篇,根據(jù)納入及排除標準篩選后,剔除重復及不相關(guān)文獻5 268篇,最終納入375篇文獻,包括432個針灸處方,72個腧穴,腧穴使用總頻次為2 999次。

2.2 干預措施統(tǒng)計針灸治療的干預措施有單一干預和聯(lián)合干預。單一干預以溫針灸和針刺為主;聯(lián)合干預以溫針灸、針刺等針灸療法配合中藥、西藥、推拿等為主。頻次居于前3位的分別是溫針灸、溫針灸+西藥、溫針灸+中藥,見表1。

表1 針灸治療KOA頻次>10次的干預措施統(tǒng)計

2.3 腧穴使用頻次統(tǒng)計432個針灸處方共涉及72個腧穴,其中66個經(jīng)穴、5個經(jīng)外奇穴和1個阿是穴,總頻次2 999次。統(tǒng)計結(jié)果顯示,犢鼻使用頻次最高,見表2。

表2 針灸治療KOA使用頻次前20名的腧穴統(tǒng)計

2.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖運用SPSS Modeler18.0軟件,設(shè)置最低條件支持度為15%,最小規(guī)則置信度為95%,最大前項數(shù)為2,得到13條關(guān)聯(lián)規(guī)則,其中2項關(guān)聯(lián)規(guī)則2條,3項關(guān)聯(lián)規(guī)則11條。13條關(guān)聯(lián)規(guī)則的增益均大于1,表明關(guān)聯(lián)規(guī)則正相關(guān)性高。按照支持度降序排列發(fā)現(xiàn),犢鼻與內(nèi)膝眼配伍使用頻次最高,其次為犢鼻-陽陵泉-內(nèi)膝眼、犢鼻-足三里-內(nèi)膝眼,見表3。使用Cytoscape 3.9.1繪制高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖后得知,核心腧穴為犢鼻-內(nèi)膝眼,節(jié)點越大表示該腧穴使用頻次越高,線條越粗、顏色越深表示兩腧穴共現(xiàn)強度越高,見圖1。

圖1 針灸治療KOA高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖

表3 針灸治療KOA腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 聚類分析運用SPSS Statistics 21.0對使用頻次>50次的12個腧穴進行聚類分析,可將腧穴分為4個有效集群,見圖2。第1集群:犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂;第2集群:阿是穴;第3集群:血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交;第4集群:膝陽關(guān)、腎俞。

圖2 針灸治療KOA聚類分析樹狀圖

2.6 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計72個腧穴共涉及11條經(jīng)脈,應用頻次最高的是足陽明胃經(jīng),其次為足太陰脾經(jīng),此兩條經(jīng)脈累計頻為51.25%,見圖3、表4。

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

表4 針灸治療KOA腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

2.7 特定穴位統(tǒng)計經(jīng)統(tǒng)計72個腧穴中有49個特定穴,總頻次為2 635次。其中,五輸穴使用頻次最多,占總頻次的36.62%,之后依次為下合穴、八會穴,見圖4、表5。

圖4 特定穴位統(tǒng)計雷達圖

表5 針灸治療KOA特定穴位運用統(tǒng)計

2.8 腧穴分布部位統(tǒng)計腧穴分布以下肢部為主,腰背部次之,兩者累計頻率為96.63%,見圖5、表6。

圖5 腧穴分布部位雷達圖

表6 針灸治療KOA腧穴分布部位統(tǒng)計

2.9 中醫(yī)證型與配穴統(tǒng)計183個針灸處方涉及辨證分型,最常見的為寒濕痹阻證,其次為肝腎虧虛證,見表7。

表7 KOA中醫(yī)證型及配穴統(tǒng)計

2.10 選穴原則與配穴方法統(tǒng)計432個針灸處方涉及近部選穴、遠部選穴與辨證選穴,且以近部選穴為主,見表8。192個針灸處方涉及配穴方法,其中遠近配穴應用頻次最高,見表9。

表8 針灸治療KOA選穴原則統(tǒng)計

表9 針灸治療KOA配穴方法統(tǒng)計

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學 “膝痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《類證治裁·痹證》云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！薄稘健份d:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也?！惫时静∈且愿文I虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)為本,外感風寒濕熱之邪、經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀痰凝為標的本虛標實證[16]?！吨T病源候論》言:“腎氣衰少,脾腎肝三經(jīng)受于風寒濕,停于腿膝。”指出本病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)?！安煌▌t痛”“不榮則痛”,因此,臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。相關(guān)研究表明,針灸可通過降低炎性因子表達、抑制軟骨細胞凋亡、促進軟骨細胞增殖、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平等方式有效緩解疼痛癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能[17-19]。針灸以疏經(jīng)通絡、扶正固本為治則,可標本兼治,攻補兼施。

3.1 腧穴使用規(guī)律分析犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、血海、足三里是治療KOA的高頻腧穴。犢鼻和內(nèi)膝眼分屬于足陽明胃經(jīng)與經(jīng)外奇穴,兩穴位置內(nèi)外相對?！夺樉募滓医?jīng)》云:“膝中痛,取犢鼻……”根據(jù)“腧穴所在,主治所在”原則,針刺此二穴能直接作用于膝關(guān)節(jié),激發(fā)局部經(jīng)氣,通經(jīng)絡利關(guān)節(jié),行滯通痹止痛。研究證實,針刺犢鼻與內(nèi)膝眼可通過調(diào)控軟骨組織中細胞凋亡調(diào)控蛋白Caspase-3、Caspase-9 mRNA表達途徑抑制軟骨細胞凋亡[20],抑制NF-κB信號通路減少炎癥反應[21],進而達到保護關(guān)節(jié)軟骨、延緩疾病進展的目的。陽陵泉為八會穴之筋會,《素問·脈要精微論》言:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！痹撗ň哂惺娼罨罱j、強筋壯骨之功,善治一切筋病。血海位于足太陰脾經(jīng),可活血化瘀,常用于治療與血相關(guān)病癥。足三里既是胃之合穴、下合穴,又是保健要穴,可健運中州以資氣血生化之源,達到治本之效。以上諸穴的應用體現(xiàn)了扶正祛邪并舉的治療思路。

3.2 經(jīng)脈規(guī)律分析經(jīng)脈使用頻次最高的為足陽明胃經(jīng),其次為足太陰脾經(jīng)。此兩條經(jīng)脈循行路徑皆經(jīng)過膝部,體現(xiàn)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則。足陽明胃經(jīng)多氣多血,針此經(jīng)脈可激發(fā)人體正氣,平衡陰陽,改善體內(nèi)氣血循環(huán);脾主運化,主肌肉,為后天之本,化生氣血以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢肌肉筋脈?！鹅`樞·本臟》載:“是故血和則經(jīng)脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣。” KOA為慢性退行性疾病,日久必兼虛候,因此,祛邪的同時需顧護脾胃。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)互為表里經(jīng),兩經(jīng)協(xié)同應用可增強調(diào)補脾胃、培本固元之功,使氣血化生有源、氣暢血通。故本病多選胃經(jīng)、脾經(jīng)腧穴上下、遠近配伍使用,發(fā)揮互補作用以提高療效。

3.3 腧穴分布部位、特定穴及補瀉規(guī)律分析針灸治療KOA所選腧穴分布以下肢部為主,腰背部次之,同時特定穴應用頻次較高的合穴及下合穴多位于下肢部,兩者選穴規(guī)律基本一致,高度體現(xiàn)近治作用與遠治作用相結(jié)合的原則。合穴與下合穴均位于膝關(guān)節(jié)周圍,故治療本病以近部取穴為主結(jié)合遠部取穴。又因本病為本虛標實證,故治療時多采用平補平瀉、提插捻轉(zhuǎn)并用的補瀉手法。

3.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律分析關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示,相關(guān)性較高的組合為犢鼻-內(nèi)膝眼、犢鼻-陽陵泉-內(nèi)膝眼、犢鼻-足三里-內(nèi)膝眼。研究發(fā)現(xiàn),犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉等穴是KOA常見敏化腧穴[22],為膝骨關(guān)節(jié)炎體表敏感反應點,多同時出現(xiàn)敏化狀態(tài)。犢鼻與內(nèi)膝眼兩穴共用,能降低血清炎性細胞因子水平、調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)降解過程以及提高關(guān)節(jié)液透明質(zhì)酸分泌水平[23-25],從而減少炎癥刺激,實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果,減慢關(guān)節(jié)軟骨損傷進程。共現(xiàn)網(wǎng)絡圖結(jié)果與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果基本一致,再次證實犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、足三里是基礎(chǔ)腧穴組合。

3.5 腧穴聚類分析聚類分析結(jié)果表明,常用腧穴可分為4個有效集群。第1集群:犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂。此3穴均位于膝關(guān)節(jié)周圍,為局部取穴,協(xié)同使用可增強療效,達氣至病所的直接治療效應。第2集群:阿是穴。阿是穴為KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍常見陽性反應點,以壓痛、結(jié)節(jié)或條索為主[26],“以痛為腧”,針對性較強,針刺局部病灶能散結(jié)通絡、松解粘連、降低肌肉緊張度,進而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)活動度的作用。第3集群:血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交。血海和梁丘為表里經(jīng)配穴,內(nèi)外相對,同用可充養(yǎng)肌肉、濡養(yǎng)筋脈,梁丘又為胃經(jīng)之郄穴,《針灸大成》云:“主膝腳腰痛,冷痹不仁,跪難屈伸……”故長于治療膝痹及各種急證;陽陵泉與陰陵泉陰陽相對[27-28],陽陵泉“從陽引陰”,陰陵泉“從陰引陽”,二者配伍可協(xié)調(diào)陰陽,使人體機能趨于平衡。本病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),三陰交是肝脾腎足三陰經(jīng)的交會穴,有健脾、疏肝、補腎之功,可多方面發(fā)揮作用治療KOA,配伍足三里可扶正培元。此6穴組合攻補兼施,治法全面。第4集群:膝陽關(guān)、腎俞。兩穴遠近、上下相配,一補一瀉,起到貫通上下、聯(lián)系臟腑肢節(jié)的作用,體現(xiàn)經(jīng)絡特點及整體觀。腎俞多用灸法以溫陽散寒、滋補肝腎。

綜上所述,針灸治療KOA臨床選穴組方具有一定的規(guī)律,犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴可作為臨床治療基礎(chǔ)腧穴組合,實現(xiàn)治標與治本并舉,通則不痛,榮則不痛。經(jīng)統(tǒng)計可知,KOA臨床以寒濕痹阻證最為多見,可配伍關(guān)元、膝陽關(guān)、腰陽關(guān)等穴除濕散寒止痛;肝腎虧虛證可加腎俞、太溪、三陰交、懸鐘等穴滋補肝腎;氣滯血瘀證可加三陰交、太沖、膈俞等穴行氣活血化瘀;陽虛寒凝證可配伍關(guān)元、氣海等穴溫陽益氣;濕熱痹阻證可加曲池、合谷等穴清熱通絡止痛;氣血虛弱證可加脾俞、胃俞等穴健脾益氣養(yǎng)血。

本文可為臨床治療KOA提供選穴組方參考,規(guī)范及優(yōu)化治療方案,以期達到最佳療效。同時,在研究過程中發(fā)現(xiàn)臨床對KOA的辨證論治未得到廣泛運用、療效判定標準不統(tǒng)一等問題,仍需進一步探討解決。