屈海濤,韓海濤

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

仲景總結各家經驗加工成《傷寒雜病論》,將疾病發(fā)展傳變過程中發(fā)病的部位、病性的寒熱虛實、脈象和證候群的變化進行綜合判定,將疾病分為太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰六經,就是六經辨證。近兩千年來,有效地指導著傳統(tǒng)醫(yī)學臨床辨證施治。六經辨證絕不是按照字面理解僅適用于外感疾病,而是對臨床各科皆有普遍指導意義。

八綱辨證是根據四診取得的材料,進行綜合分析,以探求疾病的性質、病變部位、病勢的輕重、機體反應的強弱、正邪雙方力量的對比等情況,將疾病歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候,是中醫(yī)辨證的基本方法和各種辨證的總結,也是從各種辨證方法中概括出的共性,在診斷疾病過程中,起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用。疾病的表現盡管極其復雜,但基本都可以歸納于八綱辨證之中:疾病總的類別,有陰證、陽證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陽盛或陰虛則為熱證,陽虛或陰盛則為寒證;邪氣盛的是實證,正氣衰的是虛證。因此,八綱辨證就是把千變萬化的疾病按照表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽這種樸素的兩點論加以分析,使病變中各個矛盾充分被揭露出來,從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實、屬陰屬陽的矛盾,這就是八綱辨證的基本精神。

八綱辨證的思想源于《傷寒論》六經辨證。六經辨證中貫穿著八綱辨證的精神。而在《傷寒論》中,六經與八綱則又是緊密相連、密切結合、缺一不可的。六經是物質的,是臟腑經絡的概括,辨證必須建立在物質的基礎上,所以諸病不能越出六經的范圍。然而六經的證候表現,也不能離開八綱的規(guī)律,所以兩者必須相結合才能完善地用于臨床辨證。以六經八綱辨證的治療思路指導臨床實踐,往往能取得較為滿意的效果。

結直腸癌是現代醫(yī)學對于大腸惡性腫瘤的命名。在中國古代的醫(yī)書記載中并無該名詞,只是根據結直腸腫瘤的臨床表現給予籠統(tǒng)的命名,現有明確記載與該病相關的“瑣肛痔”“臟毒”“腸覃”3個病名較為貼合結直腸癌血、閉、痛、利等的臨床表現,其他名稱如“瘤癮”“積聚”“便血”“腸風”“下痢”等是結直腸癌某一臨床癥狀的描述。對于大腸腫瘤的病因病機,古代醫(yī)書中認識到“正虛”與“邪結”是積聚發(fā)病的兩個基本方面,并在此基礎上逐漸確立了扶正祛邪、攻補兼施的治療原則[1]。在仲景行醫(yī)的年代,沒有影像學檢查、核磁共振、電子結腸鏡,沒有組織病理化驗和腫瘤生化指標,也沒有無菌手術間與麻醉機、呼吸機,更沒有腹腔鏡等手術操作切除腫瘤、清掃淋巴結吻合腸管,那么古代醫(yī)生是怎么治療結直腸癌的,答案就是利用中醫(yī)藥治療。從上千種藥材中選取若干種藥物組成方劑,所依據就是流傳千古的中醫(yī)學各家學派的經典秘籍。與治療大腸癌關系較為密切的古籍有《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》以及后世的《景岳全書》和《外科正宗》等。

古代名醫(yī)家診病,基本是“博涉知病,屢用達藥”,依靠豐富的臨床經驗,根據患者主觀表述的癥狀,結合舌苔、脈象,四診合參來辨別患者所患何病,辨析所屬何證,再根據醫(yī)者臨床經驗及用藥喜好綜合考慮用藥。比如,結直腸癌患者出現發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血、便難、下利等,醫(yī)者結合患者的舌苔脈象和整體寒熱虛實,根據張仲景《傷寒論》六經辨證,可以從以下幾點考慮遣方用藥:太陽陽明合病、痞證、厥陰病、血證均可選用半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、桃核承氣湯、大承氣湯、烏梅丸、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸。相比之下,現代醫(yī)生看病就簡單多了,比如電子腸鏡報告直腸占位,病理結果報告腺癌,影像學檢查報告淋巴結腫大。整體治療原則基本上是先手術再配合放、化療,腫瘤患者往往也會結合中藥方劑同時治療,多數中醫(yī)醫(yī)師會以“直腸癌(術后)”這個病名去結合患者舌脈、整體辨證處方開藥,更有針對性,效果應該更好,但其實也不一定盡如人意?，F代中醫(yī)臨床醫(yī)師,尤其是一些進入實踐工作不久的年輕醫(yī)生,在很大程度上已經習慣于方劑公式:中醫(yī)辨證用藥+抗癌用藥+對癥用藥。以這種公式化的思維模式指導中藥的用藥,不妨認為是一種便捷、保險的模式。在一些學術論文和研究課題中可以看到,以“大腸癌的中藥用藥規(guī)律”為題來分析治療大腸癌的藥物排序,從而找出規(guī)律,把大腸癌的治療分為“清熱解毒藥”“活血化瘀藥”“軟堅散結藥”“利水滲濕藥”“扶正補益藥”“消腫止痛藥”等類。盡管這樣的思維模式和臨床實踐方法能讓更多的普通人群更容易地理解和認可中醫(yī),也有利于推廣中醫(yī);但是另一方面,又把六經八綱中醫(yī)辨證思維的法寶格式化、程序化,從長遠看,對中醫(yī)學精髓的繼承與創(chuàng)新是有弊端的。對于中醫(yī)經典的理解和掌握,應像張仲景告誡所說:“大匠示人以法,而不令人巧”,亦如后人所奉“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣”[2]。中醫(yī)高妙之處不在于給予每一種疾病具體的治療方案,而在于教人學會治療疾病的思維方法,掌握打開疾病之門的鑰匙,這就是六經辨證與雜病辨治思想,只有把握了這一精髓,才能對變化無窮的病癥應付自如[3]。

如何把握臨床處方用藥的原則,亦如清代傷寒大家柯琴所言:“原夫仲景之六經為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無二理,咸歸六經節(jié)制”[4]。如結直腸腫瘤患者病情日久,或經手術或化放療后氣血虧乏,營衛(wèi)不和,受寒受風后自汗肢冷、惡風、發(fā)熱等太陽經之證,可予桂枝湯治療。

半夏瀉心湯、甘草瀉心湯可用傷寒誤下傷中、脾胃氣虛,邪氣結聚胃脘,以致中焦氣滯不行、氣逆于上等大腸癌圍手術期痞證的治療。《傷寒論》第116條云:“脈浮,宜以汗解,用火炙之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也?！笨芍蹦c癌放療后所出現的放射性腸炎及全身免疫機能下降的癥狀與該條文所載誤火引起的潮熱、盜汗、五心煩熱、干咳少痰,甚至少尿無尿等癥相似,此為熱毒內蘊、化燥傷陰,治宜生津潤燥、清熱養(yǎng)陰,臨床可選用竹葉石膏湯或麥門冬湯、生脈散等。又如結直腸癌術后復發(fā)或飲食不慎,出現全腹脹滿不適、臍下疼痛劇烈、口苦咽干、食入即吐、小便黃少等癥狀時,結合《傷寒論》第103條:“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。”故少陽、陽明經證中柴胡類方屢試不爽。《傷寒論》第273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬?！睋丝芍＝Y直腸癌感受中焦?jié)窈?出現腹自痛、嘔吐、自利等消化道癥狀者,屬脾胃虛寒者,可從太陰病論治,以太陰病主方理中湯化裁。

結腸癌術后常見怕冷乏力,大便不規(guī)律,下利,3～5次·d-1,少腹不溫,手足厥冷,口苦口干,心煩眠差,納差,舌紅苔花剝,脈沉細。根據六經八綱辨證原則,按照現代傷寒大家陳雁黎理論:癥狀凡屬于陰、虛、寒者,證屬脈微而厥、脈細欲絕、消渴、氣上撞心,心中疼熱、饑而不欲食、吐蛔、四肢厥逆、手足逆冷、厥而嘔等,可辨為厥陰證[5]?！秱摗返?26條云:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止?！睘趺吠柚髦?方以烏梅酸澀斂陰生津;附、姜、辛、桂溫補心肝脾腎陽氣;苦寒之黃連、黃柏清泄邪熱;生黃芪補虛安中;延胡索、五靈脂止痛;夜交藤安神;地骨皮養(yǎng)陰透熱;炒白術、枳殼健脾行氣、升清降濁。此方寒溫并用,補瀉兼施,共奏順接陰陽、寒熱平調之效。

再如直腸癌術后大便干而不暢,少腹脹滿,身痛,胸脅苦滿,煩躁易怒,大便偶有帶血,食欲差,睡眠差,舌紅苔黃膩,脈象弦滑數。根據六經八綱辨證原則,其癥狀表現在“八綱”中為陽、實、熱者,即稱之為“發(fā)作著的陽明病”[6],如脈沉、脈沉實、胃家實、腹?jié)M、煩躁、大便硬、有燥屎、身熱、汗多、口渴、潮熱、不惡寒但惡熱、便膿血等。根據證、舌、脈可辨為陽明少陽合病,方選桃核承氣湯合小柴胡湯加減,本方藥簡力專,目的明確,桃仁、大黃、芒硝通氣行血,類似開路先鋒,破通病痼實疾,柴胡、半夏和解少陽、陽明,兼以微微透表外出,黃芩苦寒,降兩陽之熱邪,棗、草和解兼顧脾胃不受寒中。

直腸癌術后局部癌腫復發(fā),肝臟轉移,腹部大量腹水,癥見神志尚清,嗜睡,疲倦乏力,語聲低微,肢涼,腹脹痛,納差,大便偏稀爛,小便量少,舌淡,苔白厚膩,脈細弱。根據六經八綱辨證原則,其癥狀表現在“八綱”中為陰、虛、寒者,即稱之為“發(fā)作著的少陰病”[7]?！秱摗返?81條云:“少陰之為病,脈微細,但欲寐。”比如脈微細、但欲寐、惡寒、蜷臥、心煩、咽痛等。故辨為少陰、瘀血并病,所以治療予少陰證方真武湯合抵擋湯加減,以溫陽利水、祛瘀消癥。附子辛溫大熱,壯腎陽而化水氣;白術苦溫燥濕,健脾治水;生姜宣散水氣,并佐附子助陽;茯苓淡滲利水,佐白術健脾;芍藥酸苦微寒,既可斂陰和營,又可制附子之剛燥。諸藥合用,共奏溫陽化氣利水之功。

病例:患者曹某,男,66歲,直腸癌術后半年。除夕晚進食不易消化食物并受風寒后,出現腹痛、噯氣,胸滿,大便排出不暢,納差癥狀,舌淡苔厚膩,脈象浮數。查體可見腹部稍膨隆,聽診腸鳴音亢進,叩診腹部鼓音明顯。門診就醫(yī),主訴脹滿不適,大便不暢。值班醫(yī)生考慮是中焦痞滿,痰食蘊結,受寒后加重之“風迎食”,遂用攻下法之調胃承氣湯加減治療,患者服用三劑后,大便次數增多,呈稀溏便,腸鳴音加重,心下痞滿依舊,再來門診。查閱前次病歷,反思,心下痞硬不僅不除反而加劇,說明本證不是痰食互結,而是胃氣虛,不適用下法,導致脾胃俱虛,邪氣內陷,胃氣虛衰,客氣上逆,應當遵循“塞因塞用”的法則,以補開塞,故予和胃降逆消痞的甘草瀉心湯固護胃氣?；颊叻?劑后,明顯覺得腹脹滿不適好轉,繼續(xù)服用3劑后,癥狀完全消失。《傷寒論》163條曰:“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安,醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非熱結,但以胃中虛、客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之?！惫梳t(yī)生應該是走入攻下的誤區(qū)。太陽中風或傷寒,均屬表證,治當解表,誤用下法后,脾胃損傷,表邪趁虛內陷以致寒熱邪氣凝聚中焦,使脾胃升降失常,下利、腹中雷鳴、心下痞硬而滿,所以誤用下法則會使癥狀不輕反重。再思考,該患者為腸癌術后,進食不易消化食物后出現癥狀,忽視了春節(jié)天氣寒冷,患者正虛,易感受寒邪這一發(fā)病原因,習慣性認為腹腔術后腸道粘連合并飲食不節(jié),引發(fā)痰食互結為實證而誤辨。這也進一步說明了中醫(yī)實踐中公式化思維辨證的弊端。

由上例可見,正如胡希恕老所言:“臨床事實證明,盡管疾病的種類繁多,致病的因素復雜。但是,大凡疾病的發(fā)生和發(fā)展,均不外八綱和六經為證的范圍,可于此作出原則性的施治大法。中醫(yī)恒以一法而治多病,和治一病而用多法,即是這一精神的有力證明。從整體上講,對常見病、多發(fā)病、慢性病,我們只認證候的表現,不管它是西醫(yī)的什么病。在辨證處方時,只要在八綱和六經辨證的尺度準繩上,不出大的偏差,就有一定的療效[8]。”

在《傷寒論》指導下,對于疾病的治療效如桴鼓,那么有沒有治不好的病呢?古人客觀地做出了解答。如《外科正宗·臟毒論》曰:“其患痛連小腹,肛門墜重,二便乖違,或瀉或秘,肛門內蝕,串爛經絡,污水流通大孔,無奈飲食不餐,作渴之甚,凡犯此未得見其有生”[9]?？v觀整部《傷寒論》,仲景自認為不治的“死證”就有22條,也反映了人類在戰(zhàn)勝疾病的道路上還有很長的路要走。結直腸癌是人類面臨的一種致命性疾病,當代微創(chuàng)精準手術治療、放化療、生物治療、靶向治療甚至免疫治療為提高患者的生存率做出了貢獻。在對抗結直腸癌的過程當中,中醫(yī)藥當然是不能缺席的,尤其是以六經八綱理論為指導的辨證論治,解決各期結直腸癌的主證和兼證都有意想不到的收獲,在處理和解決上述現代療法中的毒副作用方面也得到了廣大醫(yī)患的一致認可。所以,以六經辨證為體,八綱辨證為用,體用結合,有機聯系,相得益彰。我們在臨床實踐中更應該精準掌握、靈活運用,減少誤判與失治。