王浩矚,周衡,周青,歐龍云,田雪飛

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,湖南 長沙 410208

失眠癥為一種臨床上的可治性疾病,屬于睡眠障礙的常見癥狀,往往遷延難愈,臨床表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的入睡困難或者因睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿足[1]。近年來,失眠的發(fā)病率逐漸升高,且愈來愈有年輕化趨勢。有研究表明,中學(xué)生睡眠障礙的患病率較高,為24.0%[2]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”[3],《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦將其稱為“目不瞑”“不得眠”[4]等。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來,歷代醫(yī)家對失眠癥論述頗多,多從臟腑、氣血、營衛(wèi)、邪氣論述病因病機[5-8],臨證治療多有效驗。

周衡教授為湖南省名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師,享受國務(wù)院特殊津貼專家,仲景學(xué)說知名專家,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作教學(xué)50余年,善于治療內(nèi)科疑難雜病[9-12]。周師認為,水飲為患對神志病的重要性,并提出“飲滯元真”之說,治療失眠癥取得了顯著療效。

1 察病審因,深究機理

飲者,澹澹動也。漢代《說文解字》言:澹,水搖也,指的是水液動蕩之象,提示水液具有流動性[13]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！比敉ǖ朗茏?則水液不行,停滯于內(nèi)而受病。《素問·逆調(diào)論》進一步提出“夫不得臥臥則喘者,是水氣之客也”之說,首度闡釋了水飲與失眠之間的關(guān)系。

后世醫(yī)家亦從不同角度論述“飲致失眠”[14-16]。吳鞠通認為,失眠是因飲停中焦,陽氣無從下交所致[17],張錫純則認為水飲與失眠多由水飲凌心,水火不能既濟所致[18]。而周衡教授認為,“飲滯元真”是“飲致失眠”的關(guān)鍵病機。

元真者,真氣也。《靈樞·刺節(jié)真邪》謂:“所受于天,與谷氣并而充身也。”周衡教授認為,“五臟元真通暢”有賴于“腠-竅-三焦”通道運行[19]。元真是五臟之氣血津液等精微物質(zhì)所化生,亦是“腠-竅-三焦”通道正常運行的基礎(chǔ)。腠作為三焦與元真聯(lián)系的通道,可溝通人體內(nèi)部臟腑氣血津液與外界皮膚組織交換。腠、竅、三焦共同作用于津液代謝。周師認為,飲與元真皆為津液所化,若通道不行,水飲留滯五臟,可致使五臟元真失暢而生失眠。其中心、腎、脾胃與“飲致失眠”關(guān)系密切。

1.1 飲滯擾心《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也?！毙臑榫髦賉20],統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑功能,為神明之所,與神志的關(guān)系密不可分。周衡教授認為,若飲滯心之元真,則擾亂心主行血之正常功能,則心行血不利,易生悸動而不寐。

1.2 飲滯擾腎《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I主封藏,可使相火潛藏而不上僭,維持心與腎之間水火、陰陽的動態(tài)平衡,從而神明得清。周衡教授認為,若飲滯腎之元真,則阻礙腎之生理特性,致腎主蟄守位功能異常,相火不安其位,破壞心腎交濟。腎氣不得上濟于心,致使心火獨亢而生不寐。

1.3 飲滯擾脾胃脾為胃行其津液,為倉廩之官。周衡教授認為,飲滯脾胃元真,則一可使脾主運化功能失常,阻滯胃中津液運行,加重水飲生成;二可使胃的生理特性失調(diào),胃氣不得通降而上逆,使水飲上擾胸膈而成不寐。

2 證治特色

周衡教授認為,失眠癥發(fā)病多從“飲”入手。陽化氣,陰成形;飲的形成屬本虛標實,其治法離不開仲圣“病痰飲者,當以溫藥和之”[21]總則。周衡教授在總治則基礎(chǔ)上,根據(jù)臟腑與水飲之間的關(guān)系而采取不同治法,具體治法如下。

2.1 辛溫化飲法周衡教授認為,飲滯擾心者,多屬水飲凌心,但本在心陽不振,臨床上多見眩暈、心悸、渴不欲飲、小便短少等伴隨癥狀,擅以苓桂術(shù)甘湯加減辛溫化飲,若眩暈、心悸重者,加重茯苓、桂枝用量,若小便短少、渴不欲飲者,合用豬苓、澤瀉。

2.2 育陰化飲法《傷寒論》言:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之[22]。”周衡教授認為,飲滯擾腎者,陽虛水泛可見,陰虛水熱亦可見,但陽虛水泛多見下肢腫脹而非不寐,故不寐以陰虛水熱為主,此類患者多伴見發(fā)熱、口渴、心煩、小便不利等癥,擅以豬苓湯加減育陰化飲。

2.3 和胃化飲法《素問·逆調(diào)論》言:“陽明逆,不得從其道,故不得臥也。”故胃中氣機升降失常導(dǎo)致“胃不和則臥不安”。周衡教授認為,飲滯擾脾胃本質(zhì)屬脾虛水盛,患者臨床上常伴隨嘔吐清水、頭暈?zāi)垦?、肚腹肥大等癥狀,治以半夏秫米湯加減和胃化飲。若肚腹肥大,加用白術(shù)、薏苡仁等增強利水之功,若嘔吐清水、頭暈?zāi)垦?則重用生姜、茯苓。

3 驗案舉隅

病案1:患者,女,51歲,2021年11月18日初診,主訴:失眠兩個月?；颊邿o明顯誘因于兩個月前出現(xiàn)失眠,入睡難,夢少,每晚自服阿普唑侖1片未見明顯改善,夜間易出現(xiàn)劍突下脹悶感,心悸,起身時易頭暈?zāi)垦?無站立不穩(wěn),無惡寒發(fā)熱,無口干口苦,無惡心嘔吐,無噯腐吞酸,無咳嗽咳痰,無腹痛,無身體肌肉抽動,納食可,夜尿4～5次,有小便不利感。舌淡紅,苔白滑,脈沉滑。西醫(yī)診斷:睡眠障礙;中醫(yī)診斷:不寐;辨證:水飲凌心,神明受擾。方以苓桂術(shù)甘湯合五苓散加減,方藥組成:茯苓15 g,桂枝10 g,白術(shù)12 g,炙甘草8 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,豬苓10 g,澤瀉20 g。14劑,三九免煎顆粒,日1劑,分兩次沖服。

二診(2021年12月2日):服藥3 d后失眠明顯好轉(zhuǎn),易入睡,現(xiàn)基本無心悸,頭暈較前明顯減輕,小便不利較前好轉(zhuǎn),夜尿3～4次。舌淡,苔滑,脈沉。前法奏效,再守原意,原方7劑,服法同上。囑患者近期不飲酒,禁食生冷等。

按語:此女性患者乃水飲留于心下。心為五臟六腑之大主,飲留于心,則心神受擾;而水飲阻隔,使清陽不得行走于腦,從而腦竅清陽失養(yǎng),出現(xiàn)頭暈,如“起則頭眩”“身為振振搖者”;水飲內(nèi)停,膀胱氣化不利,則小便不利。周衡教授給予苓桂術(shù)甘湯合五苓散,其中茯苓、豬苓、澤瀉利心中水飲,安定心神;桂枝可散水氣,使清陽得升,膀胱得以氣化,亦可溫中,使胃實而飲行;白術(shù)燥濕利水,使水飲無源以生;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)水勢妄動而安神;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏“病痰飲者,當以溫藥和之”之功。

病案2:患者,女,59歲,2021年7月29日初診,主訴:不寐3個月?；颊邿o明顯誘因,于3個月前出現(xiàn)不寐,無心煩,無胸悶心悸,無惡寒發(fā)熱,無口干口苦,無惡心嘔吐,無噯腐吞酸,無腹痛,自覺胃脹,頻頻腸鳴,多汗,無明顯季節(jié)性,汗出后不欲飲水,偶惡風(fēng),飲食可,小便不利,舌有裂紋,質(zhì)干,偶舌痛,苔薄,脈沉滑。西醫(yī)診斷:睡眠障礙;中醫(yī)診斷:不寐;辨證:陰虛火旺,水熱擾神。給予豬苓湯加味,處方:豬苓10 g,茯苓12 g,澤瀉15 g,阿膠8 g,滑石15 g,龍骨20 g,牡蠣20 g。15劑,三九免煎顆粒,日1劑,分兩次沖服。

二診(2021年8月12日):服藥后不寐較前好轉(zhuǎn),基本未見明顯入睡難,腸鳴減少,出汗減少,小便不利好轉(zhuǎn),舌質(zhì)較前紅潤,近期口角流涎?？紤]水熱暫除而脾胃虛,予以豬苓湯合半夏秫米湯,處方:豬苓12 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,阿膠珠10 g,滑石 15 g,半夏10 g,小米20 g。

按語:此女性患者乃陰血虧虛,日久而見水濕內(nèi)生,而化生熱象,從而水熱互結(jié),擾動心神。水停于腸間,“瀝瀝有聲”,故見腸鳴。水飲內(nèi)停,使津不上承,則多汗而不欲飲。周衡教授給予豬苓湯+龍骨牡蠣二味,其中豬苓、茯苓、澤瀉利水飲以安心神;滑石與豬苓、茯苓、澤瀉共奏利水之功,還可清熱以安心神;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)水熱以安神;阿膠養(yǎng)血以滋陰,使熱不傷陰。水熱已除大半,但患者多涎,五臟化液中涎為脾液,脾胃虛象顯露,則加用半夏秫米湯和胃化飲。

4 結(jié)語

周老建立起以“飲”為核心的“飲滯元真”理論體系,為中醫(yī)不寐的理論創(chuàng)新與診治提供了新的方向。失眠癥以入睡困難或睡眠維持困難為主要表現(xiàn),具有病程長、纏綿難愈等特點,極大影響患者生活質(zhì)量[23],隨著社會壓力增高,失眠癥的發(fā)病率越來越高,甚至出現(xiàn)頑固性失眠[24],尋常鎮(zhèn)靜藥物很難起到效果[25]。從中醫(yī)學(xué)“飲滯元真”理論論治失眠癥可以有效減輕癥狀,為失眠癥的中醫(yī)診治提供新思路。