羅曼　貢曉青

摘 要：本文旨在探討個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合嗓音訓(xùn)練對聲帶息肉術(shù)后患者嗓音康復(fù)的應(yīng)用效果。采用便利抽樣法選取2021年12月至2022年12月在赤峰市醫(yī)院行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)的60例患者為研究對象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。研究組采取個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合嗓音訓(xùn)練的干預(yù)模式，對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對比并分析兩組患者的自主發(fā)聲能力、嗓音障礙指數(shù)（VHI）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及干預(yù)前后漢密爾頓焦慮量表得分（HAMA）。結(jié)果顯示研究組在干預(yù)后的自主發(fā)聲能力、VHI評分、HAMA均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因此個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合嗓音康復(fù)訓(xùn)練有助于改善聲帶息肉術(shù)后患者的發(fā)聲能力，減輕嗓音障礙，緩解焦慮水平。

關(guān)鍵詞：聲帶息肉；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；嗓音訓(xùn)練；康復(fù)

中圖分類號：R473.76? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）08-0049-04

聲帶息肉（vocal fold polyp， VFP）作為耳鼻喉科的常見疾病之一，是指好發(fā)于聲帶前部與中部的1/3交界處、呈白色或微紅色粘膜樣的增生性疾病[1]，多數(shù)為良性病變，可單發(fā)也可于雙側(cè)同時發(fā)生，由聲音過大或聲音使用不當(dāng)?shù)纫蛩匾餥2]，是嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主要疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為聲音嘶啞、聲音易疲勞、失音、聲音延遲和聲色改變等臨床癥狀。目前，臨床治療以手術(shù)切除為主，支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除法為近年來較為新穎的微創(chuàng)術(shù)式，有著創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但手術(shù)后，患者由于對嗓音康復(fù)知識的缺乏而用聲不當(dāng)有可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或恢復(fù)不完全等情況發(fā)生。嗓音醫(yī)學(xué)是一個新興的交叉學(xué)科，歐美國家研究起步較早，對以聲帶息肉為代表的嗓音障礙疾病主張由耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員、言語病理師、專業(yè)訓(xùn)練師等眾多專業(yè)人員的共同參與完成[3]，且循證實(shí)踐證明嗓音訓(xùn)練對聲帶息肉術(shù)后患者有顯著效果[4]。而我國目前主要由醫(yī)護(hù)人員幫助患者術(shù)后恢復(fù)，且尚未形成一套規(guī)范化診療流程[5，6]?；诖?，本文對60例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)的患者通過隨機(jī)對照法，分別給予常規(guī)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合嗓音訓(xùn)練模式，分析比較兩者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2021年12月—2022年12月在赤峰市醫(yī)院耳鼻喉科收治的60例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)的患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：18周歲≤年齡≤60周歲；均滿足聲帶息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合聲帶息肉切除的適應(yīng)癥；知情同意研究方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并喉癌前病變、喉部外傷、喉部腫瘤等其他咽喉疾病；支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、心功能不全、嚴(yán)重器質(zhì)性病變；患者依從性差等。（3）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間突然病情加重，不宜繼續(xù)接受研究而退出者；未按健康宣教內(nèi)容完成嗓音訓(xùn)練者（遺漏訓(xùn)練3次以上）；觀察期間自然脫落的失訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的60例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)的患者，按照1：1比例隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各30例。

1.2 方法

1.2.1 對照組

術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前3d做休聲訓(xùn)練，不用嗓發(fā)聲，避免引起聲帶振動，使用文字交流信息；宜清淡飲食、禁煙酒。心理護(hù)理：向患者介紹喉鏡下聲帶息肉激光切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，使其消除對手術(shù)的緊張焦慮情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后給予布地奈德混懸液２mL+0.9％氯化鈉溶液2mL霧化吸入，2次/d，霧化3-5d；頭孢硫脒4ｇ＋0.9％氯化鈉溶液250mL靜脈滴注，１次/d，靜脈滴注3-５d。術(shù)后指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后10d休聲，之后逐步用嗓，避免音調(diào)過高、語速過快、用聲疲勞等錯誤發(fā)聲習(xí)慣，術(shù)后2h禁食禁飲、術(shù)后2-3d給予易消化的流質(zhì)飲食，隨著疾病恢復(fù)逐步過渡到半流質(zhì)和正常飲食，避免食用帶渣、辛辣、刺激性的食物，多飲溫水。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上增加個體化健康教育、嗓音康復(fù)訓(xùn)練及出院后電話隨訪。健康教育：應(yīng)用圖片和視頻向患者介紹發(fā)聲器官的生理結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)聲的基本原理，嗓音保護(hù)的基本方法。腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自然站立或取坐位，全身放松，將一只手置于腹部，隨著呼吸運(yùn)動感受腹部起伏的變化，吸氣時腹部膨隆，呼吸時腹部內(nèi)收。其他訓(xùn)練：在腹式呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以“縮唇呼吸”或吹氣球訓(xùn)練等。發(fā)音訓(xùn)練：（1）姿勢訓(xùn)練：術(shù)后1-10d，囑患者全身放松自然直立，使下頜呈輕微內(nèi)收狀態(tài)，頸部挺立，緩慢做張口、伸舌、舌尖打轉(zhuǎn)等動作。（2）術(shù)后11-13d，喉肌放松訓(xùn)練：囑患者自然站立，雙手下垂，目視前方，張口打哈欠并發(fā)出嘆氣聲音，10組/次，2次/d。（3）術(shù)后14-17d，彈唇訓(xùn)練：輕閉口唇，用鼻深吸氣，經(jīng)氣息抖動雙唇發(fā)出清晰的“撲撲”聲，3-5s/次，2-5次/d。（4）術(shù)后18-23d，水泡音訓(xùn)練：保持口腔和下頜放松，經(jīng)鼻深吸氣后從喉部發(fā)出的連續(xù)性水泡音，同時將上唇及上顎抬高并放松，平穩(wěn)地發(fā)出元音a音，每次練習(xí)5min，每天練習(xí)15min。（5）術(shù)后24-30d，含水發(fā)聲訓(xùn)練：囑患者口含３6℃的0.9％氯化鈉溶液５～１０ｍＬ，仰頭站立，放松喉部并發(fā)出a、e、i、o、u元音，開始時每次練習(xí)10～2０ｓ，每日早中晚各進(jìn)行5-8次，后逐漸延長每次發(fā)音時間至1min以上。（6）術(shù)后31-36d，炮音訓(xùn)練：口腔及下頜放松，深吸氣后，口腔張圓，用腹部力量發(fā)出“炮”音，有爆破感。（7）術(shù)后37-50d語句訓(xùn)練：運(yùn)用炮音訓(xùn)練的方式練習(xí)詞語、繞口令，使發(fā)出的每個字都字正腔圓，后逐漸過渡至短句練習(xí)。在患者出院后的1、2、4、6、8周分別對其進(jìn)行電話隨訪，了解患者術(shù)后嗓音恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生，記錄其動態(tài)變化，并根據(jù)個體恢復(fù)情況給予進(jìn)一步針對性訓(xùn)練建議及健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 發(fā)聲能力

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組患者術(shù)后喉部發(fā)聲能力進(jìn)行測評。請患者根據(jù)自己的發(fā)聲情況在一把標(biāo)有0-10分刻度的量尺上做出自我評價，０分代表日常用聲輕松，喉部沒有疲勞感；１０分代表日常用聲非常困難，喉部存在極度疲勞感，發(fā)聲非常費(fèi)力；分?jǐn)?shù)越低代表發(fā)聲能力越強(qiáng)。分別于術(shù)前和術(shù)后3個月進(jìn)行測評。

1.3.2 嗓音障礙水平

采用目前被廣泛應(yīng)用的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院徐文等翻譯的嗓音障礙指數(shù)量表（Voice Handicap Index-30， VHI-30）[7]。該量表為評估患者嗓音障礙的嚴(yán)重程度，以及嗓音障礙對生活影響程度的自我評估量表，包含功能（function，F(xiàn)）、生理（physiology，P）和情感（emotion，E）三個維度的30個題目，分值為０～４分，0分代表無，4分代表總是。每個維度的總分為0-40分，量表總分為0-120分。分值越高，說明嗓音障礙情況對患者日常生活的影響越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

應(yīng)用電子纖維喉鏡檢查患者有無黏膜下出血、舌麻木、聲帶水腫、聲帶損傷以及聲帶息肉的復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.4 焦慮水平

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）評估兩組患者在干預(yù)前后的焦慮程度[8]，包含焦慮心境、認(rèn)知功能、抑郁心境等14項(xiàng)內(nèi)容。采用5級評分法，0分為無癥狀，4分為極重。HAMA總分分值越高，表示患者焦慮程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用x²檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入60例患者，研究組30例，對照組30例。其中研究組2例患者在術(shù)后電話隨訪過程中自然脫落，予以剔除。最終錄入數(shù)據(jù)為58例，研究組28例，男11例，女17例，平均年齡（33.58±11.45），病程4-11個月；對照組30例，男14例，女16例，平均年齡（30.46±10.45），病程3-13個月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 發(fā)聲能力

對兩組患者分別進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后3個月的VAS評分比較分析，兩組在術(shù)前的發(fā)聲能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組經(jīng)干預(yù)后的發(fā)聲能力均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.01），且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 嗓音障礙水平

對兩組患者分別進(jìn)行術(shù)后1個月和術(shù)后3個月的VHI評分比較分析，對照組在生理領(lǐng)域有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后3個月的功能、生理、情感、總分得分均低于術(shù)后1個月，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；比較兩組術(shù)后3個月的評分情況，研究組各領(lǐng)域得分均低于對照組，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組術(shù)后出現(xiàn)聲帶水腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%（1/28）；對照組術(shù)后出現(xiàn)聲帶水腫2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 焦慮水平

兩組患者在干預(yù)后HAMA評分均比干預(yù)前低（P＜0.001），且研究組干預(yù)后HAMA評分比對照組干預(yù)后評分低（P＜0.001），見表3。

3 討論

聲帶息肉是一種常見的良性聲帶病變，也是臨床上引起聲音嘶啞的常見原因之一。超負(fù)荷發(fā)聲、嗓音誤用等不良行為習(xí)慣均可損傷聲帶粘膜，導(dǎo)致其充血、水腫、組織增生，長期發(fā)展后可能形成聲帶息肉或聲帶小結(jié)。近些年隨著社會發(fā)展和職業(yè)分工的進(jìn)一步細(xì)化，以語言為核心媒介的職業(yè)用聲人群逐漸增多，主要有教師、翻譯、銷售、自媒體主播、音樂家等。這類人群的長期、高強(qiáng)度用嗓極易出現(xiàn)聲帶息肉這類嗓音疾病，這對其職業(yè)發(fā)展、人際交往等都帶來了困擾和消極影響。而目前手術(shù)切除作為最主要的治療方式，雖然可以消除器質(zhì)性病變，但當(dāng)患者術(shù)后出院往往由于對嗓音康復(fù)知識的缺乏會再次導(dǎo)致聲帶息肉的復(fù)發(fā)或嗓音恢復(fù)效果不佳。因此，聲帶息肉術(shù)后的護(hù)理工作尤為重要，嗓音康復(fù)訓(xùn)練也在嗓音外科中發(fā)揮重要作用，越來越多臨床醫(yī)護(hù)工作者聚焦于嗓音訓(xùn)練的時機(jī)及路徑的探討[4，9]。

本研究首先通過對患者發(fā)聲器官構(gòu)成、發(fā)聲原理等內(nèi)容的講解，使其初步了解正確發(fā)聲方法和常見錯誤用嗓習(xí)慣，多數(shù)患者在該階段表現(xiàn)出對嗓音醫(yī)學(xué)知識的濃厚興趣，并糾正了以往對發(fā)聲行為的錯誤認(rèn)知，通過借助圖片、視頻、真實(shí)案例講解幫助患者初步建立術(shù)后嗓音恢復(fù)的信心，并為之后順利開展系統(tǒng)化嗓音康復(fù)訓(xùn)練提供基礎(chǔ)。有研究顯示，結(jié)合案例介紹可對患者有效地實(shí)施積極心理干預(yù)[10]。其次，為患者制定術(shù)后50d的系統(tǒng)嗓音康復(fù)綜合訓(xùn)練方法，包含呼吸訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，發(fā)音訓(xùn)練包含彈唇、水泡音、含水發(fā)聲等訓(xùn)練，由肌群練習(xí)到單音節(jié)、再到多音節(jié)、詞語，語句練習(xí)。該過程主要由患者在出院后回到家中完成，由于訓(xùn)練內(nèi)容較多、周期較長，且需要專業(yè)人員定期對其訓(xùn)練效果進(jìn)行評估，因此相比于常規(guī)護(hù)理，本次研究開展了出院后連續(xù)8周的電話隨訪以實(shí)施個體化的康復(fù)管理，在電話隨訪的過程中，護(hù)理人員通過語言交流評估患者嗓音的恢復(fù)情況，并動態(tài)調(diào)整下一步訓(xùn)練計(jì)劃。研究結(jié)果顯示，研究組在發(fā)聲能力、嗓音障礙、焦慮水平方面均優(yōu)于對照組，這與彭靜、馬亦飛等研究結(jié)果一致[11，12]。原因在于患者在掌握理論知識的基礎(chǔ)上配合嗓音練習(xí)，能夠較好地從自我健康及舒適度角度出發(fā)，有的放矢地開展康復(fù)訓(xùn)練并有效自我評價和自我激勵，在健康行為互動模式中構(gòu)成了內(nèi)在動力[13，14]，再配合8周的護(hù)理人員的電話隨訪，動態(tài)與專業(yè)人員交流的過程中，可充分調(diào)動患者在健康行為中的主觀能動性，并促進(jìn)健康結(jié)局的形成，這種模式同樣在妊娠期糖尿病高危孕婦中得到積極的應(yīng)用[15]。值得注意的是，研究組和對照組在并發(fā)癥發(fā)聲率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與劉陽的研究結(jié)果一致[16]，原因可能與樣本例數(shù)、隨訪時間有關(guān)，嗓音康復(fù)訓(xùn)練對聲帶息肉患者術(shù)后的影響應(yīng)該是長遠(yuǎn)的，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況也有待長時間的觀察。由于本次研究康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較多，且缺少對患者家屬的健康教育，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)個別患者在前期能夠主動按照方案嚴(yán)格訓(xùn)練，但在發(fā)聲能力有明顯改善后，有依從性下降的現(xiàn)象，需要在護(hù)理人員不斷督促的環(huán)境下完成全部嗓音康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，這與王秋涵的研究觀點(diǎn)一致[17]。本研究最終有2名患者在術(shù)后隨訪中自然脫落。因此，在未來的研究和實(shí)施過程中建議在改善流程、增加專業(yè)人員介入、重視家屬干預(yù)等方面投入力度，以提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性。另一方面，受樣本例數(shù)的限制，系統(tǒng)嗓音訓(xùn)練方法配合隨訪從整體結(jié)果看是有效的，但每階段實(shí)施的具體內(nèi)容和訓(xùn)練天數(shù)還需其他臨床工作者進(jìn)一步研究和證實(shí)，為最終提出規(guī)范化的臨床操作指南提供依據(jù)。

綜上所述，實(shí)施個體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合嗓音康復(fù)訓(xùn)練可有效改善聲帶息肉術(shù)后患者的發(fā)聲能力，減輕嗓音障礙，同時有助于緩解患者的焦慮水平和促進(jìn)自我健康管理意識的形成，是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的護(hù)理方式。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕Lin L， Sun N， Yang Q h， et al. Effect of voice training in the voice rehabilitation of patients with vocal cord polyps after surgery[J]. Experimental and therapeutic medicine，2014，7 （04）：877-880.

〔2〕代偉林，杜曉輝，屈季寧.單側(cè)聲帶囊腫與聲帶息肉患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)的對比研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2023，31（01）：65-67.

〔3〕黃永望，傅德慧.嗓音醫(yī)學(xué)的范疇和疾病分類[J].山東大學(xué)耳鼻喉學(xué)報(bào)，2021，35（03）：1-4.

〔4〕Wang H， Zhuge P， You H， et al. Comparison of the efficacy of vocal training and vocal microsurgery in patients with early vocal fold polyp[J]. Braz J Otorhinolaryngol，2019，85（06）：678-684.

〔5〕廖曉紅.量化發(fā)聲訓(xùn)練結(jié)合規(guī)范化護(hù)理在聲帶息肉患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2022，29（07）：125-127.

〔6〕郭曉梅，錢冰菁，孫晶晶，等．基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理干預(yù)對聲帶息肉術(shù)后康復(fù)作用的影響分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（14）：2167-2169．

〔7〕徐文，李紅艷，胡蓉，等．嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評價[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，56（09）：670-675．

〔8〕蔣瑩，房進(jìn)平，馮濤，等.帕金森病患者不同焦慮程度在漢密爾頓焦慮量表的結(jié)構(gòu)差異[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2021，27（03）：325-327.

〔9〕Kaneko M， Hirano S. Voice rest after laryngeal surgery： what's the evidence. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg[J]. 2017，25（06）： 459-463.

〔10〕Zhang F， Department E． Effect of compulsory quantitative voice training on postoperative voice recovery of patients with vocal cord polyp[J].Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2019，16：524-526．

〔11〕彭靜，李旭紅，鄒密，等.嗓音訓(xùn)練改善早期聲帶息肉患者發(fā)聲功能的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2020，26（08）：936-940.

〔12〕馬亦飛，喻國凍，鮮志芃，等.嗓音訓(xùn)練應(yīng)用于聲帶息肉術(shù)后的效果評價[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2021，35（03）：54-58.

〔13〕Cox CL. An interaction model of client health behavior：theoretical prescription for nursing[J].ANS Adv Nurs Sci，1982，5（01）：41-56.

〔14〕Cao Y， Zhang Q， Hongying R， et al. Multidimensional voice acoustic analysis and vocal aerodynamics of patients with vocal cord occupying lesions.Journal of Audiology and Speech Pathology[J].2019，12： 212-215．

〔15〕范洪媛，燕美琴，趙希林，等.健康行為互動模式在妊娠期糖尿病高危孕婦中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（20）：2445-2451.

〔16〕劉陽，黃永望，潘靜，等．四步訓(xùn)練嗓音矯治法在聲帶息肉術(shù)后的應(yīng)用及體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2019，27（04）：259-263．

〔17〕王秋涵，顧倩.術(shù)后發(fā)聲量化訓(xùn)練在聲帶息肉患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2017， 34（04）：12-25.