向澎　路雪妍　劉夢(mèng)雅　唐薇　劉津

【摘要】目的通過(guò)Meta分析探討鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（PNN）與其他方法治療中重度變應(yīng)性鼻炎（AR）的臨床療效和安全性，為PNN的臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)參考。方法通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2021年9月，從Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)。由兩人獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取數(shù)據(jù)資料并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Revman 5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果通過(guò)上述方法，篩選出了9篇文獻(xiàn)，包含523名患者。Meta分析結(jié)果顯示，除高選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)（鼻后神經(jīng)+翼管神經(jīng)咽支切斷，HSVN）外，PNN較其他治療方法都能明顯降低中重度AR患者的鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（RQLQ）和/或癥狀視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。與藥物治療比較，PNN能顯著提高患者的有效率［RR=2.01，95% CI （1.64，2.45），? P＜0.05］；而與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）聯(lián)合可獲得更好的有效率［RR=1.57，95% CI（1.29， 1.90），P＜0.05］；當(dāng)PNN與HSVN相比時(shí)，兩組之間總的有效率相當(dāng)［RR=1.04，95% CI （0.95，1.13），P=0.4］，兩組患者鼻部癥狀的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)于咳嗽和/或咽癢癥狀來(lái)說(shuō)，HSVN的VAS評(píng)分更低（P<0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)鼻部主要癥狀的改善相當(dāng)，但對(duì)于合并有咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來(lái)說(shuō)，HSVN手術(shù)效果更明顯。結(jié)論P(yáng)NN對(duì)于中重度AR是一種療效與安全性較理想的治療方法。但對(duì)于合并咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來(lái)說(shuō)，HSVN可獲得更好的療效，并且安全性也相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎/過(guò)敏性鼻炎；鼻后神經(jīng)切斷術(shù)；Meta分析

中圖分類號(hào)：R765.21文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.011

Efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurectomy

for moderate to severe allergic rhinitis： a Meta-analysis

XIANG Peng LU Xueyan LIU Mengya TANG Wei LIU Jin

（1. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000，

Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurotomy （PNN） and other methods for the treatment of moderate to severe allergic rhinitis （AR） through Meta-analysis， so as to provide evidence-based medical reference for the clinical practice of PNN. MethodsFrom the establishment of database to September 2021， through computer retrieval， relevant literatures and references from Pubmed， Sinomed， Cochrane Library， Web of Science， Embase database， VIP database， CNKI， Wanfang database were searched. The literature were? independently screened by two persons， data were extracted， and the quality of the literature was evaluated. In addition， Revman 5.3 software was used for Meta-analysis of the original data of literature. ResultsBy the above-mentioned methods， 9 clinical studies were selected， including 523 patients. Meta-analysis results showed that except for highly selective vidian neurotomy （HSVN） （posterior nasal nerve + the pharyngeal branch of vidian nerve）， compared with other treatment methods， PNN significantly reduced the scores of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire （RQLQ） and/or visual analog scale （VAS） in patients with moderate to severe AR， and difference was statistically significant （P<0.05）， however， there was no statistically significant difference in the incidence of complications （P>0.05）. Compared with drug treatment， PNN could significantly improve the effective rate of patients （RR=2.01， 95% CI ［1.64， 2.45］， P<0.05）; and when combining with functional endoscopic sinus surgery （FESS）， PNN could achieve better efficiency （RR=1.57， 95% CI ［1.29， 1.90］， P<0.05）; when PNN was compared with HSVN， the total effective rate was similar between the two groups （RR=1.04， 95% CI ［0.95， 1.13］， P=0.4）， and there was no statistically significant difference in the VAS score of nasal symptoms between the two groups （P>0.05）， but the VAS score of HSVN was lower for cough or/and pharyngeal itching symptoms （P<0.05）， which showed that the two surgical methods had similar improvement effects in main nasal symptoms， but HSVN was more effective for patients complicated with cough or/and pharyngeal itching symptoms. ConclusionPNN is an effective and safe treatment method for moderate to severe AR. However， for patients with cough or/and pharyngeal itching， HSVN can achieve better curative effect with equivalent safety.

【Key words】allergic rhinitis （AR）; posterior nasal neurectomy （PNN）; Meta-analysis

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過(guò)敏性鼻炎，是一種由變應(yīng)原致敏和激發(fā)所引起的、多種神經(jīng)介質(zhì)共同參與的一種特異性免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥［1］。其最主要的臨床表現(xiàn)是鼻塞、流清涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等。其他伴隨癥狀有眼睛發(fā)癢、發(fā)紅、流淚和過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎、軟腭發(fā)癢、鼻后滴漏和咳嗽等［2］。中重度AR是指患者癥狀比較嚴(yán)重，已經(jīng)對(duì)生活質(zhì)量有顯著的影響［3］。目前的治療主要采取防治結(jié)合、四位一體的治療方式［4］。雖然診療取得了較好的效果，但是仍存在很多問(wèn)題。過(guò)敏原無(wú)處不在，很難做到完全避免接觸。特別是對(duì)于中重度AR而言，藥物治療存在部分患者效果差、停藥后容易復(fù)發(fā)、需要長(zhǎng)期治療，容易出現(xiàn)并發(fā)癥等問(wèn)題；免疫治療存在治療時(shí)間長(zhǎng)、依從性較差、部分患者效果欠佳等問(wèn)題［5］。所以鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)（posterior nasal neurectomy，PNN）成為治療中重度AR患者的主要方式之一［3］，本研究擬通過(guò)探討PNN與其他方法治療中重度AR的療效及安全性，為PNN的臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索由兩名評(píng)價(jià)員，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2021年9月，從Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)站中檢索到相關(guān)文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“變應(yīng)性鼻炎”“過(guò)敏性鼻炎”“鼻后神經(jīng)切斷術(shù)”，英文檢索詞以使用“Rhinitis”“Allergic”“posterior nasal neurectomy”進(jìn)行組合檢索。采用“主題詞”和“自由詞”相結(jié)合的檢索方式。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①將PNN與其他治療方法進(jìn)行比較的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均包括在內(nèi)。②根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》診斷為中重度AR，且在長(zhǎng)期規(guī)范化的保守治療后療效果不佳的患者。③實(shí)驗(yàn)組為PNN或聯(lián)合其他治療方式，對(duì)照組則采用其他的治療方式。④鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire， RQLQ）評(píng)分、視覺(jué)模擬量表（visual analog scale， VAS）評(píng)分、有效率、并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)法獲得全文。②對(duì)于來(lái)源于相同研究機(jī)構(gòu)的多個(gè)研究，只選擇最新的研究結(jié)果。③僅探討單一治療方式的文獻(xiàn)。④動(dòng)物研究及非臨床研究。⑤非中、英文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)文章進(jìn)行獨(dú)立篩選，提取資料，遇到分歧，請(qǐng)非此項(xiàng)研究組成員協(xié)商解決。首先，舍棄重復(fù)文獻(xiàn)；其次，通過(guò)瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除與研究目的無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，再對(duì)全文進(jìn)行閱讀；最后，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定最終篩選的文獻(xiàn)。然后提取文獻(xiàn)中的相關(guān)信息，提取的內(nèi)容包括基本情況、干預(yù)結(jié)局以及疾病的轉(zhuǎn)歸等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由于文獻(xiàn)的質(zhì)量與研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，我們根據(jù)Revman中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表，由兩名研究員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)立評(píng)估。若在此過(guò)程中出現(xiàn)不一致的意見(jiàn)，則請(qǐng)非此項(xiàng)研究組成員進(jìn)行協(xié)商。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Review Manager 5.3工具進(jìn)行Meta分析。二分類變量資料的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%置信區(qū)間（CI），連續(xù)性變量資料的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），同時(shí)計(jì)算95% CI。用I²檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)判定納入研究的異質(zhì)性，如果I²≤50%，P>0.1，則表明異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；反之，I²>50%，P<0.1，則說(shuō)明異質(zhì)性顯著，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來(lái)源。另外，如n≥10，則需要對(duì)納入研究的發(fā)表偏倚通過(guò)漏斗圖的方法進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1一般特征通過(guò)上述方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后，最終納入文獻(xiàn)9篇，共523例患者。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。圖1文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)由于文獻(xiàn)的質(zhì)量與研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，我們根據(jù)Revman中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估。具體條目有：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③受試者研究人員盲法；④結(jié)局評(píng)估盲法；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。納入的9個(gè)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)具體情況如圖2、圖3所示。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1RQLQ評(píng)分6項(xiàng)研究分析了術(shù)后1年的RQLQ得分［8-13］，其中3項(xiàng)研究分析了術(shù)后1年總的RQLQ評(píng)分［8-10］，行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.02＜0.1，I²=74%＞50%，各研究間異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：PNN術(shù)后1年總RQLQ評(píng)分低于藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.77，95% CI （-1.04，-0.51）， P＜0.05］（圖4）。另外2項(xiàng)研究采取分癥狀RQLQ評(píng)分［11-12］，行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究異質(zhì)性較小（P=0.84， I²=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：HSVN與PNN組的RQLQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.12，95% CI （-0.54，0.30）， P=0.58］；剩余1個(gè)研究不具備亞組分析條件［13］（圖5）。

2.3.2VAS評(píng)分9項(xiàng)研究分析了術(shù)后1年VAS評(píng)分［6-14］，其中6項(xiàng)研究分析了術(shù)后1年總VAS評(píng)分［6-10， 14］，研究存在顯著異質(zhì)性 （P<0.05， I²=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=-2.84， 95% CI （-3.73， -1.94）， P<0.05］（圖6）。另外2項(xiàng)研究采取了分癥狀術(shù)后1年VAS評(píng)分［11-12］，各研究間異質(zhì)性較小 （P=0.71， I²=0），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：在鼻部癥狀中HSVN術(shù)后1年VAS評(píng)分與HNN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。在咳嗽/咽癢癥狀中HSVN術(shù)后1年的VAS評(píng)分低于HNN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=-0.82， 95% CI （-1.33， -0.31）， P=0.002］（圖7）。

2.3.3有效率9篇文獻(xiàn)對(duì)有效率進(jìn)行了分析［6-14］。3篇文獻(xiàn)進(jìn)行FESS治療［6，7， 14］，3篇文獻(xiàn)進(jìn)行藥物治療［8-10］，2篇文獻(xiàn)進(jìn)行HSVN治療［11-12］，1篇文獻(xiàn)進(jìn)行翼管神經(jīng)切斷術(shù)（VN）治療［13］，各研究間異質(zhì)性顯著（I²=93%， P<0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示：PNN治療AR的有效率比藥物治療更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=2.01， 95% CI （1.64，2.45）， P＜0.05］。FESS聯(lián)合PNN治療AR的有效率優(yōu)于單純FESS治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.56，95% CI （1.09， 2.22）， P=0.02］。HSVN與PNN治療AR的有效率相當(dāng)［RR=1.04， 95% CI （0.95， 1.13）， P=0.39］（圖8）。

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率9篇文獻(xiàn)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了研究［6-14］，3篇文獻(xiàn)進(jìn)行FESS治療［6， 7，14］，3篇文獻(xiàn)進(jìn)行藥物治療［8-10］，3篇文獻(xiàn)進(jìn)行HSVN治療［11， 12］，1篇文獻(xiàn)進(jìn)行VN治療［13］，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.57， I²=0），采用固定效應(yīng)模型（圖9），結(jié)果顯示：各亞組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（各亞組P均＞0.05）。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚對(duì)于具有顯著異質(zhì)性的結(jié)果指標(biāo)，通過(guò)逐個(gè)刪除進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果表明，大部分異質(zhì)性和Meta分析結(jié)果沒(méi)有顯著變化。然而，在RQLQ評(píng)分中排除李泳鵬等［10］文獻(xiàn)后，異質(zhì)性顯著降低，雖然I²值由74%變?yōu)榱?，但是P值無(wú)顯著變化。因此，結(jié)果被認(rèn)為是穩(wěn)定可靠的。由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限（n＜10），所以不適合使用漏斗圖對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

3討論

近年來(lái)AR的患病率逐年增加，已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病［3］。研究表明，在AR的發(fā)病過(guò)程中神經(jīng)因素起著極其重要的作用［15-16］。早在1961年GOLDING-WOOD［17］就用VN來(lái)治療AR，療效顯著，由于當(dāng)時(shí)手術(shù)器械的局限性和對(duì)鼻解剖認(rèn)識(shí)的不足，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高且嚴(yán)重，導(dǎo)致未能在臨床上廣泛應(yīng)用［18］。由于藥物治療及免疫治療的局限性日益凸顯，并且得益于鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，VN又再次應(yīng)用于臨床。研究表明，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的治療，VN有顯著的療效，但有干眼、上顎麻木等并發(fā)癥［19-22］。鼻后神經(jīng)是翼管神經(jīng)出蝶腭神經(jīng)節(jié)的分支，由于沒(méi)有切斷翼管神經(jīng)的腭大神經(jīng)支、淚腺支等，所以PNN不僅能改善患者癥狀，而且能避免上腭麻木、眼干等并發(fā)癥的發(fā)生［23］。

本研究發(fā)現(xiàn)，有6項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后1年RQLQ評(píng)分［8-13］，其中PNN的術(shù)后1年總RQLQ評(píng)分較藥物治療低；HSVN與PNN分癥狀RQLQ評(píng)分無(wú)明顯差異。有9項(xiàng)研究分析了術(shù)后1年VAS評(píng)分［6-14］，其中6項(xiàng)研究對(duì)術(shù)后1年總VAS評(píng)分進(jìn)行了分析［6-10，14］，結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組。HSVN組與HNN組在鼻部癥狀VAS評(píng)分中無(wú)明顯差異，然而在咳嗽/咽癢癥狀中HSVN組術(shù)后VAS評(píng)分更低。9項(xiàng)研究對(duì)有效率進(jìn)行了分析，亞組分析提示，對(duì)中重度AR治療的有效率中，PNN明顯優(yōu)于藥物治療、PNN與FESS聯(lián)合的有效率要優(yōu)于單純FESS治療，而HSVN與PNN的有效率無(wú)明顯差異。由于本研究的異質(zhì)性較大，采用敏感性分析逐個(gè)刪除文獻(xiàn)后，結(jié)果和異質(zhì)性沒(méi)有顯著波動(dòng)，結(jié)論的可靠性較高。所有文獻(xiàn)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了研究［6-14］，亞組分析提示，各亞組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別。

本研究的局限性：①缺乏術(shù)后長(zhǎng)期的評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)；②缺乏多種手術(shù)方法之間以及與免疫治療療效的對(duì)比數(shù)據(jù)；③納入的研究較少，可能存在發(fā)表偏倚；④亞組分析中部分亞組文獻(xiàn)較少，影響結(jié)論的可信度。

綜上所述，PNN對(duì)于中重度AR是一種療效及安全性較理想的治療方法。但對(duì)于合并咳嗽和/或咽癢癥狀的患者來(lái)說(shuō)，HSVN可獲得更好的療效，并且安全性相當(dāng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者說(shuō)明：本文摘要部分已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)術(shù)會(huì)議收錄為會(huì)議論文。參考文獻(xiàn)［1］ 余少卿，王向東，徐睿，等.變應(yīng)性鼻炎的外科手術(shù)治療專家共識(shí)（2022，上海）［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2022，28（1）：7-17.

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（收稿日期：2022-09-02修回日期：2022-10-28）

（編輯：潘明志）