余天藍(lán),陳健達(dá),鄺植雄,林東蘭,譚順沛

作者單位: 529200 廣東省臺山市人民醫(yī)院

藥品拆零是醫(yī)院藥房中較常見的用藥方式,指為了滿足臨床短期用藥和單劑量擺藥需要,將藥品拆除原包裝分裝給患者零散使用[1]。臺山市人民醫(yī)院藥房中拆零藥品主要為口服固體藥品,這類藥品在使用過程中除了以“盒”“瓶”等單位出現(xiàn)外,還經(jīng)常根據(jù)處方需要將藥品拆零至最小銷售單位如“片”“?！钡?以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥[2-3]。藥品拆零的目的是為了使藥品使用更加合理化,但藥品拆零后,藥品的原包裝會被破壞,藥品受空氣中氧氣、水分和光線的影響,原有穩(wěn)定性發(fā)生改變,使得拆零藥品的有效期縮短,這就是拆零藥品的使用效期。藥品效期管理是醫(yī)院藥事管理的重點(diǎn),是確保藥品質(zhì)量、保障患者用藥安全有效與避免藥品資源浪費(fèi)的重要前提[4-8]。而拆零藥品效期管理是藥品效期管理中的難點(diǎn),如何能夠在提高人性化服務(wù)質(zhì)量的同時,確保拆零藥品的質(zhì)量安全,是藥師在工作中需不斷思考和改進(jìn)的問題。

PDCA循環(huán)管理是美國著名管理學(xué)家戴明提出的一種用來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)不間斷改進(jìn)和提高的科學(xué)管理方法[9-10]。為提高臺山市人民醫(yī)院拆零藥品效期管理質(zhì)量,本研究以提高藥房拆零藥品使用效期提示標(biāo)識完備率為改進(jìn)主題,進(jìn)行PDCA循環(huán),對藥房拆零藥品效期進(jìn)行規(guī)范、精準(zhǔn)的管理,以期提高患者用藥安全,減少藥品浪費(fèi),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 統(tǒng)計(jì)分析臺山市人民醫(yī)院2021年3—4月、2021年8—9月藥房拆零藥品使用效期提示標(biāo)識數(shù)據(jù)。

1.2 方法 參照PDCA循環(huán)管理模式,按照計(jì)劃(主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定)、實(shí)施(對策實(shí)施與檢討)、檢查(效果確認(rèn))和處理(標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn))4大階段10個小階段進(jìn)行藥房拆零藥品效期管理改進(jìn)工作,結(jié)合臺山市人民醫(yī)院的實(shí)際情況,采取的具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃:(1)確定主題與衡量指標(biāo)。醫(yī)院藥房拆零藥品主要為口服固體制劑,分為三種:住院藥房自動包裝機(jī)中用到的提前大量拆散的拆零藥品,全部為裸藥;藥師調(diào)劑時將原包裝瓶中藥品分裝至小袋中,現(xiàn)拆零、現(xiàn)配發(fā)的藥品;按照醫(yī)院協(xié)定處方用量,提前進(jìn)行完二次包裝的藥品[2]。醫(yī)院拆零藥品儲存方式主要以原包裝、密閉遮光藥瓶、環(huán)保型紙塑藥袋為主,常在拆零藥品瓶上或分裝藥袋上粘貼拆零藥品使用效期提示標(biāo)識,來提醒藥師拆零藥品使用期限,標(biāo)識內(nèi)容包含啟蓋日期、失效日期兩項(xiàng)內(nèi)容。提示標(biāo)識完備是指標(biāo)識上字跡清楚、啟蓋日期和失效日期書寫完整,且書寫的重新包裝后的效期計(jì)算正確,粘貼部位準(zhǔn)確。其中二次包裝口服固體制劑的效期計(jì)算有兩種方法:重新包裝之日起不超過6個月;(藥品有效期-藥品重新包裝日期)×25%,兩種計(jì)算以期限較短時間為準(zhǔn)[4]。(2)計(jì)劃擬定。利用甘特圖制定了PDCA循環(huán)管理各步驟的時間表,并嚴(yán)格落實(shí)。以3—4月為管理改進(jìn)實(shí)施前,8—9月為管理改進(jìn)實(shí)施后,比較2組拆零藥品使用效期提示標(biāo)簽粘貼完備率。提示標(biāo)識完備率=使用效期提示標(biāo)識完備的拆零藥品數(shù)量(瓶)/需要貼標(biāo)識的拆零藥品數(shù)量(瓶)×100%。(3)現(xiàn)狀把握。對醫(yī)院2021年3—4月拆零藥品效期管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,梳理門診藥房、住院藥房拆零藥品管理流程,得知目前提示標(biāo)識完備率為311/2 048=15%,統(tǒng)計(jì)各類錯誤原因制成柏拉圖,提示標(biāo)識不完備的主要原因是提示標(biāo)識未粘貼和失效日期計(jì)算錯誤,這兩項(xiàng)占總錯誤比例的79.10%,也是本次質(zhì)量改善的重點(diǎn),見表1。(4)目標(biāo)設(shè)定。清楚現(xiàn)狀后,根據(jù)公式計(jì)算出目標(biāo)值?，F(xiàn)況值:藥房拆零藥品使用效期提示標(biāo)識覆蓋率為15%,改善重點(diǎn):來自改善前的柏拉圖80%。組能力:33/38×100%=86.8%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×組能力=15%+(1-15%)×80%×86.8%=74%。(5)解析。對上述兩個改善重點(diǎn)分別進(jìn)行原因分析,制成魚骨圖,見圖1,并根據(jù)二八法則,選出要因。如圖可知,在日常調(diào)劑過程中,導(dǎo)致拆零藥品使用效期提示標(biāo)識不完備的原因較多,主要在于:①拆零藥品質(zhì)量管理責(zé)任制度落實(shí)不夠到位,執(zhí)行力度不夠,制度不夠全面,缺乏必要的監(jiān)督管理跟進(jìn),制度有待完善;②藥房工作節(jié)奏太快,不能及時粘貼標(biāo)識;③拆零藥品品種較多,標(biāo)識粘貼遺漏或失效日期計(jì)算錯誤;④缺乏拆零藥品效期知識的培訓(xùn);⑤藥房藥品品種較多,效期格式多種多樣,使用效期計(jì)算方式不同,容易出錯。(6)對策擬定。針對每一個要因,小組成員查閱文獻(xiàn),提出各種解決方案,對每個解決方案從可行性、效果性、自主性3個角度進(jìn)行評分,總分135分,確定評分>108分的方案為采納的對策。并同時確定每個對策的執(zhí)行時間與負(fù)責(zé)人,設(shè)計(jì)對策實(shí)施計(jì)劃表。

A

B注:A為標(biāo)識未粘貼原因分析魚骨圖;B為標(biāo)識失效期計(jì)算錯誤原因分析魚骨圖圖1 藥房拆骨藥品使用效期改善重點(diǎn)原因分析魚骨圖

表1 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前拆零藥品使用效期提示標(biāo)識不完備原因統(tǒng)計(jì)表

1.2.2 實(shí)施(對策實(shí)施與檢討):在對策實(shí)施階段,由各對策負(fù)責(zé)人監(jiān)督實(shí)施,動態(tài)追蹤數(shù)據(jù),及時檢討與改進(jìn)。(1)改善重點(diǎn)1:拆零藥品使用效期提示標(biāo)識未粘貼。對策1:完善落實(shí)拆零藥品管理制度。完善原有的拆零藥品管理制度和流程,建立藥品效期管理責(zé)任制,藥房組長按照相關(guān)制度進(jìn)行效期管理,并監(jiān)督實(shí)施,科室主任負(fù)責(zé)全面督查。對策2:區(qū)域拆零藥品效期提示標(biāo)識粘貼落實(shí)到個人。每個藥房劃分成若干區(qū)域,藥房人員每季度抽簽負(fù)責(zé)某一藥品區(qū)域,各區(qū)域負(fù)責(zé)人定期下班后檢查負(fù)責(zé)區(qū)域的拆零藥品使用效期提示標(biāo)識的粘貼情況。對策3:控制拆零品種,重新調(diào)整拆零藥品目錄。查閱相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策規(guī)定、特殊藥品管理規(guī)定[3]、藥品儲存條件[9]、臨床藥物使用頻度[10]等合理確定拆零藥品的品種和數(shù)量,重新調(diào)整拆零藥品目錄,避免因拆零數(shù)量過多而造成藥品過期浪費(fèi)。運(yùn)用醫(yī)院HIS對不在拆零目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行不拆零設(shè)置,減少藥師工作量。(2)改善重點(diǎn)2:拆零藥品使用效期提示標(biāo)識失效日期計(jì)算錯誤。對策1:定期進(jìn)行拆零藥品效期知識培訓(xùn)。定期對藥劑科工作人員進(jìn)行拆零藥品效期知識培訓(xùn),強(qiáng)化工作人員效期管理意識,提高其對拆零藥品管理重要性的認(rèn)識,且對新進(jìn)員工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生也要進(jìn)行拆零藥品調(diào)劑工作的培訓(xùn);要求藥師認(rèn)真做好拆零藥品登記,記錄藥品的品名、規(guī)格、批號、有效期、拆零數(shù)量、拆零日期、失效日期、操作人等。對策2:建立拆零藥品崗位責(zé)任制。建立完善的拆零藥品崗位責(zé)任制,各區(qū)域負(fù)責(zé)人定期下班后檢查負(fù)責(zé)區(qū)域的拆零藥品使用效期提示標(biāo)識的效期計(jì)算情況,對計(jì)算錯誤的及時改正,已超使用效期的藥品及時向組長反映,報廢處理;藥房組長定期抽查失效期計(jì)算情況。對策3:設(shè)計(jì)使用效期計(jì)算指引。歸納藥房中各藥品效期格式,參考權(quán)威文獻(xiàn),根據(jù)格式設(shè)計(jì)對應(yīng)使用效期計(jì)算指引,引導(dǎo)藥房工作人員正確計(jì)算。

1.2.3 檢查(效果確認(rèn)):分別對兩個改善重點(diǎn)完成原因分析和對策擬定、對策實(shí)施后,根據(jù)計(jì)劃表安排進(jìn)行效果確認(rèn),再次使用查檢表調(diào)查目前情況。收集醫(yī)院2021年8—9月改進(jìn)措施實(shí)施后的拆零藥品使用效期提示標(biāo)識數(shù)據(jù),比較實(shí)施前后相應(yīng)數(shù)據(jù),以評價質(zhì)量改進(jìn)成效,尋找不足,在后續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)中持續(xù)優(yōu)化,見表2、圖2,可見PDCA循環(huán)管理不僅可降低重點(diǎn)錯誤發(fā)生率,還可改善其他次要因素,使提示標(biāo)識完備率達(dá)到83%,目標(biāo)達(dá)成率達(dá)112%。通過藥房全體成員的努力和配合,在拆零藥品使用效期管理過程中取得的良好效果。

圖2 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后標(biāo)識不完備藥品數(shù)據(jù)對比柱狀圖

表2 PDCA循環(huán)管理實(shí)施后拆零藥品使用效期提示標(biāo)識不完備原因統(tǒng)計(jì)表

本次活動的無形成果是提高患者用藥安全性,有效利用了藥品資源,拆零藥品管理更加規(guī)范,提高了醫(yī)院藥事管理品質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)水平,為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益。在雷達(dá)圖中可以看到,活動還無形中提高了大家的積極性、責(zé)任心,增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和工作積極性,見圖3。

圖3 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后雷達(dá)圖

1.2.4 處理(標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)):(1)標(biāo)準(zhǔn)化:醫(yī)院在實(shí)施PDCA循環(huán)管理后獲益匪淺,為了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),醫(yī)院形成了標(biāo)準(zhǔn)化的拆零藥品管理制度、藥房拆零藥品使用管理流程、新的拆零藥品目錄、拆零藥品管理崗位責(zé)任制、口服固體藥品拆零后使用效期計(jì)算指引等,將使用效期提示標(biāo)識完備率長期控制在準(zhǔn)許范圍內(nèi)。(2)檢討與改進(jìn):活動結(jié)束后,分析了PDCA循環(huán)管理的優(yōu)缺點(diǎn),本次活動靈活地運(yùn)用各類圖表工具和方法,使PDCA循環(huán)管理更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

2 討 論

PDCA循環(huán)管理是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法,目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn),最終達(dá)到質(zhì)量最優(yōu)化[11]。實(shí)踐證明,PDCA循環(huán)管理是實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)范化科學(xué)管理的有效方法[12]。醫(yī)院藥房2021年3—9月實(shí)施PDCA循環(huán)管理,小組成員各盡其責(zé),動態(tài)收集有效數(shù)據(jù),取得客觀資料,把握現(xiàn)狀后找出真正原因,而后設(shè)置合理目標(biāo),擬定切實(shí)可行的對策,實(shí)施對策過程中各對策負(fù)責(zé)人監(jiān)督實(shí)施,發(fā)現(xiàn)問題積極探討改進(jìn)措施,及時調(diào)整并取得成果。活動結(jié)束后為后期不斷延續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果,對有效的對策加以標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范拆零藥品效期管理的流程和方法,結(jié)果顯示,與PDCA循環(huán)管理實(shí)施前相比,醫(yī)院拆零藥品使用效期提示標(biāo)識完備率為83%,達(dá)到并超出目標(biāo)值,表明PDCA循環(huán)管理制定的改進(jìn)措施切合醫(yī)院藥房實(shí)際工作需要。

通過此次活動,醫(yī)院加強(qiáng)了對拆零藥品使用效期的管理,落實(shí)了更為完善的拆零藥品管理制度及更為規(guī)范的拆零藥品管理流程,將拆零藥品管理任務(wù)落實(shí)到個人,指定區(qū)域擺放拆零藥品;通過加強(qiáng)知識培訓(xùn)和設(shè)置效期計(jì)算指引,藥師更牢固地掌握了拆零藥品效期知識,保證了藥品質(zhì)量,從而確保了患者用藥安全,減少了醫(yī)患矛盾,避免了因拆零藥品效期問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛,為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的經(jīng)濟(jì)效益?；顒舆^程中還提高了小組成員的工作積極性與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識,使藥房工作人員的綜合業(yè)務(wù)水平得到提升。

筆者針對本次活動出現(xiàn)的問題提出了合理化建議:(1)藥房中仍存在“將部分拆零藥品置于相同型號的玻璃廣口瓶中保存”的情況,廣口瓶的瓶塞密閉性不夠,且部分廣口瓶是透明玻璃材質(zhì),不具備遮光作用,不利于藥品保存,且樣式相同的廣口瓶容易混淆,有時由于操作不當(dāng),可能會同時將不同批號的藥品倒入同一廣口瓶中,這將導(dǎo)致該瓶拆零藥品效期管理混亂,建議藥房統(tǒng)一采用藥品原有包裝瓶放置拆零藥品,如原為鋁箔包裝的拆零藥品,應(yīng)采購密封性較好的藥品瓶放置拆零藥品,并嚴(yán)格執(zhí)行“用完再添加”原則;(2)充分利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高拆零藥品有效期的管理效率。目前醫(yī)院HIS藥品效期管理模塊尚未完善,希望今后添加拆零藥品效期臨近自動報警和統(tǒng)計(jì)過期藥品品種和金額項(xiàng)目,通過加強(qiáng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的更新升級達(dá)到節(jié)省人力資源、提高工作效率的效果。

綜上所述,PDCA循環(huán)管理作為一種質(zhì)量管理的手段,在本院拆零藥品效期管理中成效明顯,值得進(jìn)一步推廣和探究。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。