王理國 劉文通 尹遠 周銀湘 陳常瀅 李鵬輝

【摘 要】 醫(yī)療退費內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。隨著近年來醫(yī)療退費舞弊事件的曝光以及 “公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的新要求，公立醫(yī)院亟須提升醫(yī)療退費內(nèi)控管理水平，規(guī)范資金管理。文章以廣東省公立醫(yī)院的149份問卷為例，探究了廣東省公立醫(yī)院在醫(yī)療退費內(nèi)控中存在的主要問題、重難點環(huán)節(jié)以及應(yīng)對醫(yī)療退費風(fēng)險的策略選擇。研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院退費內(nèi)部控制中前三大主要問題是存在偽造簽名、醫(yī)療退費制度設(shè)計存在缺陷、信息管理系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷或漏洞。醫(yī)療退費內(nèi)部控制中重難點環(huán)節(jié)主要是退費過程是否真實反映實際業(yè)務(wù)過程、是否按照流程審核退費流程的真實性、信息管理系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷或漏洞。積極有效的應(yīng)對措施分別是完善醫(yī)療退費制度、規(guī)范醫(yī)療退費流程、排查信息系統(tǒng)設(shè)計風(fēng)險、加強審計監(jiān)督。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)療退費； 內(nèi)部控制； 信息化手段； 問卷調(diào)查

【中圖分類號】 F239.4? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）16-0115-07

一、引言

為加強公立醫(yī)院精細化管理，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局先后發(fā)布了《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號）和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號）等重要文件，要求公立醫(yī)院利用信息化手段，努力提高內(nèi)部控制和監(jiān)管水平，健全內(nèi)部控制管理制度。公立醫(yī)院醫(yī)療退費是公立醫(yī)院收入管理的重要環(huán)節(jié)，涉及部門多、退費環(huán)節(jié)多、經(jīng)手人員多，所需資料有指定要求，加之電子票據(jù)管理信息系統(tǒng)不夠完善，存在經(jīng)辦人員通過虛假發(fā)票套取醫(yī)院資金的情況，使退費成為公立醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)鏈條中最容易出問題的環(huán)節(jié)。退費內(nèi)部控制失效會給公立醫(yī)院帶來財務(wù)管理風(fēng)險，造成公立醫(yī)院資產(chǎn)流失，甚至涉嫌違法犯罪。近年來，醫(yī)療行業(yè)退費舞弊行為時有發(fā)生，如通過變造、偽造病人身份冒充患者退費；利用信息系統(tǒng)漏洞進行虛假退費；篡改檢查項目記錄，對已經(jīng)完成的檢查項目進行虛假退費等。完善醫(yī)院退費管理制度，梳理退費流程，運用信息化手段加強醫(yī)院退費管理成為醫(yī)院內(nèi)部控制繞不開的話題。

二、研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于內(nèi)部控制的研究已經(jīng)比較成熟。1936年，“內(nèi)部控制”這一詞匯最初在《注冊會計師財務(wù)報表審查》中出現(xiàn)，當(dāng)時內(nèi)部控制活動主要由審計界人士推動。1992年美國COSO委員會發(fā)布《COSO內(nèi)部控制整合框架》，首次統(tǒng)一了內(nèi)部控制的基本概念，明確了內(nèi)部控制系統(tǒng)的管理標準[1]。2004年，結(jié)合薩班斯法案的要求，COSO委員會發(fā)布了《企業(yè)風(fēng)險管理整合框架》[2]。在實際運用方面，Lambert et al.[3]指出若企業(yè)存在內(nèi)部控制缺陷會從兩個方面影響企業(yè)，一是會導(dǎo)致較低的會計信息質(zhì)量，二是代表著管理控制能力不強，這會影響公司內(nèi)部的真實決策，增加企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險。Colbert[4]認為內(nèi)部控制能夠有效提升組織的運行效果，最大限度地減低風(fēng)險。Messod et al.[5]指出內(nèi)部控制缺陷披露會給企業(yè)帶來負的異?；貓蟆right et al.[6]的研究表明，在發(fā)展中國家的醫(yī)院中，內(nèi)部控制水平影響著醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。Leng et al.[7]專門研究了醫(yī)院內(nèi)部控制評價影響，在研究過程中指出及時的內(nèi)部控制評價有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題后有利于及時采取措施，有效發(fā)揮出內(nèi)部控制的監(jiān)督作用。Yao et al.[8]對加納阿克拉政府公共部門的內(nèi)部控制系統(tǒng)進行了研究，研究結(jié)果表明內(nèi)部控制制度能夠有效促進公共部門財政管理，在嚴格遵守內(nèi)部控制制度的情況下，可以提高公共部門財務(wù)管理效率。

國內(nèi)關(guān)于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的研究起步都較為遲緩，而且理論研究成果較少，研究成熟度較低，而公立醫(yī)院受到的關(guān)注則更少。但近年來，隨著政策的倡導(dǎo)以及現(xiàn)實中迫切的需要，國內(nèi)學(xué)者開始關(guān)注行政事業(yè)單位以及公立醫(yī)院的單位內(nèi)部控制制度建設(shè)。劉永澤等[9]認為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是指由在單位領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通過規(guī)范制度、梳理流程并實施配套措施對單位經(jīng)濟活動中的風(fēng)險進行防范和控制，由全體員工共同參與的動態(tài)過程。王樹全[10]指出公立醫(yī)院退費內(nèi)控失效的危害性及嚴重性，認為加強內(nèi)部控制是抵御風(fēng)險的有效保證，同時也是戰(zhàn)略實現(xiàn)的強力保障。干勝道等[11]指出行政事業(yè)單位內(nèi)部控制在查處違法違紀和經(jīng)濟犯罪問題中發(fā)揮著重要作用。林崇健等[12]提出應(yīng)采取信息化手段，定期開展分析，加強監(jiān)管及內(nèi)控管理，堵塞漏洞，減少退費發(fā)生，防范退費舞弊。

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療退費內(nèi)控管理研究，為探討如何促進醫(yī)療退費內(nèi)控管理提供了豐富的理論基礎(chǔ)。但總體而言，現(xiàn)有研究對醫(yī)院內(nèi)部控制的研究較少，針對醫(yī)療退費內(nèi)控管理角度的研究還未展開具體探析。

本文通過對廣東省公立醫(yī)院退費管理問題的調(diào)查分析，旨在通過智慧醫(yī)療加強醫(yī)院退費流程中內(nèi)控管理，研究既有現(xiàn)實意義又具有迫切性。一是能夠推動醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療退費管理內(nèi)控建設(shè)，防止國有資產(chǎn)流失。二是將醫(yī)療退費內(nèi)控管理與智慧醫(yī)療建設(shè)工作緊密結(jié)合，有效提升公立醫(yī)院運營效益和精細化管理水平。

三、調(diào)查過程與填寫人的背景情況

（一）調(diào)查過程

團隊成員在設(shè)計問卷前先與有豐富醫(yī)院財務(wù)經(jīng)驗的財務(wù)負責(zé)人進行座談，了解醫(yī)院退費內(nèi)控存在的問題及可能的解決方法，充分討論后完成問卷調(diào)查的設(shè)計。

（二）問卷填寫人的背景情況

1.行業(yè)背景及醫(yī)院層級

問卷面向的行業(yè)為廣東省醫(yī)療行業(yè)，問卷中醫(yī)院層級包括三級甲等、三級乙等、二級乙等和基層醫(yī)療機構(gòu)。通過問卷（共149份）的分析，看到醫(yī)院層級集中在三甲醫(yī)院，其中，三甲醫(yī)院110份，占73.83%，三級乙等醫(yī)院12份，占8.05%，二級乙等醫(yī)院22份，占14.76%，基層醫(yī)療機構(gòu)5份，占3.36%。

2.問卷填寫人的職務(wù)結(jié)構(gòu)

問卷填寫人的職務(wù)主要集中在財務(wù)領(lǐng)域，其中總會計師30人、財務(wù)負責(zé)人39人、主管會計及收費科科長11人、會計人員31人、收費員25人、審計人員8人、其他人員5人。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)與啟示

（一）醫(yī)療收入特點

1.醫(yī)院收費業(yè)務(wù)量大

問卷調(diào)查顯示中，59%以上醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，收費明細筆數(shù)眾多，收入金額龐大。

2.醫(yī)療收費途徑眾多

醫(yī)療收費途徑存在線下繳費、自助終端繳費、線上繳費、單位先記賬后收款以及預(yù)收款等多種方式，給退費管理帶來較多的挑戰(zhàn)。

3.涉及的信息管理平臺繁多

問卷結(jié)果顯示，醫(yī)院收費涉及醫(yī)院收費系統(tǒng)、醫(yī)生操作系統(tǒng)、支付平臺、銀行等多個方面，包括HIS系統(tǒng)（100%）、移動支付平臺（91.75%）、銀行平臺（68.04%）、其他（6.19%）。

4.醫(yī)療收退費形式多樣

問卷結(jié)果顯示，目前醫(yī)院收退費形式多樣，存在著現(xiàn)金（100%）、POS機（100%）、微信（100%）、支付寶（94.85%）、公醫(yī)醫(yī)保（91.75%）、支票或匯票（83.51%）等方式。

（二）醫(yī)療退費內(nèi)控規(guī)定與流程

1.醫(yī)療退費內(nèi)控規(guī)定相關(guān)情況

醫(yī)療退費管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點和難點，一般應(yīng)包括退費組織體系、退費實施流程、退費審計監(jiān)督三方面內(nèi)容。目前我國醫(yī)療退費實踐中還存在退費組織不清晰、退費流程不完善、退費缺少有效的審計監(jiān)督等突出問題。例如，李瑞華等[13]指出，某些醫(yī)院退費管理組織體系不健全，允許其他醫(yī)師甚至跨科室醫(yī)生代為進行審核退費處理；李捷[14]指出某些醫(yī)院醫(yī)療退費流程存在以手工退費為主、退費關(guān)鍵憑證缺少稽核人員簽字確認等流程缺陷；郭佩琳[15]指出，很多醫(yī)院沒有設(shè)置內(nèi)審部門，或者內(nèi)審部門并未在醫(yī)院收費內(nèi)部控制上發(fā)揮積極的作用。這些意味著醫(yī)院應(yīng)該首先從內(nèi)控制度和規(guī)定上對退費組織體系、退費實施流程、退費審計監(jiān)督進行相應(yīng)的明確。

問卷調(diào)查結(jié)果（圖1）顯示，醫(yī)療退費管理內(nèi)控離不開健全的組織體系、完善的退費實施流程以及有效的退費審計監(jiān)督機制。具體，本次調(diào)查的全部149份有效問卷中，有133份問卷認為醫(yī)院醫(yī)療退費規(guī)定應(yīng)包含退費管理組織體系，占比89.26%；有149份問卷認為應(yīng)包含退費管理實施流程，占比100%；有134份問卷認為應(yīng)包括退費管理審計監(jiān)督機制，占比89.93%。

經(jīng)過努力，越來越多的醫(yī)院制定了新的退費標準，有效遏制了之前出現(xiàn)醫(yī)療退費亂象。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，目前絕大部分醫(yī)院均已經(jīng)制定了較完善的退費規(guī)定，認為已經(jīng)制定專門醫(yī)療退費規(guī)定的高達97.32%。但是，目前醫(yī)療退費規(guī)定的執(zhí)行效果還有待提高。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，仍然有合計高達40.27%的受訪者認為“未制定專門醫(yī)療退費規(guī)定”或“制定專門醫(yī)療退費規(guī)定，但尚未執(zhí)行”或“雖然已經(jīng)制定專門醫(yī)療退費規(guī)定，但執(zhí)行效果一般”。

2.醫(yī)療退費內(nèi)控流程

醫(yī)療退費流程通常具有涉及部門多、退費環(huán)節(jié)多、退費事項繁雜、經(jīng)手人員多、風(fēng)險把控難度大的特點。問卷調(diào)查結(jié)果（圖2）顯示，認為醫(yī)療退費與開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費科等職能部門關(guān)系密切占比超過87.92%，認為醫(yī)療退費涉及醫(yī)務(wù)或醫(yī)保管理部門的約占50%，認為醫(yī)療退費涉及財務(wù)部門約占70%；還有40%的受訪者認為醫(yī)療退費與分管院領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)。如何運用不相容崗位分離的控制方法去明確開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費科、財務(wù)人員、醫(yī)務(wù)部門的崗位職責(zé)與權(quán)限，健全醫(yī)療退費內(nèi)控流程，杜絕醫(yī)療退費舞弊的發(fā)生是需要重點思考的問題。

隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的推進，線上申請退費開始逐漸取代傳統(tǒng)的手工填制退費單退費方式，但目前醫(yī)院仍然較多采用線下紙質(zhì)退費的方式。在紙質(zhì)退費流程下，患者需要拿紙質(zhì)退費審批單往返奔波于各個科室間按流程簽字，這影響了患者就醫(yī)感受和醫(yī)務(wù)人員正常工作。此外，傳統(tǒng)退費以手工書寫退費內(nèi)容和各環(huán)節(jié)手工簽字為主，存在中途被篡改的風(fēng)險。而線上退費則能夠緩解上述紙質(zhì)退費所帶來的問題，但也對醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計提出了新的挑戰(zhàn)，出于對信息系統(tǒng)風(fēng)險的考慮，線上退費目前仍未被全面采用。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達84.56%受訪者認為其所在醫(yī)院仍采取紙質(zhì)簽字退費流程，61.74%受訪者認為其所在醫(yī)院采取系統(tǒng)控制，對已經(jīng)執(zhí)行的項目無法進行退費。可見，目前醫(yī)院醫(yī)療退費處在手工退費與系統(tǒng)控制并存，由手工退費向系統(tǒng)控制發(fā)展的階段。

在醫(yī)療退費方式方面，目前醫(yī)療退費并未有統(tǒng)一規(guī)定，存在現(xiàn)金或匯款方式退費，原路退回，差額結(jié)算、多退少補等不同形式，不利于醫(yī)療退費風(fēng)險控制。采用現(xiàn)金或匯款方式退費，存在患者套現(xiàn)等潛在財務(wù)風(fēng)險。隨著新型支付方式（例如微信、支付寶、網(wǎng)銀支付等方式）的日益普及，新型支付方式有著替代傳統(tǒng)支付方式的趨勢，醫(yī)院有必要減少現(xiàn)金或匯款方式退費，增加原路退回、差額結(jié)算、多退少補等方式退費。需要說明的是，差額結(jié)算、多退少補需要系統(tǒng)控制，盡量避免手工計算錯誤。

在退費到賬時間方面，因為采取的退費方式不同，所需時間亦存在較大差異，現(xiàn)金退費能夠及時到賬，原路退回和差額結(jié)算時效性略差，退費金額到賬時間需要3—7天不等。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，目前大部分醫(yī)療退費能夠在3個工作日內(nèi)完成，醫(yī)療退費效率較高。

（三）醫(yī)療退費內(nèi)控存在的主要問題

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果（見表1），受訪者認為目前醫(yī)療退費內(nèi)控存在的主要問題（滿分值為8分），其中偽造簽名進行虛假退費，性質(zhì)最為惡劣（7.01）；其次為醫(yī)療退費制度設(shè)計存在缺陷（6.87）。

1.偽造簽名進行虛假退費

傳統(tǒng)退費以手工書寫退費內(nèi)容和各環(huán)節(jié)手工簽字為主，存在中途被篡改的風(fēng)險。盡管相關(guān)退費制度要求科室負責(zé)人簽字，但因種種原因?qū)嶋H操作中難以全面落實，代簽字的情況時有發(fā)生，并且手工簽字容易被模仿，簽批的真假難辨，使虛假退費有了可乘之機。

2.醫(yī)療退費內(nèi)部控制制度設(shè)計存在缺陷

醫(yī)療退費內(nèi)部控制制度是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，是公立醫(yī)院加強收費管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵所在。首先，組織架構(gòu)不完善。部分醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)未考慮醫(yī)院現(xiàn)有的管理情況，存在關(guān)鍵職能缺位現(xiàn)象?？倳嫀煃徫坏娜笔沟冕t(yī)院的整體財務(wù)活動受到限制。部門醫(yī)院審計科并非由院長直管，其獨立性和權(quán)威性都受到了影響。其次，針對關(guān)鍵崗位，醫(yī)院未建立完備的輪崗制度。個別崗位存在無輪崗或者輪崗時間間隔過長的內(nèi)控隱患。最后，醫(yī)療退費涉及部門多、流程長，每個環(huán)節(jié)都需要內(nèi)部控制。隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、收費途徑多樣化以及新型支付方式的興起，部分醫(yī)院的醫(yī)療退費內(nèi)部控制制度并未得到實時更新，導(dǎo)致存在內(nèi)部控制制度設(shè)計上的缺陷。

3.信息管理系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷或漏洞

梁允萍等[16]指出雖然絕大部分退費流程已經(jīng)在信息系統(tǒng)設(shè)計中進行了控制，但由于醫(yī)院信息系統(tǒng)更新速度快，可能產(chǎn)生新的未實現(xiàn)系統(tǒng)控制的收費項目，導(dǎo)致退費內(nèi)控失效或者僅能通過收費員手工處理，退費風(fēng)險極高。此外，信息系統(tǒng)未對報告的刪除權(quán)限進行嚴格管控，導(dǎo)致實際上已執(zhí)行相關(guān)檢查但仍然可以刪除該項檢查結(jié)果。如果系統(tǒng)控制是將是否已出報告作為是否已執(zhí)行的條件，那么就會導(dǎo)致已經(jīng)執(zhí)行但刪除了檢查結(jié)果的項目仍然可以退費。同時，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)可能因未及時備份數(shù)據(jù)導(dǎo)致檢查結(jié)果丟失，退費人員無法查詢到檢查結(jié)果，導(dǎo)致錯誤退費的情況。

4.醫(yī)療退費制度執(zhí)行不到位

醫(yī)療退費不僅涉及財務(wù)部門，還與開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費科等科室密切相關(guān)，需要醫(yī)院其他部門密切配合。因此，醫(yī)療退費制度制定需要相關(guān)部門一同參與、共同制定?，F(xiàn)實中，醫(yī)療退費規(guī)章制度大多是由財務(wù)部門制定，其他部門參與度較低或?qū)δ承╋L(fēng)險點不敏感，導(dǎo)致醫(yī)療退費制度執(zhí)行效果有較大偏差，退費制度的某些條款難以落實，最終影響了醫(yī)療退費制度和流程的實施效果。

5.新型支付方式帶來退費財務(wù)風(fēng)險

隨著信息技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)療費用支付方式也發(fā)生了重大改變，傳統(tǒng)的退費流程難以應(yīng)對新型支付方式帶來的新問題。不少醫(yī)院目前還未建立規(guī)范新型支付方式的退費流程，退費時錢款不能原路返回，仍采用網(wǎng)銀退款、POS機退款或現(xiàn)金退款的方式，存在較高的財務(wù)風(fēng)險。

6.退費審核崗位人員不在而后補簽字時跳過該崗位監(jiān)督

在退費重要的環(huán)節(jié)醫(yī)療退費缺少有效的審批程序，如在退費過程中，有些醫(yī)技科室的主任因有事未能及時簽字，存在開單醫(yī)生先簽字退費再后補退費審核崗位人員簽字，導(dǎo)致該崗位未能實現(xiàn)有效的監(jiān)督。

7.退費關(guān)鍵崗位人員素質(zhì)參差不齊

關(guān)鍵崗位是指在醫(yī)院運營過程中處于業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有較高風(fēng)險概率，可能造成較大損失的崗位。關(guān)鍵崗位對人員的綜合素質(zhì)要求較高，不僅要具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要具備良好的職業(yè)道德。收費員是醫(yī)療退費的關(guān)鍵崗位，需要著重配備合適的人員。然而，部分收費員存在主人翁意識不強、業(yè)務(wù)能力有限、財務(wù)風(fēng)險意識不強、流動性大等問題，容易受利益誘惑，實施退費舞弊行為。

（四）醫(yī)療退費內(nèi)控重難點環(huán)節(jié)

1.重難點環(huán)節(jié)

醫(yī)療退費內(nèi)控的重難點環(huán)節(jié)主要包括財務(wù)退費風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對以及內(nèi)控的評價與監(jiān)督四個方面。具體包括：是否按照流程審核退費流程的真實性、信息管理系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷或漏洞、是否是真實印章或簽字等等。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果（滿分值為5分），受訪者認為目前我國醫(yī)療退費內(nèi)控重難點排名前3的環(huán)節(jié)依次為退費過程是否真實反映實際業(yè)務(wù)過程（4.15）、是否按照流程審核退費流程的真實性（4.14）、信息管理系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷或漏洞（4.00）。具體見表2。

2.醫(yī)療退費的監(jiān)督

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，85%以上的被調(diào)查者認為醫(yī)療退費需要定期監(jiān)督與不定期監(jiān)督相結(jié)合。

（1）監(jiān)督途徑

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，80%被調(diào)查者認為需要經(jīng)常對退費的收費員、醫(yī)生、科室進行重點監(jiān)督，最好能夠?qū)嵤┤鞒虒崟r監(jiān)控；此外，50%以上的被調(diào)查者認為需要對出具大額異常退費報表進行重點監(jiān)督。

（2）監(jiān)督部門

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，75%以上的被調(diào)查者認為需要醫(yī)院財務(wù)部門、內(nèi)審部門、監(jiān)察部門進行監(jiān)督，實行退費管理監(jiān)查-督查-監(jiān)察的“三級”內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督檢查制度。第一級“監(jiān)查”是指收費員上交每日醫(yī)療收入時，財務(wù)審核人員應(yīng)核實發(fā)生退費的業(yè)務(wù)是否符合退費流程的要求，清點退費發(fā)票數(shù)量及金額，并與HIS系統(tǒng)進行核對。第二級“督查”是指醫(yī)院內(nèi)部審計人員每月對醫(yī)院收退費情況進行抽查和監(jiān)督，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行披露。第三級“監(jiān)察”就是衛(wèi)生主管部門通過座談、巡查、審計等方式，來查處公立醫(yī)院醫(yī)療退費領(lǐng)域的違法亂紀事項，具體情況見圖3。唐大鵬等[17]指出國家審計能夠在單位層面、業(yè)務(wù)流程層面和監(jiān)督信息公開方面對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系的建設(shè)起到積極作用。

五、結(jié)論與建議

（一）完善醫(yī)療退費制度、規(guī)范醫(yī)療退費流程

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，目前醫(yī)療退費風(fēng)險防范措施（滿分值為8分）最重要的是完善醫(yī)療退費制度、規(guī)范醫(yī)療退費流程（6.88），可見有效合理的醫(yī)療退費制度是醫(yī)療退費內(nèi)控有效執(zhí)行的基礎(chǔ)，占據(jù)不可或缺的重要地位。

1.建立健全內(nèi)部控制組織架構(gòu)

建立以院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的內(nèi)部控制規(guī)范體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作；制定實施方案；分解各項指標和工作任務(wù)；協(xié)調(diào)、落實在內(nèi)部控制實施工作中碰到的困難和重大問題。發(fā)揮醫(yī)院總會計師在重大經(jīng)濟決策和重要戰(zhàn)略上的風(fēng)險把控作用，加強財務(wù)管理、預(yù)算管理、內(nèi)部控制及經(jīng)濟管理。同時，提高內(nèi)審部門地位，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，向院長負責(zé)，樹立其在醫(yī)院的權(quán)威性。

2.建立關(guān)鍵崗位輪崗制度

對于關(guān)鍵崗位的輪崗制度，醫(yī)院可以從輪崗的范圍、周期、交接流程和責(zé)任追究等方面進行制度規(guī)范。根據(jù)制度要求，醫(yī)院人力資源部門要對關(guān)鍵崗位進行有計劃的調(diào)換。同時醫(yī)院內(nèi)審部門應(yīng)在輪崗前對原崗位人員的工作情況進行內(nèi)部審計，對于審計過程中發(fā)現(xiàn)原崗位人員存在履職不當(dāng)?shù)膯栴}應(yīng)該進行追責(zé)。

3.及時更新醫(yī)院收費內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)療退費工作流程

門診病人若發(fā)生退費時，票據(jù)、處方須開單醫(yī)生、藥房發(fā)藥人、檢查（化驗）科室醫(yī)生簽名，并經(jīng)收費科負責(zé)人審核簽名確認后，方可辦理退費。超過一定金額的還需經(jīng)過醫(yī)務(wù)部等的審批。收費員收回原開具的票據(jù)（簽字單據(jù)和票據(jù)應(yīng)附在存根聯(lián)后），再開具正確費用的票據(jù)。如報銷聯(lián)票據(jù)丟失，需經(jīng)過適當(dāng)簽批后方可辦理。凡病人辦理退費，需提供本人身份證原件（或有照片的相關(guān)證件），并在紅色發(fā)票背面簽名；凡家屬或他人代替病人辦理退費，需提供代辦人身份證原件，并在紅色發(fā)票背面簽名。

住院病人辦理出院手續(xù)前，發(fā)現(xiàn)費用多收的，由經(jīng)辦人員填寫醫(yī)療費用更正申請單，由科室主任簽名、經(jīng)治醫(yī)生簽名確認，交經(jīng)辦人員作費用沖減。若病人已辦理出院手續(xù)，但尚未交費時，發(fā)現(xiàn)費用錯誤的，應(yīng)先由所在科室經(jīng)辦人員填寫《恢復(fù)住院記錄申請單》后恢復(fù)病人住院記錄，再按上述方法作費用更正后辦理出院結(jié)算。若已交款病人需退費的，由科室填寫《出院病人費用更正申請單》后，由科室主任簽名確認，并在醫(yī)療收費收據(jù)“交繳款人”聯(lián)的背面注明退費原因金額，再交經(jīng)治醫(yī)生簽名確認，經(jīng)收費科負責(zé)人審核同意后，出院收費員方可辦理退費，收回原開具的票據(jù)（簽字單據(jù)和票據(jù)附在存根聯(lián)后）。

退費方式堅持按原路退回方式進行退費操作，盡量減少現(xiàn)金退款或匯票退款。差額結(jié)算多退少補，應(yīng)盡量通過系統(tǒng)控制，避免手工計算。票據(jù)管理崗的票據(jù)核銷環(huán)節(jié)，加強事前風(fēng)險防控。在退費完成后采用抽查方式進行電話回訪，查看是否完成退費，降低偽造患者簽字、虛假退費的風(fēng)險。內(nèi)審部門采用定期與不定期檢查方式對退費事項進行檢查，形成審計意見，提出管理建議。

（二）排查系統(tǒng)缺陷，堵住系統(tǒng)設(shè)計漏洞

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，退費風(fēng)險防范措施（滿分值為8分）的重要程度排名第二的是排查系統(tǒng)缺陷，堵住系統(tǒng)設(shè)計漏洞（5.91）。將退費流程嵌入信息系統(tǒng)各項控制中，能大大提升管控效果和效率。

及時更新醫(yī)院信息系統(tǒng)以應(yīng)對醫(yī)院收費業(yè)務(wù)的變化以及新型支付方式的變化。一是通過調(diào)整數(shù)據(jù)交換架構(gòu)，加強醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，打破數(shù)據(jù)孤島，不斷提高醫(yī)院精細化管理水平。二是嚴格控制對執(zhí)行項目的刪除權(quán)限，避免刪除已執(zhí)行項目而出現(xiàn)退費的現(xiàn)象，降低舞弊風(fēng)險，減少醫(yī)院的損失。三是優(yōu)化HIS系統(tǒng)，新增門診退費備注功能，辦理退費時，由收費員在HIS系統(tǒng)錄入辦理退費經(jīng)辦人姓名及其有效身份證件名稱、號碼、退費理由。

（三）加強審計監(jiān)督，提升醫(yī)療退費制度執(zhí)行力度

在退費方面，內(nèi)部審計部門應(yīng)該牽頭負責(zé)醫(yī)院的退費風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價工作，具體包括抽查退費發(fā)票是否真實，退費申請單據(jù)是否齊全，簽字是否完整真實，退費金額是否與HIS系統(tǒng)一致，退費日報表是否與匯總報表一致。除了事前事中控制外，還應(yīng)加強事后控制，對月末或年末退費報表中的異常退費進行分析，必要時對患者進行電話回訪。通過定期檢查和不定期抽查，梳理醫(yī)療退費風(fēng)險點，編寫醫(yī)院風(fēng)險評估報告，提出醫(yī)療退費過程中的問題及防范措施。

（四）對新型支付方式保持警惕，及時更新系統(tǒng)

新型支付方式在給患者帶來方便的同時，也對醫(yī)院財務(wù)管理、對賬管理和資金安全方面帶來了新的挑戰(zhàn)。新型支付方式需要有一定的硬件以及軟件支持，在實際操作中，有可能會出現(xiàn)計算機軟件以及硬件方面的故障風(fēng)險，從而對電子支付等方式產(chǎn)生不利影響。

此外，規(guī)范新型支付方式的退費流程，退費時賬戶上的余款實現(xiàn)原路徑退回。因為新型支付方式，患者資金先存放在第三方平臺，患者在就診后，資金劃入醫(yī)院賬戶存在時間差，此時的退費，可能導(dǎo)致醫(yī)院在未收到此筆款項的情況下，仍支出一筆款項，導(dǎo)致了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的增加。為此，可從以下兩個方面對醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)加以改進：第一，加強新型支付方式的到賬審核控制，重點核對HIS系統(tǒng)的收入結(jié)算表、第三方平臺提供的到賬通知書和銀行收款回單的每筆交易，要求三張報表的每筆交易數(shù)據(jù)一致；第二，在進行醫(yī)療退費時，收費員再次核對患者支付信息或銀行反饋的已收款信息，避免醫(yī)院未收到此款項仍進行退費；第三，在退余款時，規(guī)定不得以現(xiàn)金方式支付患者，原則上每筆退款都以原路徑退回。

（五）嚴控退費審核權(quán)限

貫徹落實不相容的退費崗位嚴格分離，嚴控退費審核權(quán)限，加強退費審批崗位與退費執(zhí)行崗位分離、票據(jù)管理崗位與退費執(zhí)行崗位分離、退費票據(jù)審核與退費執(zhí)行崗位分離。達到一定金額的，還應(yīng)經(jīng)過財務(wù)審核員、醫(yī)務(wù)主管部門或者分管院領(lǐng)導(dǎo)審核。退費審核要核查退費的合理合規(guī)性和金額的準確性。

（六）加強醫(yī)院收費人員職業(yè)道德教育

醫(yī)院對關(guān)鍵崗位應(yīng)該健全崗位設(shè)置、明確崗位職責(zé)及要求、健全輪崗制度、加強崗位勝任能力培訓(xùn)及評估。醫(yī)院退費環(huán)節(jié)的最后一環(huán)是收費員，應(yīng)該加強收費員的會計職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，廉潔自律，提高風(fēng)險意識，并在后續(xù)工作中定期開展繼續(xù)教育和日常培訓(xùn)。通過通報典型舞弊案例，制定與績效掛鉤的獎懲方案，加強收費員職業(yè)道德操守，杜絕醫(yī)院收費員貪腐事件的發(fā)生。

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