沈松穎,田婭,張向陽(yáng),鄭珊

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/鄭州人民醫(yī)院 a.器官移植科;b.護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”,人文回歸的重要性在醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均已達(dá)成共識(shí)[1]。敘事教育由美國(guó)護(hù)理教育家 Dikelmann 于 20 世紀(jì) 90 年代引入護(hù)理教育領(lǐng)域,指通過(guò)敘述、重構(gòu)教育者與學(xué)生經(jīng)歷、故事來(lái)達(dá)到教育效果[2]。人文關(guān)懷能力已成為醫(yī)學(xué)生的核心能力之一,敘事護(hù)理被視為護(hù)生人文落地的工具。敘述護(hù)理在國(guó)外開(kāi)展的比較早,Benner 等[3]發(fā)現(xiàn)敘述護(hù)理是護(hù)理教育體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的新模式,特別是在臨床護(hù)理教育中尤為突出,而Smith等[4]認(rèn)為敘述護(hù)理應(yīng)成為護(hù)理基礎(chǔ)教育的一部分。而國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示,我國(guó)院校護(hù)生敘事護(hù)理意識(shí)總體處于中等水平[5]。護(hù)理教學(xué)查房是檢驗(yàn)護(hù)生是否真正掌握綜合知識(shí)、獨(dú)立護(hù)理患者的一種重要形式,教學(xué)查房時(shí)對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷將直接影響查房質(zhì)量,因此將敘事教育運(yùn)用于護(hù)生的教學(xué)查房中有著重要意義。本研究團(tuán)隊(duì)成員在學(xué)習(xí)敘事課程后[6],結(jié)合科室的實(shí)際情況開(kāi)設(shè)了護(hù)生人文小組,通過(guò)敘事教育課程的學(xué)習(xí),掌握敘事核心,運(yùn)用同理心與患者進(jìn)行深入有效地溝通和交流,創(chuàng)建一個(gè)相互信任、相互合作的教學(xué)查房環(huán)境,并通過(guò)案例教學(xué)查房對(duì)自我行為不斷總結(jié)、分析、反思,從而達(dá)到教與學(xué)的目的,以提高學(xué)生的教學(xué)查房能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022年1—3月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)的護(hù)生35名設(shè)為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)教學(xué)查房方法,其中男4名(11.43%),女31名(88.57%),年齡19～22(20.9±0.8)歲,本科6名,大專(zhuān)29名。2022年6—9月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)的護(hù)生36名設(shè)為試驗(yàn)組。其中男5名(13.89%),女31名(86.11%),年齡19～22(20.7±0.8)歲,本科7名,大專(zhuān)29名。兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡、受教育程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)正規(guī)院校、全日制護(hù)生;(2)實(shí)習(xí)周期1個(gè)月;(3)按照本科室實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃完成實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病假、事假超過(guò)1周以上者;(2)因個(gè)人原因缺席教學(xué)查房者。

1.2 教學(xué)方法器官移植中心組建護(hù)生教學(xué)質(zhì)量管理小組,中心護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),3名護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、組員是總帶教和6名帶教老師組成的護(hù)生教學(xué)小組,由總帶教負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作的具體實(shí)施,10～15名護(hù)生為1個(gè)小組,每4周輪轉(zhuǎn)1次,學(xué)生每輪轉(zhuǎn)1次,科室要組織1～2次教學(xué)查房。

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)教學(xué)查房模式,即教學(xué)查房流程介紹,科室?guī)Ы汤蠋熯x擇查房患者,主查實(shí)習(xí)生制作幻燈片匯報(bào)病史,另一位實(shí)習(xí)生床旁體查,主查實(shí)生提出護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),其他同學(xué)進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題補(bǔ)充,帶教老師進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)。

1.2.2試驗(yàn)組

1.2.2.1教學(xué)準(zhǔn)備 基于敘事教育模式教學(xué)查房課程由科室中心護(hù)士長(zhǎng)和3名護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)發(fā)起并負(fù)責(zé),中心護(hù)士長(zhǎng)接受過(guò)李春教授主講的敘事護(hù)理學(xué)培訓(xùn),且均取得結(jié)業(yè)證書(shū)。根據(jù)國(guó)內(nèi)一些教育者的實(shí)踐,結(jié)合醫(yī)院教學(xué)實(shí)際,通過(guò)文獻(xiàn)檢索、書(shū)籍閱讀和小組進(jìn)行了充分討論,最終確立的教學(xué)內(nèi)容為節(jié)選醫(yī)院書(shū)目《如果護(hù)理有溫度》精細(xì)閱讀訓(xùn)練(2學(xué)時(shí))、敘事護(hù)理實(shí)踐(2學(xué)時(shí))、電影賞析和情景敘事(2學(xué)時(shí))、教學(xué)查房(2學(xué)時(shí))、反思日記與結(jié)業(yè)匯報(bào)分享(1學(xué)時(shí))。

1.2.2.2教學(xué)實(shí)施 利用周三和周六下午時(shí)間授課,每次2學(xué)時(shí),共4次,合計(jì)8學(xué)時(shí),課程在2周內(nèi)完成,最后進(jìn)行出科匯報(bào)分享,具體實(shí)施過(guò)程如下。(1)第1課發(fā)放書(shū)籍,采用講授法詳細(xì)講解精細(xì)閱讀訓(xùn)練的方法,訓(xùn)練反思性寫(xiě)作,培養(yǎng)學(xué)生的關(guān)注理解、反思能力,分享醫(yī)院護(hù)士敘事案例,挑選經(jīng)典敘事案例讓學(xué)生切實(shí)體會(huì)敘事護(hù)理的價(jià)值和魅力,教師除了授課外還要充分理解護(hù)生,站在護(hù)生的角度思考問(wèn)題,只有這樣,學(xué)生才有持續(xù)敘事的動(dòng)力和表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法的意愿[7]。(2)第2課為經(jīng)典敘事案例《一個(gè)考試焦慮的護(hù)士》分享,分組討論案例中的5個(gè)護(hù)理程序和5大核心技術(shù),每組隨機(jī)選取1名學(xué)生進(jìn)行班級(jí)內(nèi)分享。采用案例教學(xué)法講解敘事護(hù)理實(shí)踐的5個(gè)護(hù)理程序:評(píng)估、診斷、確定計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。采用講授法聯(lián)合案例教學(xué)法詳細(xì)重點(diǎn)講解敘事5大核心技術(shù):外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人及治療文件。(3)第3課發(fā)布電影到釘釘群,完成反思性寫(xiě)作,主要培養(yǎng)學(xué)生對(duì)敘事故事的理解與反思能力,每組隨機(jī)選取1名學(xué)生進(jìn)行觀影感悟分享。情景敘事,一位教學(xué)查房對(duì)象告訴你,她想放棄治療……以此為中心,利用敘事護(hù)理核心技術(shù),展開(kāi)想象,以情景劇表演形式進(jìn)行呈現(xiàn),學(xué)生以小組為單位根據(jù)教師發(fā)布的案例,基于敘事護(hù)理程序,確定劇本進(jìn)行創(chuàng)作敘事故事情節(jié),并能完整呈現(xiàn)敘事護(hù)理過(guò)程,情景劇表演時(shí)間不超過(guò)20 min,以小組為單位課堂進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分享,目的是讓學(xué)生成為一個(gè)會(huì)敘事的人,通過(guò)課堂上學(xué)生情景劇的表演來(lái)判定教學(xué)效果。(4)第4課將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的途徑,講解教學(xué)查房的流程、目的、意義、護(hù)理程序,明確查房步驟,實(shí)施教學(xué)查房進(jìn)行講授,播放教學(xué)查房案例;其次講解教學(xué)查房中的細(xì)節(jié),帶教老師嚴(yán)格指導(dǎo)各類(lèi)護(hù)理查房的標(biāo)準(zhǔn)手法和注意事項(xiàng),最后講解教學(xué)查房中的人文關(guān)懷的融入細(xì)節(jié),讓學(xué)生不僅能關(guān)注患者的病情,更能關(guān)注由病而引發(fā)的心靈之痛,此步驟目的不僅在于讓學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)和技能,還需要鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力和人文關(guān)懷能力[8]。

1.2.2.3教學(xué)查房實(shí)踐 (1)查房前準(zhǔn)備。教學(xué)查房對(duì)象選擇:帶教老師選擇有“故事”且愿意傾訴的患者,多數(shù)患者從身體、精神、經(jīng)濟(jì)等多方面發(fā)生了改變,使得患者精神焦慮并有傾訴的欲望,希望得到他人的安慰和支持。帶教老師在爭(zhēng)得患者同意后,首先對(duì)查房對(duì)象進(jìn)行健康宣教;告知患者以時(shí)間、地點(diǎn)、事件、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、內(nèi)心感受、急需解決的問(wèn)題、對(duì)愈后的期望為主線軸進(jìn)行5～8 min的敘述[9];帶教老師列出查房對(duì)象、查房主題、器官移植中心常用實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)、與本次查房?jī)?nèi)容相關(guān)的理論知識(shí)。給護(hù)生提供科室專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)查閱方法,查找相關(guān)知識(shí)點(diǎn)并進(jìn)行匯總。(2)查房當(dāng)天。組織好查房人員、查房對(duì)象、查房時(shí)間、查房地點(diǎn),由帶教老師介紹查房目標(biāo),主查護(hù)生進(jìn)行3～5 min的病史匯報(bào),邀請(qǐng)患者進(jìn)入查房地點(diǎn)并進(jìn)行5～10 min的敘事,護(hù)生查體,在老師引導(dǎo)下護(hù)生與患者進(jìn)行10～15 min的溝通交流,將患者請(qǐng)離,每名護(hù)生在敘事背景下根據(jù)其所掌握的理論知識(shí)、收集的資料、與敘事者交流的評(píng)估進(jìn)行護(hù)理討論。每位護(hù)生至少提出1個(gè)護(hù)理問(wèn)題,制定護(hù)理措施并制作每日計(jì)劃執(zhí)行表,帶教老師進(jìn)行總結(jié),與護(hù)生一起制定護(hù)理方案,護(hù)士長(zhǎng)最后評(píng)價(jià),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí),在實(shí)踐中獲得感悟[10]。(3)查房后。每位護(hù)生針對(duì)自己提出的護(hù)理問(wèn)題所實(shí)施的護(hù)理措施、執(zhí)行情況、最終護(hù)理目標(biāo)完成情況進(jìn)行匯報(bào);查房結(jié)束出科前每位護(hù)士進(jìn)行反思日記書(shū)寫(xiě)并分享,記1次教學(xué)查房中失敗/成功的溝通,最后進(jìn)行結(jié)業(yè)匯報(bào)敘事分享,每個(gè)同學(xué)分享敘事護(hù)理帶來(lái)的改變,敘事護(hù)理教育中的體驗(yàn)和感受,讓學(xué)生遇見(jiàn)更好的自己,讓行動(dòng)構(gòu)建自己的未來(lái)故事,教師在學(xué)生臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,引導(dǎo)學(xué)生自我反思,在反思中學(xué)習(xí),改進(jìn)工作技巧和方法[11]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1教學(xué)質(zhì)量管理小組對(duì)護(hù)生教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用自制問(wèn)卷,通過(guò)小組文獻(xiàn)查閱、小組討論、專(zhuān)家咨詢(xún),結(jié)合本科室教學(xué)查房的流程,制定對(duì)護(hù)生教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表,內(nèi)容包括5個(gè)維度、22項(xiàng)內(nèi)容。各維度的分?jǐn)?shù)按照重要及難易程度賦分,包括關(guān)懷能力(20分)、查房前準(zhǔn)備(20分)、病例匯報(bào)和查體(20分)、討論環(huán)節(jié)(20分)、反思日記(20分)。護(hù)理教學(xué)質(zhì)量管理小組成員按照科室的查房時(shí)間安排全程參加并給予質(zhì)量評(píng)價(jià),該問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.707,具有一定的信度和效度。

1.3.2護(hù)生對(duì)器官移植中心教學(xué)查房評(píng)價(jià) 采用自制問(wèn)卷,由護(hù)生教學(xué)質(zhì)量管理小組制定護(hù)生對(duì)器官移植中心教學(xué)查房評(píng)價(jià)表,內(nèi)容包括5個(gè)條目:教學(xué)查房課程(20分)、教學(xué)查房計(jì)劃(20分)、教學(xué)查房?jī)?nèi)容(20分)、教學(xué)查房實(shí)用性(20分)、提升理論知識(shí)(20分),經(jīng)檢驗(yàn)該問(wèn)卷Cronbach’sα為0.702,具有一定的信度和效度。

1.3.3護(hù)生出科理論和技能考核 考核均由科室總帶教組織,實(shí)習(xí)結(jié)束出科前最后1 d進(jìn)行考核,理論考核采用閉卷問(wèn)卷星考試形式,操作考核采用醫(yī)院統(tǒng)一的操作考核標(biāo)準(zhǔn),利用護(hù)世界平臺(tái)系統(tǒng),當(dāng)場(chǎng)出分,總分均為100分,60分及格。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查方法對(duì)兩組護(hù)生分別發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷35和36份問(wèn)卷,有效回收率均為100%。護(hù)生結(jié)束實(shí)習(xí)出科前,科室采用自設(shè)的問(wèn)卷,以問(wèn)卷星無(wú)記名方式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生的教學(xué)查房質(zhì)量得分試驗(yàn)組護(hù)理教學(xué)查房質(zhì)量得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)生對(duì)器官移植中心教學(xué)查房滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)得分試驗(yàn)組得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 兩組護(hù)生的教學(xué)查房質(zhì)量得分比較分)

表2 兩組護(hù)生對(duì)器官移植中心教學(xué)查房滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)得分比較分)

2.3 護(hù)生出科理論和技能考核得分試驗(yàn)組理論考試成績(jī)得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩組技能考核成績(jī)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)生的出科理論和技能考核得分比較分)

3 討論

科室在教學(xué)課程中對(duì)護(hù)生敘事能力的培養(yǎng)是敘事教育的首要步驟,也是后續(xù)敘事護(hù)理運(yùn)用到教學(xué)查房實(shí)踐的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生關(guān)懷能力、查房前準(zhǔn)備、病例匯報(bào)和查體、討論環(huán)節(jié)、反思日記的得分高于對(duì)照組。分析原因如下。首先,實(shí)驗(yàn)組教學(xué)中詳細(xì)講述敘事教育模式教學(xué)查房的4項(xiàng)策略,節(jié)選《如果護(hù)理有溫度》,閱讀醫(yī)院護(hù)士敘事案例的分享,關(guān)注李春教授敘事護(hù)理公眾號(hào),學(xué)習(xí)其他老師的傾聽(tīng)方法、談話技巧并感受語(yǔ)言的力量;其次輔以實(shí)際敘事護(hù)理實(shí)踐案例《一個(gè)考試焦慮的護(hù)士》,學(xué)習(xí)敘事護(hù)理實(shí)踐的5個(gè)護(hù)理程序和5大核心技術(shù),案例式教學(xué)讓學(xué)生更容易掌握,然后利用電影賞析、情景敘事,培養(yǎng)學(xué)生理解、反思、回應(yīng)能力;最后進(jìn)行教學(xué)查房實(shí)踐,講解教學(xué)查房中的人文關(guān)懷細(xì)節(jié),人文關(guān)懷細(xì)節(jié)是訓(xùn)練學(xué)生關(guān)懷能力行之有效的方法,教學(xué)查房后書(shū)寫(xiě)反思日記,培養(yǎng)護(hù)生的反思能力并分享敘事護(hù)理帶來(lái)的改變。本次敘事教育項(xiàng)目鼓勵(lì)“學(xué)生主導(dǎo)”式的自主學(xué)習(xí)模式,學(xué)生全程參與,教師以引導(dǎo)為主。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中,不斷得到鼓勵(lì)和肯定,帶動(dòng)學(xué)生積極性,提示對(duì)培養(yǎng)學(xué)生態(tài)度形成具有積極效應(yīng),這與王寧等[12]的研究結(jié)果較為一致,說(shuō)明基于敘事教育模式的教學(xué)查房可提升護(hù)生的教學(xué)查房質(zhì)量,同時(shí)老師不但要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、專(zhuān)業(yè)理論、組織能力、溝通能力,還要具備較強(qiáng)的教學(xué)管理及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力,這對(duì)提升科室的教學(xué)質(zhì)量有著很好的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示,兩組教學(xué)查房課程、計(jì)劃、內(nèi)容、實(shí)用性、理論知識(shí)的提升等5個(gè)項(xiàng)目得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常雪嬌等[13]、陳瑜等[14]將敘事教育分別應(yīng)用于護(hù)士人文修養(yǎng)課程、精神心理照護(hù)學(xué)課程中, 也發(fā)現(xiàn)學(xué)生的人文關(guān)懷能力提高,有助于提高護(hù)生對(duì)科室教學(xué)查房質(zhì)量滿(mǎn)意度。分析原因是敘事教育模式教學(xué)查房中注重教學(xué)查房的計(jì)劃和實(shí)用性,人文關(guān)懷是一種理念,是愛(ài)心、責(zé)任心、同情心的組合,只有將這種理念運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中,才能真正鍛煉護(hù)生主動(dòng)關(guān)心患者的勇氣與耐心。目前護(hù)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),為此,教學(xué)中盡力通過(guò)教學(xué)查房,使得護(hù)生能夠在案例的分析與討論中理解知識(shí),進(jìn)而鍛煉其主動(dòng)關(guān)心患者的勇氣。以往的教學(xué)查房由帶教老師直接講授,護(hù)生按照教師分配任務(wù)去執(zhí)行,未真正起到教學(xué)目的,敘事教育模式的教學(xué)查房,每位護(hù)生都是查房的主體,在教學(xué)查房前,查閱資料精心準(zhǔn)備,和查房對(duì)象建立信任關(guān)系,了解患者的社會(huì)家庭環(huán)境背景,護(hù)生對(duì)人文關(guān)懷有了清晰的認(rèn)識(shí),并能將人文關(guān)懷具體化,有利于人文關(guān)懷的實(shí)踐。同時(shí),本次課程帶給了學(xué)生感悟和反思,讓他們開(kāi)始重新認(rèn)識(shí)疾病、痛苦、生命及死亡,更加愿意去關(guān)心和同理患者,并對(duì)整個(gè)病歷資料進(jìn)行查閱,從病因、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施都必須親自了解、掌握,得到了專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),鞏固了自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí),護(hù)生自身整體能力得到提高。

本研究顯示,試驗(yàn)組理論成績(jī)高于對(duì)照組,與陶瑩等[15]研究結(jié)果較為一致,說(shuō)明將臨床中的實(shí)際病例,通過(guò)講授、教學(xué)前準(zhǔn)備、搜集資料、討論、分析、歸納、整理、反思等方法,縮小從院校到臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)的橫向差異,更要關(guān)注從經(jīng)驗(yàn)故事到現(xiàn)實(shí)意義的縱向差異,引導(dǎo)學(xué)生從當(dāng)代護(hù)理環(huán)境的視角解讀故事內(nèi)涵,架構(gòu)起從過(guò)去到現(xiàn)在,從理論到實(shí)踐的橋梁,可以提高護(hù)生理論知識(shí)的掌握。分析原因是傳統(tǒng)護(hù)生教學(xué)查房模式缺乏護(hù)生與患者的交流和溝通,未調(diào)動(dòng)護(hù)生對(duì)護(hù)理工作的積極性和主動(dòng)性[16],臨床實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生而言是一項(xiàng)挑戰(zhàn),而院校教育受環(huán)境、資源和時(shí)間等限制,可能存在與臨床實(shí)際脫節(jié)的情況;敘事教育印證所學(xué)的書(shū)本知識(shí),并彌補(bǔ)書(shū)本上所沒(méi)有的知識(shí),更具人性化管理,調(diào)動(dòng)學(xué)生熱情,提高學(xué)習(xí)能力。

綜上所述,本研究嘗試在護(hù)生中開(kāi)設(shè)敘事教育模式教學(xué)查房課程,相比傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式而言,能更有效地提高教學(xué)質(zhì)量及理論知識(shí),提高護(hù)生對(duì)科室教學(xué)查房的滿(mǎn)意度,但本研究資料來(lái)源于一所醫(yī)院的器官移植中心,研究樣本量較小,今后將進(jìn)一步深入研究,從而為護(hù)理教育的發(fā)展提供多樣化形式。