閆冰,劉媛,張平,高云,梁琳琳,常瓊

(河南省人民醫(yī)院生殖中心,河南省護理醫(yī)學重點實驗室,鄭州大學人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

Guided Care護理模式是分別從醫(yī)生、護士、患者、照顧者(配偶)4個方面對需進行長期復雜護理需求的患者進行四者兼顧的先進護理理念[1]。該模式的應用有利于慢性病患者形成延續(xù)的護理過程,對改善患者出院后的健康狀況、提升患者及家屬的治療依從性、增加患者的配合度有積極推動作用[1]。多種慢性病的長期護理均證實了該護理模式的可行性[2]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的一種生殖內(nèi)分泌疾病,發(fā)病率高,占婦科疾病的8.5%[3],是以生殖障礙(稀發(fā)排卵或不排卵等)、內(nèi)分泌異常(月經(jīng)失調(diào)、雄激素水平升高等)、代謝紊亂(肥胖、胰島素抵抗、心血管系統(tǒng)疾病)以及伴隨的精神問題(自卑、焦慮)為特征的一組臨床綜合征。40%～60%的PCOS患者體重指數(shù)≥25 kg·m-2,且常呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍≥0.80)。不僅嚴重影響患者的生育能力,還對患者孕期、遠期及子代的健康有一定影響[4]。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是幫助PCOS不孕患者解決生育問題的一種手段,但患者內(nèi)分泌系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)功能紊亂,其接受胚胎移植后的妊娠率難以保證[5]。根據(jù)《多囊卵巢綜合征評估和管理的國際循證指南的建議》[6],有針對性的護理干預可有效幫助PCOS患者改善這種情況,從而優(yōu)化血糖、血壓、飲食、運動等因素,進而改善生殖結(jié)局。本研究采用Guided Care護理從醫(yī)、護、患、配偶4個方面對肥胖型PCOS不孕患者進行全面護理,探討其對接受IVF-ET助孕的肥胖型PCOS患者的干預作用,以期為臨床護理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年1—12月在河南省人民醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET助孕的74例肥胖型PCOS不孕患者為研究對象。納入標準:(1)符合《多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識》[7]中PCOS的診斷標準;(2)經(jīng)臨床確診為肥胖型PCOS不孕[8];(3)有生育要求,自愿接受IVF-ET助孕并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并影響妊娠的其他因素;(2)病情復雜、認知障礙及精神障礙、不同意接受研究;(3)配偶有不孕不育病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組,各37例。對照組年齡23～38(30.16±4.28)歲,不孕時間2～10(5.67±2.39)a。觀察組年齡24～37(30.68±4.57)歲,不孕時間1～10(5.77±2.43)a。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護理。進行疾病相關(guān)知識宣教,詳細解釋IVF-ET整個流程,從如何體檢到方案選擇,到可能遇到的并發(fā)癥等,耐心解釋患者提出的問題;按照總體原則對患者的飲食和運動進行合適的指導與建議;對患者的相關(guān)檢查及用藥進行基礎(chǔ)護理,告知患者注意事項。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受Guided Care護理模式。

1.2.2.1建立跨學科團隊 以護士護理為中心,明確團隊成員工作職責。建立微信群,有生殖中心專業(yè)的醫(yī)生及護士各1名。

1.2.2.2健康教育及心理疏導 首診時要積極對患者夫婦雙方進行健康教育,加強對PCOS疾病的初步認識,加強對該疾病治療過程、預期效果、不良反應及相關(guān)費用等的認識,認識該疾病治療過程的長期性、并發(fā)癥的可能發(fā)生性,盡可能提高患者的健康認知能力。詳細告知每位患者IVF-ET的個性化促排卵方案、在促排卵過程中使用的藥物、整個促排卵過程所用時間及費用、可能的取卵時間、來醫(yī)院的次數(shù)、注射藥物的注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥的治療對策等。同時要及時有效疏導患者面對IVF-ET助孕時出現(xiàn)的各種負面心理,適當為患者提供情緒發(fā)泄的機會,注意傾聽,緩解患者的焦慮、對未知的不安及各種矛盾心理。鼓勵患者在需要時學會及時用各種方法尋求醫(yī)護人員的幫助,并根據(jù)實際情況及時調(diào)整個性化的治療及護理方案。

1.2.2.3有針對性地進行生活方式調(diào)整 (1)結(jié)構(gòu)化飲食計劃:醫(yī)院健康管理科營養(yǎng)師根據(jù)患者的個人情況,為患者制定有針對性的飲食計劃,協(xié)助患者進行體質(zhì)管理,調(diào)整患者的飲食成分,控制患者的熱量攝入。(2)個性化運動方案:運動專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者心肺功能、體脂數(shù)等指標開具運動處方,包括合適的運動方式、運動強度、時間、頻率、注意事項等。

1.2.2.4充分利用微信群 (1)在微信群里鼓勵患者發(fā)言,促進患者之間的交流溝通,加強同伴互助。(2)一日三餐飲食打卡、每日運動打卡,通過打卡來確定患者飲食、運動計劃表的執(zhí)行程度,及時指出不恰當飲食、運動行為并提出改進方式。(3)提醒患者按時服/用藥,按時作息;針對部分患者可能出現(xiàn)或出現(xiàn)的紅腫、淤青等不良反應提出良好的護理方法,并給予相應的處理措施。(4)每日固定時間,由受過培訓的專職護士通過視頻課程帶領(lǐng)患者進行八段錦練習,配合專業(yè)放松音樂,緩解患者焦慮情緒及肌肉緊張等。(5)術(shù)前1 d,對擬取卵、移植患者進行一對一指導,了解患者的心理狀態(tài)并進行疏導,積極回答患者提出的問題,解決患者的疑惑,增加患者的配合度。告知患者注意事項,手術(shù)過程中可能遇到的問題,取卵術(shù)后及時和患者溝通獲卵、獲胚事項,告知患者移植后注意事項。

1.2.2.5進行患者配偶的宣教 初診時,向患者配偶解釋PCOS的特點,說明治療過程的可能長期性,1次IVF妊娠結(jié)果存在不確定性,但對累積妊娠率的可期待性,引導夫妻雙方合理應對治療過程中的疲乏狀態(tài);鼓勵夫妻二人加強情感交流,用文獻和數(shù)據(jù)講述美滿的夫妻關(guān)系及相互鼓勵對妊娠率提高的影響。

1.3 觀察指標(1)依從性。根據(jù)Morisky改良的服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)[9]評定患者護理前后的依從性。該量表總分8分,滿分8分表示依從性好,6～8分提示依從性中等,<6分為依從性差。(2)生活方式。根據(jù)王萍等[10]設計編制的PCOS生活方式自評量表進行評估,包括飲食節(jié)律、運動意識、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認識、生活節(jié)奏5個維度,共19個條目。該量表各維度滿分25分,除運動意識維度得分越高,其生活方式依從性越好外,其他維度得分越低,依從性越好[10]。(3)根據(jù)Dunstan等[11]編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評定患者護理前后的焦慮狀態(tài)。該量表共20個條目,標準分分界值為50分,50分以下為正常;50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;≥70分提示重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性護理前,兩組治療依從性水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,兩組患者依從性水平均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后治療依從性水平比較分)

2.2 生活方式狀況護理前,兩組各維度得分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,觀察組飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、生活節(jié)律評分低于對照組,運動意識評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者綜合護理后生活方式狀況分)

2.3 焦慮狀況護理前,兩組SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,對照組SAS評分低于護理前(P>0.05),觀察組SAS評分低于護理前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 護理前后兩組患者焦慮程度得分情況分)

3 討論

Guided Care護理模式是以高年資護士為主導,與2～5名醫(yī)生密切配合形成跨學科團隊,為50～60名慢性病患者及其家庭照顧者提供護理指導的護理管理模式,內(nèi)容涵蓋護理評估、護理計劃、自我管理、護理協(xié)調(diào)、家庭照顧者的護理指導項目五大內(nèi)容,是將患者管理和基礎(chǔ)護理相結(jié)合的綜合性護理模式[11]。

PCOS患者接受IVF-ET助孕時,存在治療效果不確定、反復促排所需治療時間長、需反復入院檢查或治療、花費高等特點,如果患者及家屬對該病及該病的治療缺乏認識,可能會對治療產(chǎn)生埋怨情緒,對治療結(jié)果產(chǎn)生悲觀情緒,配合度降低,甚至會降低PCOS患者接受IVF-ET助孕的成功率[12]。

Guided Care護理模式通過護士、醫(yī)生、患者、照顧者共同協(xié)作,為慢性病及有慢性病特征的患者提供更全面的護理[13]。在這種護理模式下,患者不僅得到了專業(yè)的針對性的醫(yī)療護理,有效預防、及時處理輔助生殖助孕過程中可能出現(xiàn)的病情變化;同時,在醫(yī)療保健監(jiān)測中實施生活方式的調(diào)整和改善,如實施飲食控制、體育鍛煉,并進行精神疏導,使精神放松;此外,患者及家庭成員與醫(yī)護保持密切溝通,患者一旦出現(xiàn)問題就可以迅速獲得醫(yī)療資源幫助。該護理模式提高了IVF-ET患者的自控能力,減少了飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認識、生活節(jié)律、運動意識等方面不良行為的發(fā)生。

PCOS患者助孕時,如果配偶配合度低,產(chǎn)生埋怨行為,會加重PCOS患者的心理負擔,兩者相互影響,導致成功率的降低[14]。亦有文獻提出IVF-ET患者配偶的支持及應對方式也能影響患者的心理狀態(tài),良好的夫妻關(guān)系對IVF-ET治療非常重要[15]。本研究在對觀察組患者護理時,行Guided Care護理模式,引進了對家庭照顧者,尤其是配偶的宣教工作,增加配偶的配合度,引導患者與配偶相互交談,了解對方的心理壓力和矛盾所在,并引導配偶增加對患者的關(guān)心,通過配偶的情感支持來改善患者心理狀態(tài),使其平穩(wěn)、平和面對IVF整個過程。對治療的了解增多、對治療過程的不安等負性情緒的緩解促使患者在反復就醫(yī)、服藥的過程中主動配合,改善其依從性。

該護理模式能夠?qū)颊哌M行全方位的護理,最大程度消除患者的疑慮,減輕患者的抑郁情緒和心理負擔[16],健康自信和自我效能感的提高可促進患者更好的自我管理,降低了患者的焦慮程度。

有研究表明,心理應激和IVF-ET結(jié)果相互影響,嚴重焦慮患者接受IVF-ET助孕時妊娠率較低;IVF-ET周期失敗也會增加患者焦慮情緒,從而形成惡性循環(huán)[17]。有研究探討了心理壓力對育齡婦女生殖器官的影響,認為緊張、焦慮引起女性應激反應增加,導致腎上腺-糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平增高,降低女性子宮內(nèi)膜血流,影響了患者排卵[18]。該護理模式緩解了患者的焦慮程度,以期獲得更高的妊娠率。

本研究的局限性:國內(nèi)對于PCOS的Guided Care護理干預模式的研究尚處于起步階段。本研究將Guided Care護理模式運用于肥胖型PCOS不孕患者行IVF-ET助孕的管理,取得了良好效果,但PCOS患者管理是一個長期的過程,本研究僅干預行IVF-ET助孕患者,研究對象較局限。同時本研究顯示,Guided Care護理干預模式可降低患者的焦慮程度。建議今后應擴大適用范圍,延長管理時間,從而更好地完善 Guided Care 護理模式。

綜上所述,肥胖型PCOS不孕患者在接受IVF-ET助孕時行Guided Care護理,能改善患者的心理狀況,值得推廣應用。