陸曉艷 田榮榮 常立陽(yáng) 黃春香

[摘要]?目的?通過(guò)胃腸道癥狀分級(jí)量表（gastrointestinal?symptom?rating?scale，GSRS）評(píng)分了解血液透析患者胃腸道癥狀的發(fā)生情況及與人口學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。方法?選取2020年12月至2021年12月于杭州市中醫(yī)院行血液透析治療的患者307例，收集患者的人口學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果?胃腸道癥狀總體發(fā)生率82.9%，其中消化不良癥狀發(fā)生率最高，為66.45%，其次為便秘（49.03%）。GSRS總分與患者的年齡、血肌酐、Kt/V、白蛋白均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與血糖呈正相關(guān)（P<0.05）；腹痛、反流、腹瀉、便秘評(píng)分均與白蛋白呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；腹痛評(píng)分與血肌酐呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；反流評(píng)分與血糖呈正相關(guān)（P<0.05）；消化不良評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論?血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生率較高。腹痛、反流、消化不良、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀常與營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖和透析充分性相關(guān)，臨床應(yīng)定期評(píng)估患者的胃腸道癥狀。

[關(guān)鍵詞]?血液透析；胃腸道癥狀；透析充分性

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R459.5??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.003

Analysis?of?gastrointestinal?symptoms?in?hemodialysis?patients?based?on?gastrointestinal?symptom?rating?scale

LU?Xiaoyan，?TIAN?Rongrong，?CHANG?Liyang，?HUANG?Chunxiang

Department?of?Nephrology，?Hangzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hangzhou?310007，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?Through?gastrointestinal?symptom?rating?scale?（GSRS）?score?to?understand?the?occurrence?of?gastrointestinal?symptoms?in?hemodialysis?patients?and?its?correlation?with?demographic?and?laboratory?indicators.?Methods?A?total?of?307?patients?who?received?hemodialysis?treatment?in?Hangzhou?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?December?2020?to?December?2021?were?selected.?The?demographic?data?and?laboratory?indicators?of?the?patients?were?collected?and?linear?regression?analysis?was?performed.?Results?The?overall?incidence?of?gastrointestinal?symptoms?was?82.9%，?among?which?the?highest?incidence?was?dyspepsia?（66.45%），?followed?by?constipation?（49.03%）.?The?total?score?of?GSRS?was?negatively?correlated?with?age，?serum?creatinine，?Kt/V?and?albumin?（P<0.05），?but?positively?correlated?with?blood?glucose?（P<0.05）.?The?scores?of?abdominal?pain，?reflux，?diarrhea?and?constipation?were?negatively?correlated?with?albumin?（P<0.05）.?The?score?of?abdominal?pain?was?negatively?correlated?with?serum?creatinine?（P<0.05）.?Reflux?score?was?positively?correlated?with?blood?glucose?（P<0.05）.?Dyspepsia?score?was?negatively?correlated?with?age?（P<0.05）.?Conclusion?The?incidence?of?gastrointestinal?symptoms?is?higher?in?hemodialysis?patients.?Gastrointestinal?symptoms?such?as?abdominal?pain，?reflux，?dyspepsia，?diarrhea?and?constipation?are?often?related?to?nutritional?status，?blood?glucose?and?dialysis?adequacy，?and?patients?gastrointestinal?symptoms?should?be?evaluated?regularly.

[Key?words]?Hemodialysis;?Gastrointestinal?symptom;?Dialysis?adequacy

胃腸道功能紊亂是一組胃腸綜合征的總稱(chēng)，以胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂為主，表現(xiàn)為慢性持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀[1]。胃腸道癥狀是終末期腎病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外研究顯示血液透析患者中胃腸道癥狀的發(fā)生率高達(dá)63%～85%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，常導(dǎo)致不良預(yù)后[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥毒素刺激、貧血、藥物、抑郁焦慮情緒等均可導(dǎo)致胃腸道功能障礙，但血液透析患者胃腸道癥狀發(fā)生的影響因素及與其他并發(fā)癥的相關(guān)性有待進(jìn)一步證實(shí)[5]。胃腸道癥狀分級(jí)量表（gastrointestinal?symptom?rating?scale，GSRS）是用于評(píng)估消化道疾病患者近4周相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)生率的工具，目前已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，顯示出良好的內(nèi)在一致性和信效度[6-7]。本研究通過(guò)回顧性分析血液透析患者胃腸道癥狀的發(fā)生情況及與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年12月至2021年12月于杭州市中醫(yī)院行血液透析治療的患者307例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題；③血液透析≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化道出血、消化道腫瘤、消化道潰瘍等嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病史；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③近1個(gè)月發(fā)生嚴(yán)重感染；④近半年進(jìn)行腹部手術(shù)者；⑤正在使用質(zhì)子泵抑制劑者；⑥胃腸道癥狀調(diào)查前后1個(gè)月內(nèi)大便潛血陽(yáng)性、胃腸鏡檢查異常。納入患者中男201例，女106例；年齡23～92歲，平均（61.49±14.07）歲；原發(fā)?。耗I小球疾病175例，糖尿病腎病86例，高血壓腎病13例，多囊腎12例，其他21例；透析時(shí)間4～399個(gè)月。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2022KY160），患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2??方法

①胃腸道癥狀調(diào)查：采用GSRS對(duì)患者胃腸道癥狀進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，該量表包括腹痛、反流、消化不良、腹瀉、便秘5個(gè)癥狀群共15個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)癥狀由輕到重計(jì)為0～4分，各項(xiàng)相加即為總分，評(píng)分越高患者胃腸道癥狀越嚴(yán)重[6]。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血液透析上機(jī)前采集患者空腹靜脈血，采用自動(dòng)生化檢測(cè)儀（Beckman?AU5800）檢測(cè)血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、總膽固醇（total?cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive?C-reactive?protein，hs-CRP）、血糖、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2M）、血肌酐（serum?creatinine，Scr）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、甲狀旁腺激素（parathyroid?hormone，PTH）、血清鉀、血清鈣、血清磷。透析前后分別檢測(cè)患者的血尿素氮（blood?urea?nitrogen，BUN）水平。尿素清除指數(shù)（Kt/V）采用Daugirdas公式計(jì)算：Kt/V=–ln[透析后BUN/透析前BUN–0.008×治療時(shí)間]+[4–3.5×透析后BUN/透析前BUN]×超濾量/透析后體質(zhì)量。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用線(xiàn)性回歸篩選影響GSRS評(píng)分的可能因素，設(shè)定進(jìn)入值0.05，剔除值0.10。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??胃腸道癥狀發(fā)生情況

307例患者胃腸道癥狀總體發(fā)生率為82.9%，GSRS總分為3（1，5）分。腹痛癥狀發(fā)生率21.94%，反流癥狀發(fā)生率42.26%，消化不良癥狀發(fā)生率66.45%，腹瀉癥狀發(fā)生率28.39%，便秘癥狀發(fā)生率49.03%。

2.2??GSRS總分與臨床資料的線(xiàn)性回歸分析

結(jié)果顯示GSRS總分與患者的年齡、Scr、Kt/V、ALB均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與血糖呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3??GSRS各維度評(píng)分與臨床資料的線(xiàn)性回歸分析

分別以GSRS各維度評(píng)分為因變量，分析血液透析患者的腹痛、反酸、消化不良、腹瀉、便秘5個(gè)維度評(píng)分與患者的年齡、ALB、血糖、Scr、Kt/V的相關(guān)性。結(jié)果顯示腹痛、反流、腹瀉、便秘評(píng)分均與ALB呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；腹痛評(píng)分與Scr呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；反流評(píng)分與血糖呈正相關(guān)（P<0.05）；消化不良評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表2。

3??討論

研究顯示血液透析患者常出現(xiàn)與尿毒癥、藥物使用相關(guān)的胃腸道癥狀，如便秘、腹瀉、腹脹、腹痛、消化不良、胃食管反流等，導(dǎo)致患者食欲減退、飲食攝入減少及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。本研究結(jié)果顯示307例血液透析患者的胃腸道癥狀發(fā)生率高達(dá)82.9%，其中消化不良發(fā)生率最高（66.45%），其次是便秘和反流，腹痛、腹瀉癥狀相對(duì)較少。雖然發(fā)生率高，但多數(shù)患者癥狀較輕，總分為3（1，5）分，各維度總分均≤3分，這與既往研究一致[9-11]。本研究患者均否認(rèn)有器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病史，查閱患者就診記錄亦未發(fā)現(xiàn)相關(guān)診斷及用藥史。腹脹、腹痛、消化不良、胃食管反流、便秘、腹瀉等癥狀在血液透析患者中高發(fā)，但多數(shù)患者因其癥狀較輕微而忽視，未做進(jìn)一步檢查及診治[12]。通過(guò)定期對(duì)血液透析患者進(jìn)行GSRS評(píng)分有助于早期發(fā)現(xiàn)血液透析患者的消化系統(tǒng)疾病，提高患者進(jìn)一步檢查及治療的依從性。

慢性腎衰竭患者的胃腸道癥狀除與腸道尿毒癥毒素蓄積刺激胃腸黏膜引起癥狀相關(guān)外，亦與胃泌素等腸道多肽類(lèi)激素代謝障礙有關(guān)[13]。研究表明血液透析治療可影響患者的胃腸激素水平，增加胃腸道癥狀的發(fā)生率，是引起消化道功能紊亂的主要原因[14]。本研究發(fā)現(xiàn)GSRS總分與患者的ALB、Scr、Kt/V、年齡呈負(fù)相關(guān)，而與血糖呈正相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)中ALB與腹痛、反流、腹瀉、便秘評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)透析患者出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，可引起食物攝入量下降，蛋白質(zhì)吸收減少，導(dǎo)致血清ALB降低[15]；血漿有效滲透壓相應(yīng)減低，胃腸道內(nèi)出現(xiàn)低容量性水腫，腸腔吸收水分的能力受影響，從而導(dǎo)致腹瀉。同時(shí)液體在腸道內(nèi)的蓄積降低腸道的反射性蠕動(dòng)，部分患者也可出現(xiàn)便秘。低蛋白血癥時(shí)，胃腸道黏膜萎縮，胃酸分泌減少，消化酶減少，出現(xiàn)消化不良、腹痛、反流等相應(yīng)癥狀[16]?；颊哐和肝銮癝cr水平除反映體內(nèi)低分子毒素蓄積情況外，還與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者透析前Scr水平較高[17-18]。本組資料顯示透析前Scr與GSRS總分及腹痛評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，這與消化道癥狀較輕患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好有關(guān)。

Kt/V是評(píng)價(jià)小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)，是目前使用最廣泛的評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)之一，美國(guó)腎臟病基金會(huì)指南推薦Kt/V值應(yīng)達(dá)到1.2[19]。本研究中患者的Kt/V均值為1.44±0.27，>1.2的患者占總?cè)藬?shù)的80%以上。而消化道總分與Kt/V呈負(fù)相關(guān)，表明溶質(zhì)清除效果好，透析充分性佳的患者更少出現(xiàn)消化道癥狀，這與患者體內(nèi)的尿毒癥毒素水平下降、對(duì)胃腸道刺激減少有關(guān)[8]。而其他透析充分性相關(guān)指標(biāo)如血紅蛋白、PTH、血清磷、血清鉀等在本研究中與GSRS總分并無(wú)相關(guān)性，這可能與藥物及飲食干預(yù)有關(guān)。

本研究中患者的平均血糖為（7.61±4.51）mmol/L，整體偏高，而血糖與GSRS總分及反流癥狀評(píng)分呈正相關(guān)，與患者是否合并糖尿病無(wú)關(guān)。研究顯示高血糖患者更易出現(xiàn)胃動(dòng)力異常，排空障礙[20]。胃排空障礙嚴(yán)重時(shí)，胃內(nèi)容物大量潴留，形成胃內(nèi)高壓，即使患者食管括約肌功能正常，亦難抗衡胃內(nèi)高壓而引致反流。這種反流是經(jīng)常性的、大量的，使反流物對(duì)食管黏膜的攻擊增強(qiáng)，損害程度增加；胃排空障礙越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，反流癥狀就越明顯。因此，對(duì)血液透析患者進(jìn)行GSRS評(píng)分時(shí)，血糖水平高的患者易出現(xiàn)反酸、惡心、噯氣等與反流相關(guān)的主訴癥狀；而對(duì)合并糖尿病的患者則可通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等控制血糖水平以減少相應(yīng)癥狀的發(fā)生。

本研究中GSRS總分與患者年齡呈負(fù)相關(guān)，消化不良癥狀評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)，與Daniels等[21]研究結(jié)果一致。這可能與本組患者平均年齡較大有關(guān)，老年血液透析患者由于進(jìn)食障礙影響，整體飲食攝入量減少，可緩解患者消化不良等胃腸道癥狀[22-23]。

綜上，血液透析患者消化道癥狀發(fā)生率高，但癥狀較輕；而腹痛、反流、消化不良、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀常與營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖和透析充分性相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)][1] 姚永莉，?徐波，?宋于剛，?等.?胃腸道功能紊亂與胃動(dòng)素關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[J].?第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，?2001，?21（8）：?602–603.