狄萍萍，王晉平，2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院,山西 太原 030000;2.晉城市人民醫(yī)院麻醉科,山西 晉城 048000)

外科大手術(shù)中接受全身麻醉的患者,由于機(jī)械通氣易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPCs),術(shù)后呼吸系統(tǒng)可能需要6周才能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[1]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中,由于長時(shí)間的氣腹且頭低足高位(Trendelenburg 體位),使患者膈肌上抬,因此,患者肺順應(yīng)性降低且肺不張面積增加,低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。目前,接受全身麻醉的患者機(jī)械通氣中常用的保護(hù)性通氣策略是小潮氣量(4～8 mL ·kg-1)、肺復(fù)張以及適宜的呼氣末正壓 (positive end-expiratory pressure,PEEP)[3],但目前PEEP值的設(shè)置尚無金標(biāo)準(zhǔn)。臨床常用的PEEP值為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),然而由于手術(shù)體位、氣腹以及個(gè)體差異,因此某個(gè)固定的 PEEP值可能并不適用于所有患者。高PEEP可以維持肺泡開放狀態(tài)和改善肺整體順應(yīng)性,但并不是對所有患者均有益,過高的PEEP可抑制循環(huán),增加肺無效腔量,使肺順應(yīng)性下降和過度膨脹,從而引起氣壓傷,而真正維持肺泡開放的是呼氣末跨肺壓[4]。跨肺壓是擴(kuò)張肺泡的真正壓力,即肺泡內(nèi)壓減胸腔內(nèi)壓,適合于腹腔鏡手術(shù)和肥胖患者術(shù)中確定最佳PEEP[5]。因此,通過跨肺壓滴定個(gè)體化 PEEP可在有效預(yù)防肺泡塌陷的同時(shí)避免肺泡過度膨脹而造成肺損傷,具有肺保護(hù)作用。但目前關(guān)于機(jī)械通氣中跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中對患者肺功能的作用尚不明確。基于此,本研究旨在探討機(jī)械通氣中跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP對行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺功能的影響,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2021 年 11月至2022年8月于晉城市人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 50 ～ 80 歲;(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<30 kg·m-2;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA) 分級Ⅱ～Ⅲ級;(4)手術(shù)時(shí)間≥2 h;(5)肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并明顯呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肺部感染等;(2)拒絕參加臨床試驗(yàn)者;(3)術(shù)前呼吸空氣條件下血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)<90 %或吸氧條件下SpO2<95 %;(4)術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房者;(5)有胸部手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)中轉(zhuǎn)開腹;(3)術(shù)前或者術(shù)后肺部超聲圖像顯示不清晰。本研究共納入70例患者,根據(jù)機(jī)械通氣中PEEP設(shè)置的不同將患者分為對照組和觀察組,每組35例。對照組中1例因術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹予以剔除;觀察組中1例因術(shù)后皮下氣腫,無法獲取清晰的肺部超聲圖像予以剔除,最終納入結(jié)果分析的對照組和觀察組患者各34例。對照組:男18例,女16例; 年齡53～79(65.2±8.5)歲;BMI 18.9～28.4(23.8±2.7)kg·m-2;加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險(xiǎn)(assess respiratory risk in surgical patients in Catalonia,ARISCAT)評分[6]18～43(30.1±10.3)分;手術(shù)時(shí)間120～ 355(182.1±46.5)min;氣腹時(shí)間70～300(122.1±45.3)min;輸液量1 500～3 500(2 587.2±547.1)mL;出血量50～300(60.3±65.1) mL;尿量200～1 800(612.0±417.1)mL;去甲腎上腺素使用量200～1 400(979.5±183.6)μg。觀察組:男19例,女15例; 年齡52～80(65.8±9.1)歲;BMI 19.2～27.9(24.3±2.9) kg·m-2;ARISCAT評分18～45(31.2±9.5)分;手術(shù)時(shí)間125～ 360(189.2±48.4)min;氣腹時(shí)間70～315(130.3±50.0)min;輸液量1 500～3 650(2 638.5±546.9)mL;出血量50～300(61.7±63.1)mL;尿量200～1 700(602.9±453.4)mL;去甲腎上腺素使用量200～1 600(987.1±190.2)μg。2組患者的年齡、性別、BMI、ARISCAT評分及手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、液體出入量、去甲腎上腺素使用量)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及機(jī)械通氣方法

所有患者術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h?；颊呷胧中g(shù)室后開放上肢靜脈,監(jiān)測 SpO2、心電圖、血壓,局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。自主呼吸面罩吸純氧 5 min,術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚(成都天臺(tái)山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203023) 0.2 mg。麻醉前行經(jīng)胸肺超聲檢查,記錄患者術(shù)前基礎(chǔ)肺超聲評分(lung ultrasound score,LUS)。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172) 0.25～0.30 μg ·kg-1、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511) 0.20～0.30 mg·kg-1、羅庫溴銨 (浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123188)0.60 mg·kg-1,3 min 后氣管插管。氣管插管成功后,對照組和觀察組患者均接麻醉機(jī)行容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣。對照組通氣參數(shù)設(shè)置:潮氣量 (tidal volume,VT) 為 6～8 mL·kg-1,吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration,FiO2)為80%, 呼吸頻率 15次·min-1,新鮮氣流量 1 L ·min-1,呼吸比 1:2,調(diào)整控制呼氣末CO2分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),當(dāng)患者氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)<200時(shí),將 FiO2提升至100%,給予氣腹且調(diào)整體位后,設(shè)置固定 PEEP 5 cm H2O并維持至手術(shù)結(jié)束。觀察組患者以跨肺壓為導(dǎo)向進(jìn)行PEEP滴定,其他通氣參數(shù)與對照組相同,在給予氣腹且調(diào)整體位后,采用階梯PEEP法[7-12]繪制呼氣末跨肺壓的P/V曲線,根據(jù)肺彈性占整個(gè)呼吸系統(tǒng)彈性的70%,以驅(qū)動(dòng)壓[氣道平臺(tái)壓(airway plateau pressure,Pplat)-PEEP]×70%為階梯,求出能夠完全打開患者呼氣末肺泡的最佳VT值,最佳VT值在P/V曲線上對應(yīng)的即為最佳PEEP,在麻醉機(jī)上設(shè)置最佳PEEP并維持至手術(shù)結(jié)束。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉。待患者完全清醒,自主呼吸良好后拔出氣管導(dǎo)管,轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)至少30 min。拔管 30 min 后再次行經(jīng)胸肺超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血?dú)庵笜?biāo):于術(shù)前(T0)及給予PEEP 后1 h (T5)通過橈動(dòng)脈導(dǎo)管采集動(dòng)脈血標(biāo)本,使用血?dú)夥治鰞x(上海雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司)行血?dú)夥治?記錄動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2),并計(jì)算OI、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(alveolar-artery oxygen partial pressure gradient,A-aDO2),OI=PaO2/ FiO2;A-aDO2=[ 大氣壓(690 mm Hg)-室溫下飽和水蒸氣壓(47 mm Hg)]× FiO2- (PaCO2/ 0.8)-PaO2[13]。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄氣腹前 (T1)、氣腹后5 min (T2)、給予PEEP 后5 min (T3)、給予PEEP后 30 min (T4)、T5、拔管前5 min (T6) 時(shí)的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(dynamic lung compliance,Cdyn)、氣道峰壓(airway peak pressure,Ppeak)、平均氣道壓(mean airway pressure Pmean)、Pplat、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(3)肺不張程度:于T0及拔管后30 min(T7)時(shí),采用LUS法評估2組患者的肺不張程度[14-15]。使用索諾聲X-Porte超聲儀(上海索諾聲有限公司)對患者進(jìn)行肺超聲檢查,患者取平臥位,左右兩側(cè)胸部被3條垂直線(胸骨旁線、腋前線、腋后線)以及2條水平線(平行于乳頭、膈肌)分隔成12個(gè)區(qū)。每個(gè)檢查區(qū)域的評分為 0～3 分,12個(gè)檢查區(qū)域分?jǐn)?shù)累積為 LUS 總分 (0～36 分),分值越高表示肺不張程度越嚴(yán)重。任何區(qū)域分值≥2定義為肺不張。(4)并發(fā)癥:根據(jù)術(shù)后7 d 內(nèi)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué) (胸部X線片、CT) 及血?dú)夥治鼋Y(jié)果記錄相關(guān)肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2組患者T5時(shí)的OI、A-aDO2均顯著高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者T5時(shí)的PaCO2與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T0時(shí),對照組與觀察組患者的PaCO2、OI、A-aDO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T5時(shí),觀察組患者的OI顯著高于對照組,A-aDO2顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Tab.1 Comparison of blood gas analysis indicators of patients between the two groups at different time points

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1～T6時(shí),對照組與觀察組患者的Pplat、Ppeak、MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3～T6時(shí),觀察組患者的Pmean顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1、T2時(shí),對照組與觀察組患者的Pmean比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3～T5時(shí),觀察組患者的Cdyn顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1、T2、T6時(shí),對照組與觀察組患者的Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of respiratory mechanics index and hemodynamic index of patients between the two groups at different time points

2.3 2 組患者不同時(shí)點(diǎn) LUS 評分比較

T0時(shí),對照組和觀察組患者的LUS 評分分別為1.8±1.1、1.7±1.2。T7時(shí),對照組和觀察組患者的LUS 評分分別為4.7±1.7、3.2±1.1。2組患者T7時(shí)的LUS 評分均顯著高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T0時(shí),對照組與觀察組患者的LUS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T7時(shí),觀察組患者的LUS 評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后7 d內(nèi),觀察組患者中出現(xiàn)肺不張1例、呼吸功能不全3例,并發(fā)癥發(fā)生率為 11.8 % (4 /34);對照組患者中出現(xiàn)肺不張2例、呼吸功能不全3例,并發(fā)癥發(fā)生率為 14.7 % (5/34)。2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.128,P>0.05)。

3 討論

較長時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)是患者圍手術(shù)期發(fā)生肺不張和肺功能不全的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。研究表明,在腹腔鏡和開腹手術(shù)中,相較于固定的PEEP值,機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置個(gè)體化PEEP可使患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率降低,改善術(shù)中氧合功能,更有利于保護(hù)肺功能[16]。因此,研究機(jī)械通氣中跨肺壓滴定PEEP對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺功能的影響具有重要的臨床意義。

OI即PaO2與FiO2之比,是反映呼吸功能的重要指標(biāo),OI≥400 mm Hg為肺呼吸功能正常;PaCO2即物理溶解在血液中的CO2所產(chǎn)生的壓力,可用于衡量肺泡通氣情況;A-aDO2是評估肺換氣功能的指標(biāo),肺內(nèi)通氣血流比不平衡或呼吸膜病變?nèi)绶尾粡埖瓤赡軐?dǎo)致該值增加[17]。本研究結(jié)果顯示,2組患者T5時(shí)的PaCO2與T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP并不會(huì)引起動(dòng)脈血中CO2蓄積,肺泡通氣量正常。本研究結(jié)果顯示,T5時(shí)觀察組患者的OI顯著高于對照組,A-aDO2顯著低于對照組;這說明,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP可維持肺泡處于開放狀態(tài),肺泡氣體交換能力及通氣血流比例得到改善,對呼吸功能的保護(hù)作用優(yōu)于固定的低 PEEP水平。

Pplat是氣道壓力的平均值,可反映機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力,決定肺泡的擴(kuò)張程度;Cdyn反映了肺的彈性阻力,Cdyn越高,越有利于肺的通氣與換氣;Ppeak為機(jī)械通氣中吸氣結(jié)束時(shí)的最高氣道壓力。Pmean反映機(jī)械通氣壓力對循環(huán)功能的影響,較高的Pmean可導(dǎo)致肺血管阻力增加,心輸出量減少,甚至導(dǎo)致體循環(huán)中血管壓力下降。MAP是一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值,反映心臟功能和外周大動(dòng)脈阻力,MAP和HR主要用于評估患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。T1～T6時(shí),對照組與觀察組患者的Pplat、Ppeak、MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明固定PEEP值和個(gè)體化PEEP值對患者的氣道壓力以及血流動(dòng)力學(xué)的影響相差不大。T3、T4、T5時(shí),觀察組患者的Cdyn顯著高于對照組;T1、T2、T6時(shí),2組患者的Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明給予PEEP前2組患者的Cdyn相差不大,而氣腹階段給予PEEP后個(gè)體化PEEP值比固定PEEP值更好地改善患者的Cdyn。T3～T6時(shí),觀察組患者的Pmean顯著高于對照組;T1、T2時(shí),2組患者的Pmean比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明給予較高PEEP時(shí)會(huì)增加患者的肺血管阻力,但是較高水平PEEP患者的Pmean值均<15 cm H2O,并未超過Pmean值的安全范圍。

LUS評分可量化評價(jià)圍手術(shù)期患者肺不張程度[18-20]。本研究結(jié)果顯示,T0時(shí),對照組與觀察組患者的LUS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T7時(shí),觀察組患者的LUS 評分顯著低于對照組;說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP可改善患者的肺不張程度。此外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d內(nèi)2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用跨肺壓滴定個(gè)體化PEEP并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者在給予氣腹和調(diào)整體位后應(yīng)用跨肺壓滴定個(gè)體化 PEEP可以改善患者的 Cdyn、氧合情況及肺不張程度,具有一定的肺保護(hù)作用,且與固定PEEP值比較并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究尚存在不足之處:(1)樣本量較小,所得結(jié)果代表性有限;(2)本研究只觀察了無肺部基礎(chǔ)疾病的正常體質(zhì)量患者,對于有肺部疾病或者肥胖的患者可能并不適用;(3) 對于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測時(shí)間比較短,仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪以評估患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)情況。