王 芳，張秀珍，呂建利

(許昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科,河南 許昌 461000)

高齡孕婦是指分娩年齡超過35歲以上的孕婦。隨著生育觀念的改變及二孩、三孩政策的開放,我國高齡孕婦數(shù)量逐漸上升。由于年齡增加,高齡孕婦卵巢體積縮小、葉酸代謝異常,加上卵細胞減數(shù)分裂時更易受到各種因素影響,胎兒染色體疾病的發(fā)生率也隨之增加[1]。研究發(fā)現(xiàn),母親年齡越高,胎兒染色體非整倍體的發(fā)生率越高,尤其是21-三體、18-三體、13-三體、45,X、47,XXY、47XXX、47XYY的發(fā)生率與母親年齡具有顯著相關(guān)性[2]。但由于高齡孕婦中經(jīng)產(chǎn)婦占比高,在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分經(jīng)產(chǎn)婦首次妊娠時染色體篩查無異常,則會忽視二孩或三孩時染色體篩查,導致胎兒染色體疾病的發(fā)生。因此,臨床應提高對高齡孕婦尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦染色體篩查工作的重視。頸項透明層(nuchal translucency,NT)是胎兒頸后皮下組織中液體積聚,經(jīng)超聲檢查表現(xiàn)為液性暗區(qū),目前將NT≥2.5 mm定義為增厚,并作為孕婦進行無創(chuàng)DNA或介入性產(chǎn)前診斷的依據(jù)[3-4]。對NT增厚的孕婦再進行無創(chuàng)DNA染色體篩查或介入性產(chǎn)前診斷,進一步行染色體核型分析,對預防出生缺陷的發(fā)生具有重要意義[5]。目前已有大量研究報道了NT檢測與染色體核型檢測在適齡孕婦中的應用,但對于高齡孕婦群體的報道較少,尤其未見有關(guān)高齡經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦NT值分析?；诖?本研究就胎兒NT及染色體核型檢測在高齡孕婦中的應用進行分析,旨在為高齡孕婦胎兒染色體疾病的篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年4月于許昌市婦幼保健院行孕早期B超檢查顯示NT值≥2.5 mm的高齡孕婦(高齡組)為研究對象。納入標準:(1)年齡≥35歲;(2)孕11～13+6周;(3)無創(chuàng)DNA染色體篩查結(jié)果為高風險;(4)符合羊水穿刺染色體核型檢測指征。排除標準:(1)雙胎或多胎妊娠孕婦;(2)合并先兆流產(chǎn)或盆腔、宮腔感染等感染性疾病;(3)凝血功能異常或有出血傾向(血小板計數(shù)≤70×109L-1)。另選擇孕早期行B超檢查測定NT值≥2.5 mm的非高齡孕婦作為對照(非高齡組),非高齡孕婦排除標準與高齡孕婦相同。共127例高齡孕婦納入研究,研究過程中脫落3例(均因拒絕隨訪或聯(lián)系方式錯誤,導致無法得知胎兒結(jié)局),最終納入124例高齡孕婦進行結(jié)果分析,并以1:1比例選擇124例非高齡孕婦進行結(jié)果分析。高齡組:年齡36～43(38.34±1.21)歲,孕次1～5(2.13±0.54)次,產(chǎn)次0～3(1.13±0.32)次;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦101例;孕前體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.5(22.35±1.73)kg·m-2;NT測量孕周11～13+5(12.13±1.04)周。非高齡組:年齡21～34(26.57±1.73)歲,孕次0～4(2.04±0.49)次,產(chǎn)次0～3(1.08±0.30)次;初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦97例;孕前體質(zhì)量指數(shù)18.6～26.9(22.26±1.57)kg·m-2;NT測量孕周11+2～13+5(12.19±1.12)周。2組患者孕次、產(chǎn)次、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)、NT測量孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 超聲NT檢測

孕婦于孕11～13+6周采用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)進行NT檢測,首先測定胎兒矢狀切面頭臂長在45～84 mm,確定胎兒孕周后,觀察胎兒形態(tài);取胎兒正中矢狀切面,將圖像放大至僅顯示胎兒頭部、上胸部,保證頭部及上胸部占圖像的75%,測量胎兒頸部軟組織與皮膚之間無回聲區(qū)距離,測量3次以上取最大值,即為胎兒NT值。根據(jù)孕早期NT值將高齡孕婦分為A組(2.5～2.9 mm,n=14)、B組(3.0～3.9 mm,n=44)、C組(≥4.0 mm,n=66)。

1.3 胎兒染色體核型檢測

孕婦于孕18～24周在超聲引導下進行羊膜腔穿刺,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在無菌條件下抽取羊水20 mL,分裝于2個離心管中,每個離心管裝7 mL羊水標本,1 600 r·min-1離心10 min,去除清液層;每個管中留取1 mL細胞懸液,加入至培養(yǎng)瓶中,并加入培養(yǎng)基4 mL混勻進行羊水細胞培養(yǎng);2個試管中分別加入50 μL秋水仙素,混勻后培養(yǎng)3 h,取上清液加入乙二胺四乙酸-胰酶液2 mL,加入小牛血清進行羊水細胞染色體制備;制備成功后進行G顯帶,使用普通光學顯微鏡觀察染色體核型,并參照美國醫(yī)學遺傳學學會制定的標準[6]解讀胎兒染色體核型,包括致病性染色體21-三體、18-三體、13-三體、45,XO及其他染色體異常。

1.4 胎兒結(jié)局隨訪

所有高齡孕婦經(jīng)胎兒染色體核型檢測后,染色體核型異常的孕婦進行終止妊娠;染色體核型正常的孕婦通過門診、電話等方式隨訪至胎兒出生后6個月,記錄隨訪期間妊娠結(jié)局,包括新生兒畸形、流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎等。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 高齡組與非高齡組孕婦的胎兒NT值結(jié)果比較

高齡組胎兒NT值顯著高于非高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組胎兒的NT值分布情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 高齡組與非高齡組胎兒NT值比較Tab.1 Comparison of NT value of fetus between the elderly group and the non-elderly group

2.2 高齡組與非高齡組孕婦胎兒染色體核型分布情況

高齡組孕婦胎兒染色體核型異常率顯著高于非高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 高齡組與非高齡組胎兒染色體核型分布情比較Tab.2 Comparison of distribution of chromosome karyotypes of fetus between the elderly group and the non-elderly group 例(%)

2.3 經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦胎兒NT值及染色體核型異常率比較

非高齡組和高齡組中經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的NT值及染色體核型異常率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高齡組中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦NT值、染色體核型異常率分別高于非高齡組初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦胎兒NT值與染色體核型異常率比較Tab.3 Comparison of NT value and abnormality rate of chromosome karyotype of fetus of the multipara and the primipara between the two group

2.4 3組胎兒染色體核型異常率比較

3組胎兒染色體異常率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.481,P<0.05),B組、C組胎兒染色體異常率顯著高于A組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.548、14.212,P<0.05);B組與C組胎兒染色體異常率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.527,P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 3組胎兒染色體核型異常分布情況Tab.4 Distribution of fetus chromosome karyotypes in pregnant women with different NT values 例(%)

2.5 3組染色體核型正常胎兒不良結(jié)局發(fā)生率比較

A組、B組、C組染色體核型正常胎兒分別有9、10、9例。A組出生的胎兒均為健康新生兒,不良結(jié)局發(fā)生率為0.00%;B組胎兒中發(fā)生流產(chǎn)1例,不良結(jié)局發(fā)生率為10.00%;C組胎兒中發(fā)生新生兒畸形1例,流產(chǎn)3例,宮內(nèi)死胎1例,不良結(jié)局發(fā)生率為55.56%。C組胎兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于A組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.431,P<0.05);B組與A組、C組胎兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000、2.686,P>0.05)。

2.6 NT值對高齡孕婦胎兒染色體核型的診斷價值及對胎兒不良結(jié)局的預測價值

ROC曲線結(jié)果顯示,孕早期NT值診斷高齡孕婦胎兒染色體核型異常的AUC為0.846(95%置信區(qū)間為0.794～0.897,P<0.001);預測新胎兒不良結(jié)局的AUC為0.882(95%置信區(qū)間為0.744～1.000,P<0.001)。當NT值最佳截斷值為4.600 mm時,可獲得最佳診斷/預測價值,此時特異度為0.773,敏感度為0.600,約登指數(shù)為0.373。結(jié)果見圖1和圖2。

圖1 NT值診斷高齡孕婦胎兒染色體核型異常的ROC曲線Fig.1 ROC curve of NT value in diagnosis of chromosomal karyotype abnormalities of fetus of elderly pregnant women

圖2 NT值預測高齡孕婦胎兒不良結(jié)局的ROC曲線Fig.2 ROC curve of NT value in predicting adverse outcomes of fetus of elderly pregnant women

3 討論

出生缺陷是胎兒發(fā)育過程中受到各種因素的影響,出現(xiàn)功能代謝異?；蚪Y(jié)構(gòu)改變,其中染色體異常是導致出生缺陷的重要原因,包括染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常[7]。我國現(xiàn)階段執(zhí)行的《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》[8]中建議高齡孕婦直接行侵入性產(chǎn)前診斷,而且河南省列為民生項目,高齡人群可以在孕18～24周享受免費羊水穿刺,進行胎兒染色體核型分析。但由于民眾對羊水穿刺知識了解較為缺乏,擔憂穿刺并發(fā)癥,導致超過半數(shù)高齡孕婦拒絕行羊水穿刺,增加了出生缺陷防控工作的難度[9]。因此,如何采取更為安全有效的篩查手段提高高齡孕婦的產(chǎn)前篩查率,對預防新生兒出生缺陷具有重要意義。

NT值是在妊娠11～13+6周經(jīng)超聲測量所得,被廣泛用于胎兒染色體異常篩查中[10-11]。NT增厚的病理原因臨床尚未闡明,目前考慮可能與胎兒頸部淋巴結(jié)、靜脈系統(tǒng)發(fā)育延遲有關(guān),NT增厚可能提示胎兒染色體異常,特別是21-三體、45,X0及某些單基因異常[12]。本研究結(jié)果顯示,高齡組孕婦胎兒NT值顯著高于非高齡組,胎兒染色體核型異常率顯著高于非高齡組,說明與非高齡孕婦相比,分娩年齡超過35歲的高齡孕婦胎兒NT增厚,胎兒染色體核型異常率增加。分析其原因在于:高齡孕婦卵母細胞中調(diào)控絲粒相關(guān)蛋白的基因易出現(xiàn)突變,從而導致同源染色體分離異常,另外高齡孕婦易出現(xiàn)染色體重組交換錯位,引起胚胎非整倍體的發(fā)生,增加胎兒畸形的風險[13-14]。高齡產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病、高血壓風險也顯著高于適齡產(chǎn)婦,而NT增厚也與妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。如妊娠期糖尿病會影響胎兒微血管通透性,增加淋巴結(jié)聚集,導致NT值增加[15]。妊娠期高血壓疾病也會影響胎盤循環(huán)、絨毛間循環(huán),影響妊娠期臍-胎盤循環(huán),導致NT增厚[16]。妊娠期并發(fā)癥又會進一步增加流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎等不良結(jié)局的發(fā)生。因此,高齡孕婦與適齡孕婦相比,更需要加強NT檢測。

另外,在優(yōu)生優(yōu)育篩查工作中發(fā)現(xiàn),部分經(jīng)產(chǎn)婦認為以往生育時檢測NT值正?；蛭醋鯪T篩查,則二孩、三孩時無需進行NT檢測。因此,本研究對比了高齡初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦NT值、染色體核型異常率,結(jié)果顯示,初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦NT值比較差異無統(tǒng)計學意義,說明孕早期NT值與是否為經(jīng)產(chǎn)婦并無明顯關(guān)系。因此,高齡孕婦尤其是經(jīng)產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)檢時,仍應該加強染色體疾病的篩查宣教,告知其超聲NT檢測的必要性,提高高齡經(jīng)產(chǎn)婦NT檢測、染色體核型檢測的篩查率,預防出生缺陷的發(fā)生。最后ROC曲線結(jié)果顯示,孕早期NT值診斷高齡孕婦胎兒染色體核型異常及預測胎兒不良結(jié)局的AUC>0.80,具有一定的診斷及預測價值,說明孕早期進行NT檢測,對胎兒染色體異常的診斷價值和對胎兒不良結(jié)局的預測價值高。本研究中染色體核型異常的胎兒中有1例發(fā)生視神經(jīng)萎縮,考慮主要是與孕晚期母體病毒感染有關(guān)。因此,臨床可在孕早期通過超聲檢查測定高齡孕婦NT值,針對NT值異常的孕婦,再行侵入性產(chǎn)前診斷,更具有針對性,也更有利于胎兒染色體核型異常的篩查率,也有助于對胎兒結(jié)局進行預測。另外在臨床工作中應根據(jù)不同NT值采取個性化指導干預,在排除染色體核型異常后,加強產(chǎn)前超聲檢查,有助于評估胎兒預后,降低新生兒出生缺陷的發(fā)生。

4 結(jié)論

與適齡孕婦相比,高齡孕婦的NT值、染色體核型異常率明顯增加,針對高齡孕婦更應加強孕早期NT值檢測,篩查染色體疾病,為預防出生缺陷、改善胎兒結(jié)局提供參考。但本研究也存在不足,首先在檢測方法上,NT檢測與染色體核型檢測并不能檢測出單基因遺傳病,后續(xù)仍需要擴大樣本量,結(jié)合其他產(chǎn)前診斷技術(shù),對高齡孕婦的產(chǎn)前診斷進行進一步研究,以降低出生缺陷的發(fā)生率。