陳秋芳，和俊杰，劉雪杰，付 榮

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院兒科,河南 濮陽(yáng) 457000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是因新生兒出生時(shí)缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS),導(dǎo)致肺泡萎縮塌陷損傷并伴有炎性滲出病理改變,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)紺、呼吸困難及呼吸衰竭[1-2]。目前,針對(duì)新生兒RDS的治療方案主要為非保護(hù)性通氣、限制性液體管理等支持性治療措施。雖然,針對(duì)新生兒RDS的治療取得了巨大的進(jìn)步,但嚴(yán)重急性新生兒RDS的病死率仍高達(dá)到45.0%[3]。早期持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)及選擇性PS替代治療是目前新生兒RDS的最佳治療方案,并被多個(gè)指南推薦應(yīng)用[4-5]。目前,常用的PS應(yīng)用方案為經(jīng)氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管(intubation-recruit-surfactant-extubate,INSURE),但此方案有造成呼吸道和肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)(less invasive surfactant administration,LISA)可在不中斷無(wú)創(chuàng)通氣前體下,以細(xì)軟硅膠管代替氣管導(dǎo)管注入PS,這可降低氣管插管造成的氣管黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn),并能避免傳統(tǒng)給藥過(guò)程中因較高壓力或過(guò)度肺膨脹造成的肺損傷[7]。LISA技術(shù)在國(guó)外已廣泛應(yīng)用,我國(guó)于2015年引入該技術(shù),但其應(yīng)用范圍仍較小[8]。本研究通過(guò)對(duì)照分析方法觀察CPAP聯(lián)合LISA技術(shù)對(duì)新生兒RDS患兒氧合功能和并發(fā)癥的影響,探討CPAP聯(lián)合LISA技術(shù)在新生兒RDS治療中的應(yīng)用效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的86例RDS患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[9]中RDS診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)胎齡<36周;(3)具有PS替代治療適應(yīng)證;(4)自主呼吸較好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)年齡>12 h;(2)患有先天性呼吸道畸形、肺發(fā)育不良及遺傳代謝疾病者;(3)放棄治療主動(dòng)出院者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為常規(guī)組和微創(chuàng)組,每組43例。常規(guī)組:男25例,女18例;分娩方式:剖宮產(chǎn)35例,順產(chǎn)8例;母親產(chǎn)前使用激素12例,未使用激素31例;胎數(shù):單胎37例,多胎6例;胎齡28～37(32.01±2.05)周,出生體質(zhì)量1.82 ～ 2.42(1.95±0.42)kg,CPAP時(shí)間 1～3(1.98±0.56)h,首次PS使用時(shí)間 2～ 6(3.72±1.01)h,出生后1 min Apgar評(píng)分7～10(8.30±0.80)分。微創(chuàng)組:男23例,女20例;分娩方式:剖宮產(chǎn)32例,順產(chǎn)11例;母親產(chǎn)前使用激素15例,未使用激素28例;胎數(shù):單胎38例,多胎5例;胎齡28～37(31.58±2.33)周,出生體質(zhì)量1.82 ～ 2.42(2.11±0.40)kg,開(kāi)始CPAP時(shí)間1～3(2.13±0.60) h,首次PS使用時(shí)間 2～ 6(3.71±1.15) h,出生后1 min Apgar評(píng)分7～10(8.05±0.82)分。2組患兒的性別、分娩方式、母親產(chǎn)前使用激素情況、胎數(shù)、胎齡、出生體質(zhì)量、開(kāi)始CPAP時(shí)間、首次PS使用時(shí)間、出生后1 min Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

2組患兒均予以常規(guī)對(duì)癥支持處理,并予以CPAP呼吸支持,根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼氣末正壓值,參數(shù)設(shè)置:呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP) 6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),氧飽和度(oxygen saturation of blood,SaO2)90%～95%,吸氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)21%～70%,氧流量8～10 L·min-1。CPAP撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn):FiO2<30%,PEEP>2 cm H2O,SaO2>90%且無(wú)呼吸困難表現(xiàn)。同時(shí)予以外源性PS(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128)治療。常規(guī)組采用INSURE方案,患兒仰臥于輻射臺(tái),喉鏡暴露聲門(mén)后插入合適的氣管導(dǎo)管,固定后連接T-組合復(fù)蘇器或新生兒呼吸機(jī)行正壓通氣,將復(fù)蘇的PS溶液以滅菌注射用水溶解后沿著插入氣管導(dǎo)管的密閉式吸痰管側(cè)孔內(nèi)緩慢注入,然后實(shí)施正壓通氣,5 min后拔除氣管導(dǎo)管,連接CPAP。微創(chuàng)組采用LISA方案,經(jīng)喉鏡暴露聲門(mén)后將LISA細(xì)軟管插入氣管后移除喉鏡,將PS溶液沿LISA管緩慢推注,推注完成后拔出LISA導(dǎo)管,整個(gè)過(guò)程伴隨CPAP呼吸支持。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)氧合功能指標(biāo):觀察并記錄PS用藥前(治療前)和用藥后48 h(治療后)的氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)及動(dòng)脈-肺泡氧分壓比值(arterial-alveolar oxygen fraction,PaO2/PAO2)。(2)轉(zhuǎn)歸指標(biāo):包括CPAP時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間、PS再次使用率和出生后72 h機(jī)械通氣率。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括氣漏、支氣管發(fā)育不良、肺出血、鼻壓傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒氧合功能比較

2組患兒治療后的OI顯著低于治療前,PaO2/PAO2顯著高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前、后,2組患兒的OI及PaO2/PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后氧合功能比較Tab.1 Comparison of oxygenation function of children between the two groups before and after treatment

2.2 2組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較

微創(chuàng)組患兒用氧時(shí)間顯著短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患兒的CPAP時(shí)間、住院時(shí)間、PS再次使用率和出生后72 h機(jī)械通氣率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患兒轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of outcome indicators of children between the two groups

2.3 2組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組和微創(chuàng)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率分別為20.93%(9/43)、6.97%(3/43),微創(chuàng)組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.441,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of complications of children between the two groups

3 討論

RDS是由于肺表面缺乏PS而引起的呼吸急促、發(fā)紺、吸氣性喘鳴等癥狀;即使在恢復(fù)期,仍有部分患兒因肺血管阻力下降、分流量增加,而發(fā)生心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒、呼吸暫停等情況,嚴(yán)重威脅患兒生命安全[10-11]。外源性PS給藥聯(lián)合CPAP在改善RDS患兒呼吸功能、降低病死率方面具有顯著效果[12-13]。目前,INSURE方案為臨床廣泛應(yīng)用的PS替代治療方案,但該方案對(duì)喉頭、聲帶和氣管黏膜有損傷。LISA導(dǎo)管方案是使用細(xì)導(dǎo)管注入PS,可避免氣管插管造成的氣道損傷,但該方式引入我國(guó)的時(shí)間尚短,是否能在減輕呼吸道損傷的同時(shí)獲得與傳統(tǒng)外源性PS給藥方案相同的效果仍需要進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示,2組患兒治療后的OI顯著低于治療前,PaO2/PAO2顯著高于治療前;但治療前、后,2組患兒的OI和PaO2/PAO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說(shuō)明,這2種方案均能改善患兒的氧合功能,且2種方案效果相近。另外,本研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)組患兒用氧時(shí)間顯著短于常規(guī)組,2組患兒的CPAP時(shí)間、住院時(shí)間、PS再次使用率和出生后72 h機(jī)械通氣率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說(shuō)明,與INSURE方案,應(yīng)用LISA技術(shù)能縮短RDS患兒的用氧時(shí)間,但對(duì)CPAP時(shí)間、住院時(shí)間、PS再次使用率和生后 72 h機(jī)械通氣率影響不大。PS是一種針對(duì)病因的治療,通過(guò)外源性注射PS與肺泡Ⅱ型細(xì)胞結(jié)合,能刺激內(nèi)源性PS的生成,促進(jìn)肺的成熟[14]。研究發(fā)現(xiàn),自主呼吸可增強(qiáng)PS在肺內(nèi)的分布和彌散,聲門(mén)的正常活動(dòng)可促進(jìn)PS從氣管到肺的彌散[15]。常規(guī)氣管插管給予PS操作過(guò)程中,無(wú)法保留呼氣末的正常壓力,導(dǎo)致部分肺泡塌陷,影響PS在肺中的分布[16]。LISA技術(shù)通過(guò)導(dǎo)管注入PS,無(wú)需氣管插管和正壓通氣,可在CPAP支持下自發(fā)呼吸時(shí)注入PS,且聲帶可正?；顒?dòng)[17],為患兒提供適當(dāng)?shù)膲毫Ρ３址尾窟m度膨脹,避免肺泡的塌陷,從而減少了患兒對(duì)氧的需求?；魤?mèng)月等[18]研究表明,與應(yīng)用INSURE治療策略相比,LISA技術(shù)減少了NRDS患兒機(jī)械通氣的需求。

支氣管發(fā)育不良是RDS患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥,因患兒肺泡表面張力增加,在機(jī)械通氣時(shí),高濃度給氧時(shí),易發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良;PS給藥期間保持無(wú)創(chuàng)呼吸支持,避免了加壓給氧對(duì)發(fā)育尚不成熟的肺所造成的潛在損傷;且PS能使肺泡表面張力降低,防止肺泡產(chǎn)生進(jìn)行性萎縮,從而能避免肺泡內(nèi)液外滲,降低肺表面張力,減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。由于INSURE方案易損傷氣道,引起喉頭水腫、聲帶和氣管黏膜損傷,且該方案需要正壓通氣,而較高的壓力和過(guò)度肺膨脹可導(dǎo)致早產(chǎn)兒肺損傷,因此,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[20]。本研究結(jié)果也顯示,微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,分析其原因?yàn)?LISA技術(shù)能減少患兒治療過(guò)程中的氣管插管,從而降低了對(duì)呼吸道的損傷,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

與INSURE技術(shù)比較,CPAP聯(lián)合LISA技術(shù)治療RDS可顯著縮短用氧時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生率,可作為臨床新生兒RDS治療的首選方案。