虞凱迪，宋黃成，龔 輝，顧旭輝，虞 聰，王耀娟，劉婷婷

南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226100

腦室內(nèi)出血常繼發(fā)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要因素［1］。針對(duì)其手術(shù)治療，臨床主要有腦室外引流術(shù)、內(nèi)鏡輔助下治療，國(guó)內(nèi)外均有內(nèi)鏡下清除血腫的研究報(bào)道［2］。南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院自2016 年1 月—2021 年1 月開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫+側(cè)腦室外引流治療21 例腦室內(nèi)出血患者，均取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2021 年1 月南通大學(xué)附屬海門(mén)醫(yī)院收治的21例腦室內(nèi)出血患者臨床資料，其中男12例，女9例；年齡39～78歲，平均年齡（56.3±8.8）歲，格拉氏哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分：6～8 分11 例，3～5 分10 例。手術(shù)時(shí)間：發(fā)病后6 h 內(nèi)手術(shù)14 例，6～24 h內(nèi)手術(shù)6例，24～72 h內(nèi)手術(shù)1例。所有病例均有高血壓病史。其中單純腦室內(nèi)出血9 例，基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室內(nèi)出血12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦內(nèi)自發(fā)性出血，排除動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦血管疾?。荒X室出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50%，GCS＜8 分，合并梗阻性腦積水者；腦室出血量大，超過(guò)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS＜8分，明顯顱內(nèi)高壓者；無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)器械

采用德國(guó)卡爾·史托斯STORZ IMAGE 1S 神經(jīng)內(nèi)窺鏡、電視成像系統(tǒng)，零度硬質(zhì)內(nèi)鏡外徑6.0 mm，鏡長(zhǎng)24.0 cm，配套使用雙極電凝器，一次性使用腦部牽開(kāi)裝置Endoport；美敦力腦室外引流及監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，型號(hào)26020+46705。其他為神經(jīng)外科常規(guī)顯微手術(shù)器械。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺點(diǎn)的確認(rèn) 側(cè)腦室額角：前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，以Endoport 透明鞘或帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm。側(cè)腦室枕角：枕外粗隆上5.0～6.0 cm、中線旁3.0 cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過(guò)5.0～6.0 cm。神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)出血，以額或枕部穿刺點(diǎn)為中心作長(zhǎng)4.0～5.0 cm 皮膚直切口，撐開(kāi)器撐開(kāi)皮膚，銑刀銑開(kāi)直徑3.0 cm 顱瓣，按上述方法穿刺。

1.3.2 具體手術(shù)過(guò)程 全部采用全身氣管插管全麻，患者全麻后取仰臥位，選取側(cè)腦室內(nèi)血腫多的一側(cè)作為神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫側(cè)，前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm 為中心作長(zhǎng)4.0～5.0 cm 直切口，撐開(kāi)器撐開(kāi)皮膚，銑刀銑開(kāi)直徑3.0 cm 顱瓣，剪開(kāi)腦膜，選擇皮層無(wú)血管區(qū)電凝、切開(kāi)1.0 cm、以Endoport 透明鞘朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm，助手扶助鞘，術(shù)者拔出內(nèi)芯，將0°神經(jīng)內(nèi)鏡伸入鞘內(nèi)，顯示屏幕上清晰顯示暗紅色血腫（圖1），將吸引器深入鞘內(nèi)靠近血腫、輕輕吸引，直到直視下血腫完全吸除，腦脊液流出（圖2），如見(jiàn)活動(dòng)性出血以雙極電凝止血之，將美敦力腦室外引流管置入鞘內(nèi)至側(cè)腦室前角，退出鞘后外引流管固定接成套引流裝置；另外一側(cè)前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，作長(zhǎng)3.0 cm 皮膚切口，切開(kāi)皮膚、顱骨鉆孔，切開(kāi)腦膜將帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5.0 cm，拔出內(nèi)芯，見(jiàn)血性腦脊液流出，固定后接成套引流裝置。

圖1 內(nèi)鏡下血腫積聚

圖2 內(nèi)鏡下清除血腫

2 結(jié)果

2.1 血腫清除程度

21 例患者均于術(shù)后第1 d 復(fù)查頭顱CT，側(cè)腦室內(nèi)血腫大部分清除16例，部分清除5例，見(jiàn)圖3、4。

圖3 內(nèi)鏡下三腦室血腫堵塞

圖4 內(nèi)鏡下三腦室血腫已清除

2.2 預(yù)后情況

患者手術(shù)時(shí)間50～230 min，平均手術(shù)時(shí)間86 min，術(shù)后2～24 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后外引流管引流時(shí)間7～14 d，平均術(shù)后外引流管引流時(shí)間8.7 d，患者住院時(shí)間10～42 d，平均住院時(shí)間18.6 d。術(shù)后均隨訪3～6 個(gè)月，并以GOS 分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。I 級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)1 例；Ⅲ級(jí)：重殘，需他人照顧2 例；Ⅳ級(jí)：中殘，生活能自理8 例；Ⅴ級(jí)：良好，能工作、學(xué)習(xí)10例。

3 討論

自發(fā)性腦出血不僅直接破壞腦組織，還產(chǎn)生占位效應(yīng)造成血腫周邊的腦組織缺血。腦內(nèi)出血凝固及分解過(guò)程中釋放的凝血酶、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物、補(bǔ)體復(fù)合物及細(xì)胞因子等多種毒性物質(zhì)，給周?chē)X組織造成嚴(yán)重?fù)p害，血腫對(duì)周?chē)X組織的機(jī)械性壓迫使血腫周?chē)X組織微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死。同時(shí)，發(fā)生腦組織移位和顱內(nèi)壓持續(xù)增高，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。由于腦出血引起的繼發(fā)性組織水腫，可使局部靜脈回流受阻，小靜脈、毛細(xì)血管滲出，而出現(xiàn)斑點(diǎn)狀出血。老年人由于解剖及生理的變化，在臨床表現(xiàn)及預(yù)后與年輕人不同，易合并心肺腎等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。

高血壓性腦出血是臨床常見(jiàn)疾病，死亡率、致殘率極高，常需手術(shù)治療。發(fā)生在腦室內(nèi)出血往往病情更重、并發(fā)癥更多、預(yù)后更差，死亡率仍高達(dá)50%以上［3］。對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，目前通常采用一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)治療［4］，也有聯(lián)合應(yīng)用尿激酶可以溶解血凝塊；對(duì)于腦室內(nèi)大量出血（鑄型）單純應(yīng)用外引流甚至并用尿激酶，短時(shí)間也很難緩解癥狀，術(shù)后腦脊液引流不暢，腦脊液循環(huán)梗阻不能有效解除。

近年來(lái)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)得到了較大發(fā)展，國(guó)內(nèi)外均有內(nèi)鏡下清除血腫的研究報(bào)道［2，5］。由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫具有顯著的優(yōu)點(diǎn)［6］：（1）直視下清除血腫，避免了盲目穿刺造成主要功能區(qū)和血管損傷。直視下可切開(kāi)血腫間隔，清除血塊，充分引流，保證引流徹底，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生。（2）視野廣闊。內(nèi)鏡照明好，并具有一定的放大作用，能清楚辨認(rèn)出Endoport 透明鞘管頭端及周邊細(xì)小血管出血，由于內(nèi)鏡鏡頭直接進(jìn)入血腫腔得到圖像，再加上成角鏡頭的應(yīng)用，其視野廣闊度能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)顯微鏡得到的圖像，從而清楚地觀察整個(gè)血腫腔，發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)能用雙極電凝對(duì)小的出血點(diǎn)徹底止血。（3）腦牽拉少，對(duì)腦功能影響小。（4）手術(shù)并發(fā)癥少。Endoport 透明白色鞘透光性特別好，在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以實(shí)時(shí)觀察血腫及鞘周?chē)X組織的狀態(tài)，是一種比較好的輔助工具。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室內(nèi)血腫清除+外引流術(shù)，即在原來(lái)額角位置取一小顱瓣、剪開(kāi)腦膜，在無(wú)血管區(qū)電凝皮層，置入小號(hào)透明Endoport 鞘，拔出內(nèi)芯，術(shù)者置入神經(jīng)內(nèi)鏡后邊吸引吸除血腫邊止血，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確放置側(cè)腦室引流管行外引流術(shù)，可有效引流殘存血塊，也可自引流管置入尿激酶溶解血塊，能有效預(yù)防手術(shù)后引流管堵塞、引流不暢。由于所使用的神經(jīng)內(nèi)鏡是硬質(zhì)鏡，在額角入路清除側(cè)腦室三角區(qū)前部血腫后，三角區(qū)后部、枕部血腫無(wú)法清除，如果腦室（鑄型）出血量特別多，在常規(guī)額角部位清除血腫后可以改變體位以清除三角區(qū)后部、枕部血腫。

在清除血腫過(guò)程中，要求術(shù)者、助手配合默契，動(dòng)作輕柔，通常采用雙人三手、雙人四手操作，對(duì)于質(zhì)地硬的血凝塊可以使用雙極電凝或腦組織鉗夾碎后取出，避免硬性牽拉導(dǎo)致醫(yī)源性出血，少許出血可以使用速即紗止血紗布或明膠海綿壓迫止血，明顯活動(dòng)性出血用雙極電凝止血，退出Endoport 時(shí)速度應(yīng)緩慢，注意觀察通道兩側(cè)出血情況，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血及時(shí)止血。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、醒腦、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等處理，血壓控制在正常范圍且平穩(wěn)，以確保正常腦灌注壓，加強(qiáng)翻身、拍背、氣道護(hù)理，頭部?jī)蓚?cè)兩根美敦力外引流管，以雙耳連線（平臥）或正中矢狀線（側(cè)臥位）為零點(diǎn)抬高10～15 cm，記錄每小時(shí)腦脊液引流量，根據(jù)引流量（顱內(nèi)壓）調(diào)節(jié)高度及引流液、脫水劑，每小時(shí)引流量控制在10 mL左右，24 h 240 mL左右（常規(guī)控制為150～250 mL），注意頭皮切口處皮膚消毒、保持無(wú)菌、以減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。術(shù)后最初幾天采用液壓藕合技術(shù)檢測(cè)顱內(nèi)壓。

由于腦室外引流損傷小，迅速降低顱內(nèi)壓并能夠持續(xù)的引流腦室內(nèi)血腫，操作流程簡(jiǎn)易，仍被廣泛應(yīng)用于腦室出血的治療，但有研究報(bào)道［7］早期應(yīng)用內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫可以有效預(yù)防繼發(fā)性腦積水發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)［8］是一種治療腦室出血相關(guān)腦積水安全有效的治療方法。在先清除腦室血腫后再將鞘管沿脈絡(luò)叢往上方移動(dòng)，到達(dá)門(mén)氏孔區(qū)域，在室間孔處輕輕吸除三腦室血腫，然后退出鞘管少許，將鞘前端朝向內(nèi)側(cè)，保護(hù)好丘紋靜脈、透明隔靜脈。在透明隔靜脈后方0.5～1.0 cm 處，選擇乏血管區(qū)電凝透明隔造瘺，進(jìn)入對(duì)側(cè)側(cè)腦室，此時(shí)控制好吸力清除對(duì)側(cè)腦室部分血腫，必要時(shí)可換角度鏡增加手術(shù)視野，有利于盡可能多的清除血腫，結(jié)束時(shí)對(duì)側(cè)腦室外引流管注水，液體可從造瘺口或室間孔流出，建立雙側(cè)腦室腦脊液循環(huán)通路。

神經(jīng)內(nèi)鏡具有抵近觀察的優(yōu)勢(shì)和局部的放大效應(yīng)，可全程直視下操作，在充分清除血腫的基礎(chǔ)上，有助于責(zé)任血管的辨認(rèn)，減少術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的副損傷。同時(shí)可充分觀察穿刺通道，減少術(shù)后再出血的幾率。引流管的置入在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，確保放置的位置以及深度，術(shù)后引流的效果確切。

高血壓腦出血患者的出血部位主要位于腦室者，常因急性腦積水發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。針對(duì)該類患者神經(jīng)內(nèi)鏡可經(jīng)一側(cè)（血腫主要聚集側(cè)）腦室額角置入神神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，利用一定的沖洗壓力保證鏡頭清晰，緩慢小塊吸出血腫，對(duì)于有明顯出點(diǎn)需在內(nèi)鏡照明下精確止血，切忌盲目燒灼血腫周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。術(shù)中可利用神經(jīng)內(nèi)鏡行透明隔造瘺清除對(duì)側(cè)腦室積血及三腦室造瘺，以減少腦室外引流或腦室外引流術(shù)后留置時(shí)間，降低顱內(nèi)感染的可能［9］。

既往報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)增加了早期腦出血手術(shù)患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［10］，有學(xué)者認(rèn)為［11］出血時(shí)間小于6 h 的腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，并不會(huì)增加其再出血的機(jī)率。隨著術(shù)中B 超或3D 打印技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡通道穿刺技術(shù)的發(fā)展，使內(nèi)鏡通道建立更加精確［12］。使用帶刻度標(biāo)識(shí)及個(gè)體化氣囊的腦穿針，可明確穿刺通道深度并推擠穿刺道周?chē)X組織，為神經(jīng)內(nèi)鏡鞘安全的建立通道。多通道神經(jīng)內(nèi)鏡鞘的臨床推廣［13］，可避免了內(nèi)鏡器械在狹窄空間的相互干擾。助手與術(shù)者的默契的配合，有利于主刀醫(yī)生雙手在內(nèi)鏡下進(jìn)行流利的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，改善手術(shù)操作的舒適度。透明鞘可在神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鞘周?chē)X組織情況，有利于鞘周?chē)X組織的保護(hù)及止血，有利于發(fā)現(xiàn)血腫責(zé)任血管，有利于精準(zhǔn)止血。然而神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)腦出血手術(shù)存在一定的時(shí)限性（如出血時(shí)間少于3 h 的超早期出血或出血大于48 h 伴有明顯的腦水腫患者）、神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備比較昂貴、基層醫(yī)生學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)、基層醫(yī)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡的使用指針把握不準(zhǔn)確、目前的醫(yī)療環(huán)境等眾多因素限制了其在基層醫(yī)院普及［9］。

神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種輔助手段在治療高血壓腦出血疾病時(shí)得到廣泛應(yīng)用，而發(fā)生在腦室內(nèi)的出血往往病情危重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后差，術(shù)后對(duì)護(hù)理工作也提出很高要求。因此，需要勤翻身、多拍背預(yù)防肺部炎癥及褥瘡的發(fā)生，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究雖然過(guò)程復(fù)雜、經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫+外引流手術(shù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出該方法具有直視下操作、微創(chuàng)、血腫清除滿意、腦脊液引流通暢的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的外科治療方法。