張夢瑩

九江市第一人民醫(yī)院總院重癥醫(yī)學科，江西 九江 332000

肺部感染常見于肺實質，多由細菌、病毒感染所致，在臨床具有較高的患病率，嚴重時可引起下肺感染，造成肺部及其外部器官損傷。隨著病情進展，肺部感染最終會發(fā)展成重癥肺炎，嚴重威脅患者生命安全，具有較高致死率［1］。因此針對重癥肺炎患者需盡早采取有效的治療措施，以穩(wěn)定病情，促進患者預后恢復［2］。而良好的護理管理有助于治療順利進行，加快患者康復進程。層級護理管理可顯著提升護理管理質量，經(jīng)過培訓、人員分配等多個方面的層級管理，可使護理流程規(guī)范化。主動風險護理主要強調護理服務的安全防范意識，有利于降低護理不安全風險，確保患者治療、護理安全［3］。但目前關于層級護理管理結合主動風險護理應用于重癥肺炎的相關文獻較少，因此本研究對重癥肺炎患者治療中采取層級護理管理結合主動風險護理的臨床效果進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月九江市第一人民醫(yī)院收治的70 例重癥肺炎患者作為研究對象，隨機分為參照組和干預組，每組各35 例。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意。納入標準：（1）均符合《臨床診療指南：重癥醫(yī)學分冊》［4］中重癥肺炎診斷標準。（2）接受機械通氣治療。（3）意識清晰。排除標準：（1）伴肝、腎等其他器官功能衰竭。（2）與患者及其家屬溝通存在障礙。（3）有支氣管異物。（4）凝血功能障礙。（5）呼吸衰竭。（6）近期接受外科手術治療。參照組：男19 例，女16 例；年齡38～68 歲，平均年齡（51.24±5.62）歲；病程8～20 d，平均病程（14.35±2.81）d。干預組：男20 例，女15 例；年齡38～68 歲，平均年齡（50.87±5.34）歲；病程8～20 d，平均病程（14.55±2.45）d。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

干預組采取層級護理管理結合主動風險護理。（1）層級護理管理：①確定崗位。依據(jù)護理人員不同年資、受教育程度等確定工作崗位，明確各崗位職責，并進行分組，采取8 h輪班制度；明確護理內容，制定工作規(guī)范與考核標準，并制定成冊。②層級培訓。根據(jù)護理人員年資差異實施不同的專業(yè)能力培訓，年資＜1年的護理人員以培訓基礎護理為主，包括院內規(guī)章制定、安全預防、掌握護理相關內容；1 年≤年資＜3 年的護理人員重點關注疾病相關理論、操作技能，了解各項檢查項目、常用藥物作用；3年≤年資≤5年的護理人員在上述培訓基礎上重點關注急、重癥患者臨床護理工作、搶救護理；年資＞5年的護理人員培訓護理人員查房、教研能力，以及培訓其他護理人員能力。（2）主動風險護理：①專業(yè)技能培訓。實施專業(yè)護理培訓，提高護理人員對重癥肺炎相關知識的掌握度，并培養(yǎng)其風險意識與預警高危因素的能力，掌握重癥肺炎相關并發(fā)癥、可能發(fā)生的不良事件，并制定有針對性的干預措施。②制定安全風險評估機制。實施?？谱o理風險識別，依據(jù)患者病情危重程度，實施危險預警等級劃分，對患者多方面表現(xiàn)進行評估，標記風險預警評分較高的患者。③主動降低風險。對風險預警評分較高的患者給予高度關注，掌握不良事件誘因、機制，并采取主動預防措施，及時處理誘因；增強對患者及其家屬的健康宣教工作，以提升患者主觀能動性，加強家屬風險防范意識。

參照組采取常規(guī)護理。密切監(jiān)測患者生命體征變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作，其中包括：（1）環(huán)境干預。定期對病室進行清潔、消毒，做好保暖措施，對病室溫濕度進行調節(jié)，同時向患者介紹病室環(huán)境等。（2）病情檢測。密切關注患者呼吸道分泌物，給予痰液稀釋藥物；若患者發(fā)生氣道壓力高、痰鳴音等，給予吸痰；對咳嗽無力、病情危重者，應給予體位引流；遵醫(yī)囑給予患者用藥，告知患者用藥時間、劑量、方式等。（3）體位干預。針對病情嚴重者，應定期協(xié)助患者變換體位，輕輕叩擊患者背部，在叩擊時，應觀察患者呼吸情況，以促進痰液排出，必要時給予患者吸痰處理，清理呼吸道分泌物。（4）飲食干預。重視科學、合理飲食，應盡量選擇營養(yǎng)豐富且易消化食物，對病情嚴重無法經(jīng)口進食者，應保障其營養(yǎng)供給，注重給予富含維生素的食物，在條件允許情況下，應保障患者飲水充足，以促進痰液排出。

1.3 觀察指標

（1）護理管理質量：對兩組患者護理管理質量進行對比，量表包括理論水平、操作水平、病情評估、服務態(tài)度，各項評分均為0～25 分，總分100 分，分值越高護理質量越佳。（2）護理安全：使用樣本醫(yī)院自制護理安全行為調查表評估兩組患者護理安全，量表包括健康教育、風險檔案、危機處理、預測分析，各維度5個條目，各條目采取4級評分法實施評估，分值越高護理安全越佳。（3）生活質量：使用日常生活能力量表（ADL）［5］評估兩組患者生活質量，量表包括穿衣、上下樓梯等10 個條目，總分0～100 分，分值越高生活質量越佳。（4）統(tǒng)計兩組患者呼吸機使用時間、住院時間。（5）滿意度：使用樣本醫(yī)院自制量表評估兩組患者滿意度，量表＜60 分：不滿意；60～80 分：滿意；＞80 分：非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100.00%。（6）呼吸功能：對比兩組患者護理前、后呼吸功能，其中包括氧合指數(shù)、通氣量以及呼吸頻率。（7）循環(huán)功能：對比兩組患者護理前、后中心動脈壓、平均動脈壓。（8）血氣分析指標：對比測兩組患者護理前后血氣分析指標，包括心率、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaC02）。（9）病情嚴重程度：使用急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）進行生理學評價，共12 個條目，總分為71分，分值越高病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理質量與護理安全評分情況

干預組護理質量與護理安全評分均較參照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理質量與護理安全評分情況（±s）分

表1 兩組患者護理質量與護理安全評分情況（±s）分

組別干預組（n=35）參照組（n=35）t值P值護理質量97.42±1.020 95.62±0.540 9.227＜0.001護理安全67.82±1.010 51.24±1.330 58.735＜0.001

2.2 兩組患者ADL評分、呼吸機使用與住院時間情況

護理前兩組患者ADL評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后干預組ADL 評分高于參照組，且呼吸機使用、住院時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ADL評分、呼吸機使用與住院時間情況（±s）

表2 兩組患者ADL評分、呼吸機使用與住院時間情況（±s）

a表示與護理前對比，P＜0.05。

組別住院時間（d）干預組（n=35）參照組（n=35）t值P值ADL評分（分）護理前45.62±5.34 45.28±5.24 0.269 0.789護理后75.56±4.28a 67.81±4.69a 7.221＜0.001呼吸機使用時間（d）5.71±1.42 6.49±1.44 2.282 0.025 8.98±2.54 10.55±1.24 3.286 0.002

2.3 兩組患者滿意度情況

干預組滿意度（94.29%）較參照組（68.57%）高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度情況

2.4 兩組患者護理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況

護理前兩組患者氧合指數(shù)、通氣量、呼吸頻率、中心動脈壓、平均動脈壓對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后干預組指標均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況（±s）

表4 兩組患者護理前后呼吸功能與循環(huán)功能情況（±s）

a表示與護理前對比，P＜0.05。

組別干預組（n=35）參照組（n=35）t值P值氧合指數(shù)（mmHg）護理前177.26±14.30 176.93±14.23 0.097 0.923護理后151.72±11.36a 168.93±11.42a 6.321＜0.001通氣量（L/min）護理前11.86±1.25 11.53±1.48 1.008 0.317護理后6.01±0.23a 8.96±1.24a 13.839＜0.001呼吸頻率（次/min）護理前31.62±4.25 30.69±4.18 0.923 0.359護理后20.30±2.03a 26.34±2.47a 11.177＜0.001中心動脈壓（cmH2O）護理前12.63±1.42 12.75±1.29 0.370 0.712護理后8.25±1.01a 9.86±1.21a 10.397＜0.001平均動脈壓（mmHg）護理前118.76±7.15 119.62±7.49 0.491 0.625護理后80.24±6.33a 95.43±7.48a 9.171＜0.001

2.5 兩組患者護理前后血氣分析指標與APACHEⅡ評分情況

護理前兩組患者心率、PaO2、PaC02與APACHEⅡ評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后干預組指標均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理前后血氣分析指標與APACHEⅡ評分情況（±s）

表5 兩組患者護理前后血氣分析指標與APACHEⅡ評分情況（±s）

a表示與護理前對比，P＜0.05。

組別干預組（n=35）參照組（n=35）t值P值心率（次/min）護理前125.28±20.87 126.42±20.11 0.233 0.817護理后81.20±15.19a 101.10±14.75a 12.635＜0.001 PaO2（mmHg）護理前45.82±10.25 46.29±10.51 0.189 0.850護理后81.53±10.18a 68.73±10.42a 5.198＜0.001 PaC02（mmHg）護理前41.53±10.22 40.17±10.17 0.558 0.579護理后31.02±7.15a 36.64±7.04a 3.314＜0.001 APACHEⅡ（分）護理前58.64±5.80 58.41±5.83 0.165 0.869護理后31.25±6.29a 47.51±6.93a 10.279＜0.001

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術不斷發(fā)展，人們對護理質量的要求也隨之提升，常規(guī)護理已無法滿足患者需求。重癥肺炎是臨床常見危重病癥，具有感染性強、病情危重等特點，對患者身體健康、生活質量帶來嚴重影響［6-7］。重癥肺炎對患者機體造成的損傷較為嚴重，可能會對呼吸、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)造成急性損傷，預后較差。故選擇有效的護理模式對促進重癥肺炎患者恢復至關重要。

層級護理管理是一種新型護理管理模式，該管理模式主要是對整體資源嚴格劃分，分級管理，并進行培訓與考核，以此實現(xiàn)資源合理利用、受益最大化，有利于提升整體護理質量，加快患者康復進展，提升其滿意度［8］。護理安全是臨床護理的核心，實施護理安全管理，可以保障患者治療、護理安全，改善重癥患者預后。將主動風險護理應用于呼吸與危重癥科患者，可有效降低并發(fā)癥、不良事件發(fā)生風險，減輕臨床癥狀，提升整體護理質量［9-10］。本研究結果顯示，護理后，干預組護理質量、護理安全評分均較參照組高，表明層級護理管理結合主動風險護理，可有效提升護理質量，確保患者護理安全，減少風險。分析原因在于，層級管理通過分級培訓、考核，可增強護理人員專業(yè)能力，這是提高整體護理質量的根本；而主動風險護理，能夠增強護理服務安全性，以預防重癥肺炎患者護理后受各種護理風險因素的影響。經(jīng)過相應的預警與干預，可預防護理風險發(fā)生，減少護理不良事件發(fā)生，確?；颊甙踩?。生活質量是全面評價生活優(yōu)劣的概念，主要是對個體生理、心理與社會功能三個方面狀態(tài)的評估，是評價患者所接受醫(yī)療保健服務有效性的一個重要指標［11］。本研究結果顯示，護理后，干預組較參照組ADL 評分高，呼吸機使用時間與住院時間均較短，表明通過層級護理管理結合主動風險護理，可改善預后，縮短患者呼吸機使用時間，加快患者康復進程，以促使其盡快出院，為其日后生活質量提供保障。滿意是一種心理狀態(tài)，主要是指一個人對一段關系質量的主觀評價，患者滿意度主要是指患者在醫(yī)院接受醫(yī)療、服務的滿意程度，也是患者對醫(yī)療服務的直接體驗與切身感受［12］。本研究結果顯示，干預組較參照組滿意度高，表明層級護理管理結合主動風險護理，可提升患者滿意度，證實患者及其家屬對層級護理管理結合主動風險護理具有較高的認可度。提高氧合指數(shù)是呼吸治療過程中的一個目標，可使器官組織獲得充足氧氣，以便實施氧合作用獲得能源［13］；通氣量主要是指有機生命體的呼吸在每分鐘的比例，也是指單位時間內呼出或吸入肺內的氣體總量，其與肺容量相比，可更為全面地反映肺通氣功能；呼吸頻率主要是指每分鐘呼吸次數(shù)，在靜息狀態(tài)下，患者每分鐘呼吸頻率為12～20 次；中心動脈壓測量主要是測量主動脈升部下段的側壓力，可更為精準地反映出心臟血流灌注，同時可反映心臟與冠脈的負荷；平均動脈壓主要是測量一個心動周期中的動脈血壓，可有效反映出機體心臟功能與外周大動脈情況。本研究結果顯示，護理后，干預組較參照組氧合指數(shù)、通氣量、呼吸頻率、中心動脈壓、平均動脈壓指標均低，表明對重癥肺炎患者給予層級管理結合主動風險護理，可改善患者呼吸功能與循環(huán)功能，促進患者預后恢復。分析其原因在于，本研究采取的層級護理結合主動風險護理，能夠更好地解決重癥肺炎患者護理過程中潛在的安全隱患與護理問題，進而為其提供更為細致、周到的護理服務，進而確保患者順利完成治療，進一步保障其病情控制效果，改善其呼吸功能與循環(huán)功能。心率主要是指心跳速率。PaO2主要是指動脈血腫物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力，可有效反映機體是否缺氧及其缺氧程度，是反映機體缺氧的敏感指標。PaC02主要是指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力，主要衡量肺泡通氣狀況，是反映影響酸堿平衡中呼吸因素的重要指標。心率、PaO2、PaC02均為血氣分析常見指標，本研究結果顯示，護理后，干預組較參照組心率、PaO2、PaC02指標均低，表明層級管理結合主動風險護理，可改善患者血氣分析指標，加快患者康復速度。APACHEⅡ是目前臨床重癥監(jiān)護病室應用最為廣泛與最具權威的危重病情評估系統(tǒng)，可作為評估重癥肺炎患者病情與預后的指標。本研究結果顯示，護理后，干預組較參照組APACHEⅡ評分低，表明給予重癥患者層級管理結合主動風險護理，可控制病情發(fā)展，改善預后。進一步證實層級管理結合主動風險護理在重癥肺炎中的有效性、可行性。

綜上所述，對重癥肺炎患者采取層級管理結合主動風險護理，可在一定程度上提升整體護理質量，以此保障患者安全，縮短其呼吸機使用時間，降低治療風險，促進患者盡快康復，加快其出院時間，提高患者滿意度。但本研究仍存在一些不足，如樣本量少、研究時間短以及未引用客觀性指標等，故在今后研究中，可進一步增加樣本數(shù)、延長研究時間以及引用具有說服力的指標等，以深入分析在重癥肺炎患者治療中采取層級護理管理結合主動風險護理的臨床效果。